Prevenção primária
As únicas intervenções comprovadas de prevenção primária para a doença renal diabética são os controles da glicose sanguínea e da pressão arterial.[1] O tratamento intensivo da hiperglicemia previne o desenvolvimento de albuminúria moderadamente aumentada (anteriormente conhecida como microalbuminúria), bem como a progressão para albuminúria gravemente aumentada (anteriormente conhecida como macroalbuminúria), embora haja pouca evidência de que isso desacelere a progressão da doença renal crônica (DRC) estabelecida.[31]
Não há evidências de que os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) previnam o desenvolvimento de doença renal diabética na ausência de hipertensão ou albuminúria. Portanto, a American Diabetes Association não recomenda o uso rotineiro desses medicamentos apenas com o propósito de prevenir o desenvolvimento da doença renal diabética.[1]
A perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesidade pode desempenhar um papel na redução do risco de desenvolvimento de doença renal diabética. O estudo Look AHEAD, um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico que comparou o efeito de uma intervenção intensiva no estilo de vida de 12 anos com apoio e educação sobre a relação entre diabetes e doença cardiovascular (DCV) e outros problemas de saúde em longo prazo descobriu que os participantes com diabetes do tipo 2 com evidências de qualquer remissão durante o acompanhamento tiveram uma taxa 33% menor de DRC e 40% menor de DCV em comparação com os participantes que não atingiram a remissão.[32] Evidências robustas de ensaios clínicos randomizados demonstram que a perda de peso intencional pode levar à remissão do diabetes do tipo 2, com uma incidência de remissão de aproximadamente 5% nos primeiros 1-2 anos para cada 1% de perda de peso em pessoas com duração do diabetes <6 anos.[33]
Prevenção secundária
Manejo da glicemia
O manejo glicêmico intensivo reduz o risco de desenvolvimento de albuminúria moderadamente elevada.[31]
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Tratamento da hipertensão
O tratamento da hipertensão retarda a progressão da doença renal diabética.[1]
Inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II
Além do seu efeito benéfico sobre a pressão arterial (PA), o uso dos IECAs ou antagonistas do receptor de angiotensina II nos pacientes com PA normal (<130/80 mmHg) que apresentam albuminúria moderadamente ou gravemente elevada estabiliza a albuminúria e pode reduzir a progressão da doença renal diabética, a doença renal em estágio terminal e o óbito.[236][237] As diretrizes do National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam que todos os pacientes com diabetes do tipo 2 e doença renal crônica (DRC) com razão albumina/creatinina (RAC) ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) devem receber um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, ajustado para a dose mais alta licenciada que a pessoa puder tolerar (desde que atendam aos critérios da autorização de comercialização, incluindo os limiares relevantes da taxa de filtração glomerular estimada [TFGe]).[83][136] Isso difere das recomendações das diretrizes da American Diabetes Association (ADA) e Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), que limitam o uso desses medicamentos para as pessoas com hipertensão coexistente.[1][47] As diretrizes da KDIGO, no entanto, recomendam que, para os pacientes com diabetes, albuminúria e PA normal, o tratamento com um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II pode ser considerado.[47] A ADA observa que, embora os inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II sejam frequentemente prescritos para a albuminúria moderadamente elevada (RAC de 3-29 mg/mmol [30-299 mg/g]; anteriormente conhecida como microalbuminúria) sem hipertensão, não foram realizados ensaios neste cenário para determinar se eles melhoram os desfechos renais.[1] Além disso, dois estudos duplo-cegos de longo prazo não demonstraram efeito renoprotetor dos inibidores da ECA ou dos antagonistas do receptor de angiotensina II entre pessoas com diabetes dos tipos 1 e 2 que eram normotensas, com ou sem albuminúria moderadamente elevada.[1][147][148]
Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1)
