Etiologia
O Aspergillus é um bolor ambiental ubíquo que cresce na matéria orgânica do solo. O organismo cresce como um micélio do solo (forma filamentosa) e forma talos hifais aéreos.[1] Os conídios (esporos) têm cerca de 2 a 10 micrômetros de diâmetro. Eles são formados na ponta dos talos (conidióforos) por reprodução assexuada. Sua natureza hidrofóbica auxilia na aerossolização.[1][17] Os seres humanos frequentemente inalam os conídios aerossolizados. Os conídios são prontamente eliminados do trato respiratório, ou pode ocorrer colonização ou infecção, dependendo do estado imunológico local e geral subjacente do indivíduo.
Sabe-se que aproximadamente 34 das 180 espécies de Aspergillus causam doença em seres humanos. O Aspergillus fumigatus é a espécie patogênica mais comum, responsável por 50% a 70% das síndromes de aspergilose. No entanto, cada vez mais a aspergilose é causada por espécies não fumigatus, incluindo A flavus, A terreus, A niger e A versicolor.[9][18]O A niger é menos patogênico, talvez pelo fato de seus grandes conídios não conseguirem chegar aos alvéolos pulmonares.[18]O A terreus, em contraste com as outras espécies, é resistente à anfotericina B. Em virtude disso, a aspergilose causada por A terreus tem um prognóstico desfavorável e ocasionalmente está associada a hemoculturas positivas.[19] Raramente, o organismo consegue entrar por inoculação cutânea direta, especialmente após um trauma.[20]
No aspergiloma, o A fumigatus ainda é a espécie mais comum.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Morfologia de conidióforos e conídios de Aspergillus fumigatusDo acervo do Dr. P. Chandrasekar; usado com permissão [Citation ends].
Fisiopatologia
Após a inalação dos conídios, as defesas imunológicas subjacentes determinam o destino do organismo. Pessoas imunocompetentes com depuração ciliar intacta eliminam prontamente o organismo do trato respiratório.[21] A defesa imunológica inicial é assegurada pelos macrófagos pulmonares, que tentam fagocitar e destruir os conídios.[21][22]
AI
A AI afeta principalmente pacientes imunocomprometidos (por exemplo, receptores de transplante de células-tronco, neutropenia grave prolongada, terapia imunossupressora). É rara em indivíduos imunocompetentes. Quando os conídios sobrevivem, a germinação gera hifas (forma filamentosa) que invadem o parênquima pulmonar. Leucócitos polimorfonucleares fagocitam as hifas e os conídios inchados.[22][23]
Durante a invasão, ocorre interação entre ligantes do Aspergillus e os receptores de reconhecimento de padrão, inclusive receptores do tipo Toll (TLR) e Dectin, nos macrófagos, causando a produção de citocinas pró-inflamatórias.[24] A manifestação clínica resultante é febre.
Polimorfismos do TLR-4 em seres humanos foram recentemente implicados com sendo um fator de risco de AI.[25] Hifas angioinvasivas conseguem entrar e se disseminar localmente pela microvasculatura pulmonar e causam a formação de trombos e infarto tecidual. As áreas infectadas do pulmão com a inflamação e o infarto pulmonar associados contribuem para os sintomas clínicos de tosse, dispneia e dor torácica pleurítica. A função pulmonar pode piorar com o aumento das áreas de comprometimento.
A disseminação a partir do pulmão por via hematógena pode ocorrer com mais frequência para o cérebro e a pele, causando infarto tecidual nesses locais. Praticamente todos os locais do corpo, inclusive coração, rim, fígado/baço, ossos e trato gastrointestinal, podem ser afetados.[2] Também pode ocorrer uma invasão direta a partir das cavidades dos seios paranasais para a órbita, seios esfenoidais e parênquima cerebral.[2]
Aspergilose pulmonar crônica (APC)
A APC geralmente afeta pessoas que não são imunocomprometidas, mas que apresentam patologia respiratória subjacente com cavitação, por exemplo, tuberculose.[4][26] O Aspergillus coloniza e cresce nas cavidades, danificando o parênquima pulmonar. O aspergiloma pode se formar nas cavidades.
Na aspergilose pulmonar cavitária crônica (APCC), a progressão da doença é lenta, envolvendo uma ou mais cavidades, com ou sem aspergiloma, e com fibrose pleural.[4][26]
A aspergilose invasiva subaguda (AISA) pode se desenvolver em alguns pacientes imunocomprometidos. As hifas invadem o parênquima pulmonar com necrose e inflamação. A progressão da doença é mais rápida, com desenvolvimento mais precoce dos sintomas.[3][4][26]
A aspergilose pulmonar fibrosante crônica (APFC) resulta de APCC não tratada, com extensa fibrose pulmonar e perda da função pulmonar.[3][4]
O aspergiloma (bola fúngica) consiste em micélios de Aspergillus, células inflamatórias, fibrina, muco e restos de tecido.[4] Pode se formar nas cavidades pulmonares. O crescimento do Aspergillus nas paredes da cavidade é facilitado pela drenagem inadequada. Sangramento é incomum; contudo, às vezes pode ocorrer hemoptise grave secundária à erosão dos vasos sanguíneos brônquicos que revestem a cavidade e à fricção mecânica da bola fúngica contra os vasos sanguíneos.[27]
Classificação
Tipos de aspergilose
Aspergilose sinopulmonar invasiva: a inalação de conídios geralmente causa envolvimento pulmonar e dos seios nasais.
Aspergilose disseminada: em pacientes profundamente imunocomprometidos, a doença focal pode se disseminar para vários órgãos.
Aspergilose invasiva (AI) de órgão único: locais comuns incluem pele (por trauma), ossos e cérebro.
Aspergilose pulmonar crônica[3]
Existem cinco formas clínicas diferentes de aspergilose pulmonar crônica (com algumas sobreposições):
Aspergilose pulmonar cavitária crônica (anteriormente denominada aspergiloma complexo)
O Aspergillus coloniza e cresce nas cavidades pulmonares. O aspergiloma pode crescer nas cavidades
Aspergilose pulmonar fibrosante crônica
Ocorre após aspergilose pulmonar cavitária crônica não tratada.
Aspergiloma (bola fúngica)
Consiste em micélios, células inflamatórias, fibrina, muco e restos de tecido. Ocorre em cavidades pulmonares preexistentes.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aspergiloma em uma cavidade pulmonar tuberculosa preexistenteDo acervo do Dr. P. Chandrasekar; usado com permissão [Citation ends].
Um único aspergiloma em uma única cavidade, sem progressão e com poucos ou nenhum sintoma é denominado aspergiloma simples.
Aspergilose invasiva subaguda (anteriormente denominada aspergilose necrotizante crônica)
Um processo destrutivo indolente decorrente de invasão por Aspergillus.
Geralmente observada em pacientes com doença pulmonar, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pneumoconiose ou fibrose cística, e em pacientes com imunossupressão leve.
Nódulo de Aspergillus
Os nódulos geralmente não formam cavidades; uma forma incomum de aspergilose.
Aspergilose broncopulmonar alérgica[1][2]
Reação de hipersensibilidade a antígenos de Aspergillus, principalmente decorrente de A fumigatus.
Observada tipicamente em pacientes com asma de longa duração ou fibrose cística.
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