Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica
Exame
Aspergilose invasiva (AI): uma radiografia torácica pode ser útil em pacientes de alto risco com sintomas pulmonares. Porém, ela pode ser completamente normal. Os achados são altamente inespecíficos. Se houver suspeita de AI, é indicada uma tomografia computadorizada (TC) de alta resolução do tórax. Radiografias simples dos seios nasais não são úteis no diagnóstico de AI.
Aspergilose pulmonar crônica: a radiografia torácica é o método de imagem inicial, mas a TC pode fornecer melhor definição e localização dos achados.[3]
Resultado
aspergilose invasiva: nódulos, consolidação, infiltrados inespecíficos, lesões de base pleural e cavidades; pode ser normal; aspergilose pulmonar crônica: uma ou mais cavidades pulmonares com ou sem aspergiloma, infiltrados, nódulos, espessamento pleural, lesão parenquimatosa e fibrose; aspergiloma: massa intracavitária móvel no lobo superior com crescente aéreo na periferia
tomografia computadorizada (TC) de alta resolução do tórax
Exame
Aspergilose invasiva (AI): em pacientes de alto risco (por exemplo, com leucemia e neutropenia, receptores de células-tronco, receptores de transplante de órgão sólido, pacientes com doença granulomatosa crônica ou outra imunodeficiência primária, pacientes com doença pulmonar crônica submetidos a corticosteroides, pacientes submetidos a medicamentos imunossupressores) com características clínicas sugestivas de AI pulmonar, a TC é o principal teste radiológico. Não é necessário nenhum contraste radiográfico. Os achados específicos são bem estudados apenas em pacientes com leucemia e em receptores de células-tronco.
Aspergilose pulmonar crônica: uma TC oferece melhor rendimento do que uma radiografia torácica.
Resultado
aspergilose invasiva: específica: nódulos (1 cm ou mais de tamanho) com ou sem sinal de "halo" ou sinal de crescente aéreo; inespecíficos: micronódulos, infiltrados, opacidades em vidro fosco, derrames pleurais; aspergilose pulmonar crônica: uma ou mais cavidades pulmonares com ou sem aspergiloma, infiltrados, nódulos, espessamento pleural, lesão parenquimatosa e fibrose; aspergiloma: massa cavitária no lobo superior com conteúdo intracavitário com espessamento pleural adjacente
TC de alta resolução dos seios nasais
Exame
Aspergilose invasiva: sugestiva de infecção agressiva.
Aspergiloma: os seios paranasais podem revelar lesões com efeito de massa sem erosão óssea.
Resultado
opacidade/massa nas cavidades dos seios nasais, erosão óssea das paredes circundantes dos seios nasais
TC cranioencefálica de alta resolução
Exame
Aspergilose invasiva: sugestiva de infecção agressiva.
Resultado
lesões focais
ressonância nuclear magnética (RNM) dos seios nasais
Exame
Na doença de aspergilose invasiva dos seios nasais, a RNM pode ajudar a identificar o local exato, o número de lesões, edema circundante e erosão óssea adjacente, se houver.
Resultado
opacidade dos seios nasais e/ou erosão óssea
ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica
Exame
Aspergilose invasiva (AI): na doença da AI cerebral, a RNM pode ajudar a identificar o local exato e o número de lesões, e edema circundante.
Resultado
lesões com efeito de massa com edema circundante, abscessos e hemorragia
antígeno galactomanana (GM) sérico de Aspergillus por ensaio imunoenzimático (EIE)
Exame
Nos casos suspeitos de aspergilose invasiva, pode ser útil o GM sérico por EIE. Quando realizado em série, a sensibilidade e especificidade desse teste são altas, especialmente em pacientes com leucemia aguda ou em receptores de transplante de células-tronco. Em outras populações, a sensibilidade tem uma ampla variabilidade ou não está bem estabelecida.
Um resultado positivo em um paciente de alto risco com achados clínicos/radiológicos compatíveis é sugestivo do diagnóstico, eliminando assim a necessidade de um procedimento de diagnóstico invasivo como biópsia pulmonar a céu aberto.
Resultados falso-positivos podem ocorrer devido à ingestão de alimentos contendo GM (usado como estabilizador em sorvetes, queijo creme, preparações com frutas e molhos de salada), a outras infecções fúngicas (por exemplo, histoplasmose, criptococose e blastomicose) e ao uso de antibióticos como piperacilina/tazobactam.
