História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem transplante alogênico de células-tronco, neutropenia grave prolongada (>10 dias), terapia imunossupressora, doença granulomatosa crônica, leucemia aguda, anemia aplásica e transplante de órgão sólido para aspergilose invasiva e a presença de cavidades preexistentes para aspergiloma.
Incomuns
dor torácica pleurítica
Aspergilose invasiva (AI): lesões periféricas no pulmão geralmente causam esse sintoma. Dor pleurítica em um paciente persistentemente neutropênico ou em um receptor de células-tronco deve levantar a suspeita de AI.
atrito pleural
A presença de um atrito pleural em pacientes de alto risco é altamente sugestiva de aspergilose invasiva.
úlcera nasal
Aspergilose invasiva: úlcera com uma escara ou área inestética.
erupção cutânea
Aspergilose invasiva: uma ou várias lesões salientes, levemente sensíveis à palpação, eritematosas, de progressão rápida, com um centro necrótico e muitas vezes ulcerado (ectima gangrenoso) observadas principalmente em pacientes imunocomprometidos. Podem ocorrer em caso de doença disseminada ou por invasão local após trauma. Ocasionalmente, queimaduras ou feridas cirúrgicas podem ser infectadas por Aspergillus.
Outros fatores diagnósticos
comuns
tosse
Aspergilose invasiva: geralmente não produtiva, de gravidade leve a moderada e frequentemente ausente. A rejeição de pulmão transplantado pode se apresentar com tosse.
Aspergilose pulmonar crônica: pode se apresentar com tosse produtiva crônica.
cefaleia
Aspergilose invasiva: pode estar relacionada a doença intracraniana ou dos seios nasais.
febre
Aspergilose invasiva (AI): inespecífica, sugestiva de um processo sistêmico. Sugestiva de AI em pacientes neutropênicos, especialmente se a febre for persistente apesar de cobertura com antibióticos de amplo espectro.
Aspergilose pulmonar crônica: febre é um achado incomum, mas pode estar presente em pacientes com infecção bacteriana secundária.
congestão ou sensibilidade dos seios nasais
Aspergilose invasiva: pode estar presente na sinusite invasiva.
Incomuns
hemoptise
Aspergilose invasiva: geralmente ausente. Se presente, pode sugerir a presença de uma lesão pulmonar erodindo um vaso sanguíneo adjacente. Pode ocorrer hemoptise catastrófica, especialmente com a recuperação de neutrófilos após a quimioterapia.
Aspergiloma: hemoptise leve pode ocorrer em alguns pacientes, hemoptise grave em poucos.
dispneia
Aspergilose invasiva: geralmente ausente. Se estiver presente, é sugestiva de comprometimento pulmonar extenso. Pode ser observada com a rejeição de pulmão transplantado.
dor facial
Aspergilose invasiva: dor sobre os seios nasais frontais ou maxilares com ou sem drenagem dos seios nasais.
convulsão
Aspergilose invasiva: indicativa de uma lesão intracraniana com efeito de massa.
estado mental alterado
Aspergilose invasiva: indicativa de uma lesão intracraniana com efeito de massa.
paralisia do nervo craniano
Aspergilose invasiva: indicativa de uma lesão intracraniana com efeito de massa.
mal-estar
Pacientes com aspergilose pulmonar crônica podem apresentar mal-estar.
perda de peso
Pacientes com aspergilose pulmonar crônica podem apresentar perda de peso.
Fatores de risco
Fortes
transplante alogênico de células-tronco
Neutropenia antes do transplante e função dos linfócitos T comprometida após o transplante são os fatores de risco primários para a aspergilose invasiva (AI). Doador de células-tronco não aparentado, transplantes alogênicos de antígeno leucocitário humano (HLA) não compatível e de células-tronco de cordão umbilical, assim como doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), contribuem para a reconstituição imunológica precária ou tardia e, portanto, para maior risco de AI.[28] O uso de fatores de crescimento diminuiu a duração da neutropenia antes do transplante, reduzindo assim o risco nesse período.
Pós-transplante, DECH e sua terapia com corticosteroides e/ou anticorpos monoclonais tornaram-se os riscos mais comuns.[29][30] Deve haver uma alta suspeita de AI nesses pacientes na presença de sintomas relacionados ao pulmão ou aos seios nasais.
O transplante com células-tronco depletadas de células T ou células-tronco expressando CD34 selecionadas também apresenta alto risco de AI. Idade avançada, sobrevivência tardia do enxerto e infecções virais como doença por citomegalovírus aumentam muito o risco nessa população de pacientes.[28][30]
neutropenia grave prolongada (>10 dias)
Como os leucócitos polimorfonucleares (LPMNs) fornecem um importante mecanismo de defesa fagocitária contra os conídios e hifas, uma redução quantitativa nos LPMNs circulantes (<100/mm³) por 10 dias ou mais aumenta significativamente o risco de aspergilose invasiva (AI).[31] O risco é baixo ou moderado quando a contagem de LPMNs está entre 100 e 500//mm³ ou a neutropenia é de curta duração. As doenças de alto risco incluem leucemia mielogênica aguda (LMA), leucemia linfocítica aguda e, menos comumente, linfoma. Durante a quimioterapia de indução para LMA, febre e neutropenia prolongada são comuns; sintomas ou sinais sinopulmonares, lesões cutâneas ou sintomas relacionados ao sistema nervoso central (SNC) devem levantar suspeita de AI. O risco diminui drasticamente com a recuperação da medula óssea e o retorno de neutrófilos.
