Aspergilose

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

aspergilose invasiva suspeita

1ª linha – terapia antifúngica empírica

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1ª linha –

terapia antifúngica empírica

Em pacientes de alto risco, a terapia empírica pode ser usada quando o diagnóstico de AI for suspeito (por exemplo, em pacientes neutropênicos com febre que não responde a agentes antibacterianos de amplo espectro sem foco de infecção óbvio). A febre pode ser causada por etiologia não fúngica. No entanto, como é difícil de se confirmar o diagnóstico, frequentemente empregam-se medicamentos antifúngicos. Formulações lipídicas de anfotericina B ou uma equinocandina são usadas nesses casos.[96]

As diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) também recomendam o voriconazol.[2]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: 3-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

caspofungina: 70 mg por via intravenosa no dia 1, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

voriconazol: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas no dia 1, seguidos por 4 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

AGUDA

aspergilose invasiva confirmada

1ª linha – terapia antifúngica

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1ª linha –

terapia antifúngica

Voriconazol ou isavuconazol são os medicamentos de primeira escolha no tratamento de aspergilose invasiva (AI) provável/confirmada. Embora as eficácias do isavuconazol e do voriconazol sejam semelhantes, o primeiro parece ter um melhor perfil de segurança.[16]

O isavuconazol, um antifúngico de amplo espectro com atividade contra Aspergillus e Mucor, é indicado para o tratamento de adultos com AI.[119]

Pacientes de alto risco com tomografia computadorizada (TC) sugestiva e/ou biomarcadores positivos (por exemplo, antígeno galactomanana sérico) também são candidatos à terapia preventiva. Procedimentos invasivos podem não proporcionar resultados positivos ou podem ser de difícil realização; por isso, esses tratamentos podem ser empregados com base em um diagnóstico presuntivo.[113]

Após alguns dias, a administração pode ser mudada da via intravenosa para a via oral.

A melhora clínica pode ser observada em 5 a 7 dias de terapia; radiologicamente, a doença pode piorar antes de melhorar.

As alternativas a esses agentes são o posaconazol ou uma formulação lipídica de anfotericina B, seja complexo lipídico de anfotericina B ou anfotericina B lipossomal.[104][105][106] O posaconazol demonstrou não inferioridade ao voriconazol no tratamento da aspergilose invasiva em um ensaio clínico randomizado e controlado; o posaconazol também foi associado a menos eventos adversos relacionados ao tratamento.[107] Em áreas de resistência conhecida e crescente ao azol, uma formulação lipídica de anfotericina B deve ser considerada um agente de primeira linha até que os resultados do teste de resistência estejam disponíveis.[16]

O tratamento com equinocandinas (por exemplo, caspofungina e micafungina) pode ser usado como monoterapia ou associado a uma formulação lipídica de anfotericina B ou voriconazol.[120] Em pacientes em estado crítico, pode-se tentar a terapia combinada.

A duração da terapia é decidida de acordo com a melhora clínica/radiológica e a restauração do estado imunológico. A duração ideal não é clara; em geral, a terapia pode ser administrada por 6 a 12 semanas.[2]

Opções primárias

voriconazol: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas no dia 1, seguidos por 4 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas, pode ser alterado para terapia oral quando houver melhora clínica; 200 mg por via oral duas vezes ao dia

isavuconazol: 200 mg por via intravenosa/oral a cada 8 horas por 6 doses como uma dose de ataque, seguidos por 200 mg por via intravenosa/oral uma vez ao dia (começando 12-24 horas após a última dose de ataque)

posaconazol: 300 mg por via intravenosa a cada 12 horas no dia 1, seguido por 300 mg a cada 24 horas, podendo trocar para terapia oral quando houver melhora clínica; 300 mg por via oral (liberação retardada) duas vezes ao dia no dia 1, seguido por 300 mg uma vez ao dia

anfotericina B lipossomal: 3-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

Opções secundárias

caspofungina: 70 mg por via intravenosa no dia 1, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

micafungina: 100-150 mg por via intravenosa uma vez ao dia

Opções terciárias

caspofungina: 70 mg por via intravenosa no dia 1, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

micafungina: 100-150 mg por via intravenosa uma vez ao dia

--E--

anfotericina B lipossomal: 3-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

associado a – reversão da imunodeficiência subjacente

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associado a –

reversão da imunodeficiência subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de fatores estimuladores de colônias pode reduzir a duração da neutropenia. A descontinuação ou redução da dose de corticosteroides pode ajudar a restaurar a função imunológica. No entanto, em muitas situações, a deficiência imunológica subjacente pode ser incorrigível (por exemplo, na doença do enxerto contra o hospedeiro grave). Nesses casos, geralmente o prognóstico é desfavorável. O diagnóstico precoce seguido pelo início precoce de terapia com agentes antifúngicos melhora o desfecho.[98]

Considerar – ressecção cirúrgica do foco infectado

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Considerar –

ressecção cirúrgica do foco infectado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A intervenção cirúrgica pode ser indicada nos casos de lesões de aspergilose invasiva contíguas aos grandes vasos ou ao pericárdio, hemoptise grave de uma única cavidade ou invasão da parede torácica. A presença de uma única lesão pulmonar anterior à quimioterapia intensiva ou ao transplante de células-tronco é outra indicação relativa para ressecção cirúrgica.[2][114]

aspergiloma com hemoptise com risco de vida

1ª linha – estabilização com fluidoterapia intravenosa e transfusão sanguínea + ressecção cirúrgica

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1ª linha –

estabilização com fluidoterapia intravenosa e transfusão sanguínea + ressecção cirúrgica

Os pacientes com hemoptise grave precisam ser estabilizados com fluidoterapia intravenosa e sangue.