Resultados falso-negativos podem ser observados em infecções focais ou pacientes submetidos a medicamentos antifúngicos ativos contra bolores.
O monitoramento em série dos resultados do GM sérico pode ser útil no diagnóstico precoce, diminuindo assim a necessidade de profilaxia antifúngica. A evolução do tratamento também pode ser avaliada por teste de GM sérico. Esse teste ainda não está amplamente disponível em todos os laboratórios hospitalares.
Resultado
2 resultados positivos de razão de índice óptico de 0.5 ou maior na mesma amostra de sangue
cultura de escarro
Exame
O escarro geralmente está ausente em pacientes com aspergilose invasiva. Quando presente, o escarro pode mostrar o Aspergillus nas culturas.
A presença do organismo no escarro necessita de uma interpretação cautelosa, dependendo do estado imunitário do paciente. Em pacientes imunocompetentes, a recuperação do Aspergillus pode representar colonização e não invasão. Em pacientes imunocomprometidos, Aspergillus no escarro pode indicar infecção. O exame do escarro pode ter um benefício diagnóstico maior em amostras após a broncoscopia. Em geral, o rendimento do escarro é pequeno.
Na aspergilose pulmonar crônica, as taxas de positividade da cultura variam amplamente e os resultados devem ser interpretados com cautela.[3][89] Testar múltiplas amostras aumenta a probabilidade de um teste positivo, mas a maioria dos pacientes apresenta culturas de escarro negativas.[2]
Resultado
Espécies de Aspergillus
baciloscopia do escarro
Exame
O escarro geralmente está ausente em pacientes com aspergilose invasiva.
A presença do organismo no escarro necessita de uma interpretação cautelosa, dependendo do estado imunitário do paciente.
Esse teste geralmente é negativo em pacientes com aspergiloma.
Resultado
positiva para elementos hifais
Investigações a serem consideradas
Antígeno galactomanana (GM) de Aspergillus por LBA
Exame
O teste do líquido da LBA para GM de Aspergillus é confiável para o diagnóstico precoce da AI e tem uma sensibilidade maior do que no sangue (85% a 90% em comparação com 40% a 47%).[90][91] Os dados são principalmente de pacientes com suspeita de aspergilose pulmonar que apresentam neoplasias hematológicas subjacentes.
O teste de GM de Aspergillus no líquido de LBA pode ser usado para o diagnóstico de aspergilose pulmonar crônica, mas a especificidade e a sensibilidade são inferiores aos testes de anticorpos contra Aspergillus.[3]
Resultado
positivo na LBA quando o índice de densidade óptica for ≥1.5
broncoscopia com coloração fúngica de lavagem broncoalveolar (LBA)
Exame
O líquido de LBA pode ser positivo quando testado para fungos com a coloração de prata metenamina de Gomori (CGM). No entanto, o benefício é pequeno (25% a 40%). Na doença focal do pulmão, o rendimento pode ser menor. Em pacientes em estado crítico com dispneia ou pacientes com trombocitopenia grave, o procedimento é arriscado e difícil de realizar.
Resultado
positiva para elementos hifais
broncoscopia com cultura fúngica de LBA
Exame
O líquido de LBA pode ser positivo quando testado para fungos com a cultura apropriada. Contudo, o benefício é pequeno, na faixa de 25% a 40%. Na doença focal do pulmão, o rendimento pode ser menor. Em pacientes em estado crítico com dispneia ou pacientes com trombocitopenia grave, o procedimento está carregado de riscos e por isso é de difícil realização.
Resultado
Espécies de Aspergillus
reação em cadeia da polimerase
Exame
O diagnóstico por reação em cadeia da polimerase, com base na amplificação dos genes fúngicos específicos do Aspergillus (geralmente DNA ribossômico), mostrou ser bastante promissor.
Os resultados do teste com base na reação em cadeia da polimerase podem ser falsamente positivos por causa da presença ubíqua de conídios de Aspergillus.
A combinação do teste por reação em cadeia da polimerase com outros métodos de diagnóstico não baseados em cultura e não invasivos (isto é, teste de GM sérico e ensaio de beta-D-glicano sérico) é uma área importante para o diagnóstico precoce da aspergilose invasiva.