terapia imunossupressora (TI)
O uso de corticosteroides em altas doses, inibidores de calcineurina, preparações de imunoglobulina anti-linfócitos, inibidores de TNF-alfa e medicamentos citotóxicos, como terapias para neoplasias malignas, transplantes e doenças autoimunes (por exemplo, granulomatose com poliangiite [anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener], doença de Crohn, colite ulcerativa, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide), aumenta o risco de aspergilose invasiva, particularmente quando esses agentes são usados em combinação.[32][33]
doença granulomatosa crônica
Esse raro distúrbio hereditário caracteriza-se por infecções bacterianas e fúngicas graves, recorrentes ou persistentes. A AI é a causa infecciosa mais importante de mortalidade. A frequência de infecção fúngica na doença granulomatosa crônica é de 0.1% por ano. Se a AI for observada na ausência de fatores de risco clássicos, o paciente deve ser avaliado para doença granulomatosa crônica.[34][35][36]
transplante de órgão sólido (TOS)
Os receptores de transplante de pulmão apresentam o maior risco entre os TOSs; a mortalidade é alta (68%). Entre outros TOSs, a frequência de AI é de 5% em transplantes de coração, 2% de fígado, 2% de intestino delgado e 1% de rim; a mortalidade varia de 65% a 90%.[37][38]
Os fatores de risco do transplante de pulmão incluem transplante monopulmonar e uma história de colonização por Aspergillus antes do transplante.[37][38] Entre os receptores de transplante de coração, os riscos incluem reoperação e hemodiálise pós-transplante.[39][40] Retransplante e disfunção renal são fatores de risco no transplante de fígado.[41]
Corticosteroides em altas doses, falha do enxerto, hemodiálise e esquemas imunossupressores potentes são os principais riscos no transplante renal. Infecção/doença decorrente de citomegalovírus é um risco significativo em todos os tipos de transplante de órgãos.[37][38][42]
leucemia aguda
Neutropenia grave prolongada desenvolve-se após a quimioterapia de indução para leucemia aguda. A presença/persistência de neutropenia é um fator de risco crítico para aspergilose invasiva. Episódios prévios de neutropenia ou leucemia refratária sugerem risco elevado. A leucemia linfocítica aguda apresenta um risco menor que a leucemia mielogênica aguda.
anemia aplásica
A presença de pancitopenia, principalmente neutropenia, é um fator predisponente para aspergilose invasiva.
doença pulmonar anterior ou atual
A aspergilose pulmonar crônica geralmente afeta pessoas que não são imunocomprometidas, mas que apresentam patologia respiratória subjacente com cavitação, por exemplo, tuberculose.[4][26] Outras doenças cavitárias predisponentes para o aspergiloma incluem sarcoidose, bronquiectasia, bolhas e cistos brônquicos, espondilite anquilosante, neoplasia e infarto pulmonar. Ocasionalmente, o aspergiloma pode ocorrer em cavidades causadas por outras infecções fúngicas.[43][44][45][46] Em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), o aspergiloma pode se formar após a pneumonia por Pneumocystis.[47]
Fracos
doença pulmonar crônica avançada
Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave parecem ter um risco aumentado de AI, especialmente quando são administrados corticosteroides cronicamente. A DPOC é a doença subjacente em 1% dos pacientes com AI. As espécies Aspergillus são frequentemente recuperadas de vias aéreas de pacientes com DPOC, tornando difícil distinguir colonização de infecção. Com diagnóstico/terapia tardios, a mortalidade é alta nesses pacientes.[48][49]
infecção por influenza
A aspergilose invasiva (AI) está associada à gripe (influenza) grave, principalmente em pacientes recém-internados na unidade de terapia intensiva. Está associada a um prognóstico desfavorável, portanto, o diagnóstico imediato e o manejo da AI são essenciais para melhorar os resultados.[50]
Infecção por COVID-19
A aspergilose associada à COVID-19 pode ocorrer em pessoas gravemente enfermas. Em um estudo, a aspergilose foi relatada em 10.2% dos pacientes com COVID-19 internados em unidades de terapia intensiva.[51]
imunodeficiência primária
As cavidades pulmonares (pneumatoceles) de pacientes com síndrome de hiper-IgE (imunoglobulina E) com infecções recorrentes (síndrome de Jó) são colonizadas com espécies Aspergillus, causando invasão local e, raramente, infecção disseminada. Outros distúrbios primários dos fagócitos, distúrbios de célula T e distúrbios mitocondriais são infrequentemente associados com AI. A imunodeficiência combinada grave, síndrome MELAS (miopatia mitocondrial, encefalopatia, acidose láctica e acidente vascular cerebral [AVC]) e a síndrome de Pearson também estão raramente associadas com AI.[36]
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
A aspergilose invasiva (AI) na infecção por HIV avançada, frequentemente com contagens de CD4 de 100/microlitro ou menos, pode ser observada e tem um desfecho desfavorável. Com a disponibilidade da terapia antirretroviral, a frequência de AI diminuiu muito. Por razões não bem compreendidas, a frequência de AI em pacientes com infecção por HIV avançada permanece baixa.[52][53][54][55]
diabetes mellitus
Pode predispor os pacientes a aspergilose invasiva.[38]
fibrose cística
Pode predispor os pacientes a aspergilose invasiva.[38]
queimaduras graves
Pode predispor os pacientes a aspergilose invasiva.[38]
desnutrição
Pode predispor os pacientes a aspergilose invasiva.[38]
mieloma múltiplo
Apresenta um risco de desenvolver aspergilose invasiva (AI), mesmo na ausência de neutropenia.[28]
pacientes imunocompetentes
Raramente, a aspergilose invasiva pode ocorrer em pacientes hospitalizados em unidade de terapia intensiva que são considerados imunocompetentes.[56]
idade >55 anos
O avanço da idade é um risco para aspergilose invasiva. Nos EUA, a incidência de hospitalizações por aspergilose invasiva foi maior nas faixas etárias de 45-64 e 65-84 anos.[57]
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