Não há evidências suficientes de que o aspergiloma responda a agentes antifúngicos.

Em pacientes sintomáticos com hemoptise grave, pode ser útil a embolização da artéria brônquica como medida de temporização. No entanto, a presença de vasos sanguíneos colaterais maciços faça com que o procedimento seja abaixo do ideal.[116]

A ressecção cirúrgica pode ser necessária em hemoptise com risco de vida, embora a morbidade/mortalidade pós-operatória ainda seja uma grande preocupação. As principais complicações incluem sangramento, fístula broncopulmonar, empiema e insuficiência respiratória.[117][118]

A terapia antifúngica peri e pós-operatória não é necessária como rotina, mas as diretrizes sugerem que, se houver um risco moderado de extravasamento cirúrgico do aspergiloma, a terapia antifúngica com um azol ou uma equinocandina pode ser usada para prevenir empiema por Aspergillus.[2]

CONTÍNUA

aspergilose pulmonar crônica

aspergiloma sem hemoptise com risco de vida

1ª linha – monitoramento

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1ª linha –

monitoramento

Pacientes com aspergiloma simples e estável que apresentam sintomas mínimos ou inexistentes não necessitam de tratamento.[2][115] O monitoramento periódico com radiografia torácica é apropriado.

aspergilose pulmonar cavitária crônica ou aspergilose pulmonar fibrosante crônica

1ª linha – terapia antifúngica e monitoramento

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1ª linha –

terapia antifúngica e monitoramento

Os pacientes com aspergilose pulmonar cavitária crônica (APCC) são tratados com terapia antifúngica para interromper a progressão, melhorar os sintomas e minimizar a hemoptise.[115]

O itraconazol e o voriconazol, ambos por via oral, são as opções preferenciais.[2][115] O posaconazol oral também pode ser considerado como uma opção alternativa se as opções preferenciais não puderem ser utilizadas.

O tratamento dura no mínimo 6 meses e pode ser prolongado em alguns pacientes. O tratamento requer monitoramento terapêutico do medicamento e monitoramento de efeitos colaterais ou toxicidade relacionados ao medicamento.[2][3] Os pacientes devem ser tratados por médicos com experiência em terapia antifúngica.

A terapia antifúngica intravenosa pode ser considerada em pacientes com doença progressiva ou que são intolerantes aos azóis ou desenvolvem resistência. Um ciclo inicial de terapia antifúngica intravenosa também pode ser considerado para alguns pacientes agudamente enfermos.[2][3] As opções incluem anfotericina B desoxicolato, anfotericina B lipossomal ou uma equinocandina (por exemplo, micafungina, caspofungina).

A aspergilose pulmonar fibrosante crônica (APFC) geralmente resulta de APCC não tratada, embora possa representar falha do tratamento e progressão da doença. O tratamento antifúngico é igual ao tratamento para APCC, e pode ser mantido indefinidamente.[3][4]

Opções primárias

voriconazol: 200-300 mg por via oral duas vezes ao dia

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

posaconazol: 300 mg por via oral (liberação retardada) duas vezes ao dia por 2 doses, seguidos por 300 mg uma vez ao dia

Opções terciárias

anfotericina B desoxicolato: 1 a 1.5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

anfotericina B lipossomal: 3-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

caspofungina: 70 mg por via intravenosa no dia 1, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

micafungina: 100-150 mg por via intravenosa uma vez ao dia

aspergilose invasiva subaguda

1ª linha – terapia antifúngica

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1ª linha –

terapia antifúngica

A aspergilose invasiva subaguda deve ser tratada da mesma forma que a aspergilose invasiva aguda (consulte aspergilose invasiva confirmada).[3]

nódulo de Aspergillus

1ª linha – monitorar e considerar terapia antifúngica

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1ª linha –

monitorar e considerar terapia antifúngica

Os nódulos de Aspergillus são diagnosticados após biópsia excisional, geralmente após suspeita de neoplasia maligna. Nódulos únicos completamente excisados podem não necessitar de terapia antifúngica, a menos que o paciente esteja imunocomprometido.[3][4] Nódulos únicos que não foram completamente removidos devem ser monitorados rigorosamente. A terapia antifúngica pode ser considerada em pacientes com múltiplos nódulos.[3] Consulte um infectologista para obter orientações sobre a escolha de um esquema antifúngico apropriado para esses pacientes.

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Aspergilose

Algoritmo de tratamento

aspergilose invasiva suspeita

terapia antifúngica empírica

Opções primárias

aspergilose invasiva confirmada

terapia antifúngica

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

reversão da imunodeficiência subjacente

ressecção cirúrgica do foco infectado

aspergiloma com hemoptise com risco de vida

estabilização com fluidoterapia intravenosa e transfusão sanguínea + ressecção cirúrgica

aspergilose pulmonar crônica

monitoramento

terapia antifúngica e monitoramento

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

terapia antifúngica

monitorar e considerar terapia antifúngica