O teste de reação em cadeia da polimerase de secreções respiratórias pode ser usado para diagnóstico de aspergilose pulmonar crônica; a sensibilidade é menor que o teste de anticorpos, mas maior que a cultura.[2][87]
Resultado
positiva
(1,3)-beta-D-glicano sérico
Exame
O teste é positivo em casos de infecções invasivas por fungos que contêm beta-glicano nas paredes celulares. O Zygomycetes e o Cryptococcus não contêm beta-glicano, embora a maioria dos outros fungos contenha. Por isso, diferentemente do GM sérico, esse teste é inespecífico para Aspergillus.
Pacientes neutropênicos e receptores de células-tronco são as populações mais bem estudadas; não há dados de outras populações. A sensibilidade e a especificidade variam amplamente entre os estudos.[85]
Resultados falso-positivos são comuns na presença de tubos de coleta de sangue contaminados por glicano, gaze, filtros de membrana, albumina e imunoglobulina intravenosa.
Resultado
positivo: 80 picogramas/mL ou mais; negativo: <60 picogramas/mL
IgG sérica contra Aspergillus
Exame
Em pacientes com exames de imagem e história sugestivos de aspergilose pulmonar crônica (APC), o diagnóstico pode ser confirmado com IgG sérica contra Aspergillus ou precipitinas.[3]
O teste de anticorpos IgG contra Aspergillus é o teste mais sensível para APC.[2] Anticorpos IgG séricos contra Aspergillus ou precipitinas são positivos na maioria dos pacientes com APC.
Casos falso-negativos podem ser observados em pacientes submetidos a corticoterapia ou naqueles com aspergiloma decorrente de espécies diferentes do A fumigatus.[86]
Resultado
anticorpos IgG (imunoglobulina G) séricos para Aspergillus
biópsia tecidual
Exame
Aspergilose invasiva: o método mais definitivo de diagnóstico. Ideal, mas invasivo. A biópsia tecidual pode ser obtida por abordagem transbrônquica, aspiração com agulha guiada por TC (para lesões periféricas), biópsia por cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) ou biópsia pulmonar a céu aberto. A amostra obtida por uma abordagem transbrônquica ou guiada por TC geralmente está abaixo do ideal e pode estar associada a complicações como sangramento não controlado e pneumotórax. A CTVA é o método preferencial, já que a biópsia é obtida por visualização direta e é menos invasiva comparada à biópsia pulmonar a céu aberto.
A trombocitopenia é comum na leucemia e em receptores de células-tronco, tornando os procedimentos invasivos arriscados. Em geral, não se pode realizar um procedimento de biópsia, em virtude de doença grave ou trombocitopenia refratária a transfusão plaquetária, fazendo com que os médicos optem pelo tratamento empírico. Outros locais de biópsia podem incluir pele, tecido dos seios nasais, cérebro ou, raramente, ossos, coração, pericárdio ou órgãos abdominais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coloração de prata metenamina de Gomori (CGM) de tecido pulmonar mostrando hifas septadas de ramificação dicotômica de AspergillusDo acervo do Dr. P. Chandrasekar; usado com permissão [Citation ends].
Aspergilose pulmonar crônica: em certos casos, o exame microscópico do tecido obtido por biópsia é necessário para o diagnóstico. Se a biópsia mostrar que as hifas estão invadindo o parênquima pulmonar, será diagnosticada aspergilose invasiva aguda ou subaguda.[3]
Os nódulos de Aspergillus são diagnosticados após biópsia excisional. Nódulos únicos completamente excisados podem não necessitar de tratamento adicional.[3][4]
Resultado
aspergilose invasiva: ramificação angular aguda, hifas filamentosas e septadas com angioinvasão, infiltrado inflamatório e necrose tecidual; aspergilose pulmonar crônica: células inflamatórias, fibrose, granulomas e hifas; aspergiloma: massas de micélios fúngicos, células inflamatórias, restos de tecido, fibrina e muco
cultura fúngica tecidual
Exame
As amostras obtidas por biópsia devem ser enviadas em soro fisiológico para cultura microbiológica e em formalina para patologia. Erros de amostra podem ocorrer durante a biópsia; por isso, as amostras teciduais podem ser negativas na coloração e/ou cultura fúngica.
A aparência da colônia e a morfologia dos conídios/conidióforos ajudam na identificação da espécie.
Resultado
Espécies de Aspergillus
coloração fúngica do tecido
Exame
As amostras obtidas por biópsia devem ser enviadas em soro fisiológico para cultura microbiológica e em formalina para patologia. Erros de amostra podem ocorrer durante a biópsia; por isso, as amostras teciduais podem ser negativas na coloração e/ou cultura fúngica.
Resultado
positiva para elementos hifais
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