Para reduzir a progressão da doença renal diabética e os eventos cardiovasculares (incluindo hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular), as diretrizes recomendam o uso dos inibidores de SGLT2 nas pessoas com doença renal diabética que tiverem uma TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m², particularmente (mas não restrito a) naqueles com albuminúria.[1][47][48] Embora os efeitos hipoglicemiantes desses medicamentos sejam atenuados com uma TFGe <45 mL/minuto/1.73 m², os benefícios renais e cardiovasculares ainda são observados em níveis de TFGe tão baixos quanto 20 mL/minuto/1.73 m², mesmo sem alteração significativa na glicemia.[1] Se os pacientes não atingirem sua meta glicêmica individualizada com metformina e/ou um inibidor de SGLT2, ou se esses medicamentos não forem tolerados/forem contraindicados, um agonista do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado deve ser iniciado.[1][48] As diretrizes do NICE do Reino Unido diferem e recomendam um inibidor de SGLT2 para os pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC com RAC >30 mg/mmol que já estiverem tomando um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, ajustado para a dose mais alta licenciada que eles puderem tolerar (desde que atendam aos critérios da autorização de comercialização, incluindo limites de TFGe relevantes). A terapia com inibidor de SGLT2 pode ser considerada para aqueles com RAC mais baixa (3-30 mg/mmol); no entanto, as diretrizes comentam que há mais incerteza em torno da custo-efetividade clínica neste grupo do que nas pessoas com RAC basal >30 mg/mmol.[83]
Finerenona
Nos pacientes com doença renal diabética com albuminúria persistente (≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), apesar das doses máximas toleradas de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, a finerenona deve ser iniciada para reduzir o risco de eventos cardiovasculares (incluindo hospitalização por insuficiência cardíaca) e a progressão da doença renal diabética.[1][47][166][238] A finerenona deve ser usada como terapia adjuvante nos pacientes otimizados já em terapia com IECA/antagonista do receptor de angiotensina II, e pode ser usada de maneira simultânea com os inibidores de SGLT2.
Terapia antiagregante plaquetária
Embora o risco de eventos trombóticos e embólicos seja alto, a terapia antiagregante plaquetária e antitrombótica ideal na doença renal diabética não foi bem estudada.[47] A aspirina pode ser considerada para prevenção primária da doença cardiovascular (DCV) nos indivíduos de alto risco, mas deve-se analisar o equilíbrio em relação ao aumento do risco de sangramentos, incluindo trombocitopatia com uma TFGe baixa.[47] A ADA recomenda que a aspirina seja considerada como uma estratégia de prevenção primária (após discussão dos benefícios versus aumento do risco de sangramento) em pacientes com diabetes com idade ≥50 anos que tenham pelo menos um fator de risco adicional (por exemplo, hipertensão, hiperlipidemia, história familiar de doença arterial coronariana prematura, fumante no presente ou no passado ou DRC/albuminúria) sem indicadores de alto risco de sangramento (por exemplo, idade avançada, anemia, doença renal ou episódios anteriores de sangramento significativo).[1]
Tratamento para dislipidemia
As diretrizes de consenso da ADA/KDIGO recomendam uma estatina para todos os pacientes com diabetes do tipo 1 ou diabetes do tipo 2 e DRC; terapia com estatina de intensidade moderada para prevenção primária de DCV aterosclerótica (DCVA); ou terapia com estatina de alta intensidade para os pacientes com DCVA conhecida e alguns pacientes com múltiplos fatores de risco para DCVA.[48] A Endocrine Society recomenda que todos os adultos com diabetes com DRC em estágios 1-4, bem como aqueles pós-transplante renal, devem receber terapia com estatinas, independentemente de seu escore de risco cardiovascular.[176] As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association recomendam que o tratamento lipídico seja orientado pelo risco de DCVA.[177]
Evitação de agentes nefrotóxicos
É necessário evitar o uso dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e ter cautela ao usar meios de contraste radiológico ou outros medicamentos nefrotóxicos. Os agentes de contraste para ressonância nuclear magnética à base de gadolínio devem ser evitados devido ao risco de esclerose sistêmica nos pacientes com doença renal diabética, especialmente quando a TFGe estiver abaixo de 30 mL/minuto/1.73 m².[239] Em um ensaio randomizado, a hidratação com bicarbonato de sódio não foi superior à hidratação com cloreto de sódio na prevenção de nefropatias induzidas por contraste em pacientes com doença renal diabética submetidos a angiografia ou intervenção coronária ou endovascular.[240] Em outro estudo randomizado, a rosuvastatina reduziu significativamente o risco de nefrotoxicidade em pacientes com diabetes mellitus e DRC submetidos a injeção de meio de contraste arterial.[241]
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