Complicações
Desenvolve-se em decorrência do espessamento da parede do intestino causado por inflamação aguda. Manifesta-se com dor abdominal, náuseas, vômitos, distensão abdominal, alças intestinais dilatadas e níveis hidroaéreos na radiografia.
O tratamento envolve repouso intestinal com sucção nasogástrica e pode exigir corticoterapia. Pacientes que não respondem a essas medidas requerem ressecção cirúrgica, ou, para estenoses de pequenos segmentos ≤4 cm, pode-se tentar dilatação endoscópica. A dilatação endoscópica por balão tem eficácia substancial tanto em curto como em longo prazo, e tem uma taxa de complicações aceitável.[233][234]
Estenoses do intestino delgado podem ser tratadas por ressecção ou plastia de estenose. Foi demonstrado que a plastia de estenose é uma alternativa segura à ressecção quando as estenoses têm <10 cm de comprimento.[155][156] Estenoses mais longas são tratadas com plastia de estenose não convencional em alguns centros.[157] Há uma incidência de carcinoma nos locais de plastia de estenose.[158] Segmentos longos, estenoses múltiplas em segmentos curtos e pacientes com comprimento do intestino suficiente para evitar síndrome do intestino curto podem ser mais bem tratados com a ressecção.
Estenoses colônicas são tratadas por ressecção segmentar se a doença for localizada. Estenoses na parte final do cólon podem ser tratadas por ressecções segmentares e duas anastomoses para evitar um estoma. Estenoses múltiplas podem necessitar de proctocolectomia total ou subtotal. A proctocolectomia apresenta uma taxa de recorrência menor que a ressecção segmentar, mas necessita de um estoma terminal.
O tratamento da estenose com medicamentos imunomoduladores está em investigação.[93]
Em geral, o tratamento clínico com imunossupressores para DC deve continuar durante a gestação, pois os benefícios superam os riscos do medicamento.
A principal exceção para isso é o metotrexato, pois ele é teratogênico, e pode causar anormalidades esqueléticas e até mesmo aborto espontâneo. Se uma gestação estiver sendo considerada, um período de washout de 6 semanas é necessário quando ácido fólico em alta dose deve ser administrado. Isso também se aplica a futuros pais para que a espermatogênese possa voltar ao normal.[162]
Pacientes imunossuprimidos podem correr risco de colite infecciosa sobreposta à colite de Crohn ou infecção por Clostridium difficile associada ao uso de antibióticos.
O intestino inflamado ou obstruído torna-se frágil e pode perfurar. Isso pode se apresentar como um abscesso peri ou paracólico com dor abdominal intensa e febre, ou com sinais e sintomas de peritonite se houver uma perfuração livre.
Um abscesso localizado pode ser tratado com antibióticos e por drenagem guiada radiologicamente. É provável que ocorra uma fístula enterocutânea, mas a cirurgia pode ser evitada na situação de emergência.
A perfuração livre é uma emergência cirúrgica que requer higiene abdominal, antibióticos intravenosos para cobrir patógenos intestinais e derivação ou ressecção.
Tratos sinusais desenvolvem-se em consequência da inflamação transmural da parede intestinal. Ao contrário das fístulas, os tratos sinusais não terminam em outros órgãos revestidos por epitélio e podem ser complicados por um flegmão ou abscesso.
Os tratos sinusais podem requerer manejo cirúrgico.[160]
Complicação potencialmente letal da colite, caracterizada por uma distensão colônica não obstrutiva total ou segmentar associada à toxicidade sistêmica. É causada por excesso de mediadores inflamatórios e toxinas bacterianas liberadas do cólon doente.
O principal objetivo do tratamento do megacólon tóxico é reduzir a intensidade da colite tratando a doença de Crohn (DC) subjacente. Isso envolve o uso de corticosteroides, antibióticos e/ou agentes imunossupressores (ciclosporina).
Todos os pacientes devem ser avaliador por uma equipe cirúrgica quanto à possível necessidade de colectomia.
Desenvolve-se em decorrência de má absorção, deficiência de vitaminas e sangramento.
Quando há <100 cm do intestino delgado em funcionamento, geralmente após ressecção cirúrgica, mas também com uma fístula intestinal alta, a capacidade absortiva provavelmente é insuficiente para as necessidades do paciente sem nutrição parenteral. A perda de eletrólitos e de fluidos pode ser drástica. O estômago e o duodeno secretam 7 litros por dia, dos quais 6 são reabsorvidos no intestino delgado em um mecanismo ligado ao transporte de sódio.
Pacientes com DC apresentaram um aumento do risco geral de câncer e também um aumento do risco de adenocarcinoma colônico. Esses pacientes também podem ter maior incidência de carcinoma de células escamosas do ânus, câncer de intestino delgado, câncer pulmonar e linfoma.[236][237][238][239][240][241][242][243]
Há uma incidência de carcinoma nos locais de plastia de estenose.[158]
Desenvolve-se em pacientes com doença grave devido à absorção elevada de oxalato, má digestão de gorduras, acidose e desidratação.
As complicações da terapia com metotrexato incluem hepatotoxicidade em longo prazo.[245]
Antes de começar o tratamento com metotrexato, é importante realizar um hemograma completo e medir as funções renal e hepática, e estas devem ser monitoradas regularmente durante o tratamento.
As complicações da terapia com metotrexato incluem o desenvolvimento de fibrose pulmonar.
A absorção reduzida de ácidos biliares causa diarreia secretora. Além disso, a depleção do pool de sais biliares leva à má absorção de gordura, esteatorreia e risco elevado de formação de cálculos biliares. A absorção inadequada de gordura leva à deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).
A esteatorreia e a diarreia podem promover o desenvolvimento de cálculos de oxalato de cálcio e de ácido úrico.
A doença ileal grave ou ressecções ileais podem levar à má absorção e deficiência de vitamina B12 que requer suplementação.[45]
Pacientes com DC apresentam um risco elevado de osteoporose devido à corticoterapia, má absorção e inflamação relacionadas à doença. Apesar da deficiência de vitamina D decorrente da má absorção e da potencial evitação alimentar de produtos lácteos, a osteomalácia é muito menos comum que a osteoporose em pacientes com DC.
O risco de fratura deve ser avaliado em todos os pacientes com prescrição de corticosteroides orais, e deve ser considerada uma absorciometria por dupla emissão de raios X.[235]
Pacientes em corticoterapia ou aqueles com densidade óssea reduzida devem receber suplementos de cálcio e vitamina D.
Exercícios e abandono do hábito de fumar são recomendados.
Pacientes com fraturas estabelecidas devem ser tratados com bifosfonatos.[162]
Eventos adversos graves dos imunomoduladores incluem sepse generalizada. Imunomoduladores nunca devem ser iniciados se houver qualquer indício de sepse. Alguns vírus podem ser fatais em pacientes que tomam azatioprina, devido aos efeitos imunossupressores do medicamento. A exposição prévia a vírus comuns, como varicela-zóster (catapora), pode ser verificada pelo teste de anticorpo antes de iniciar o tratamento com azatioprina. O pacientes devem ser instruídos a evitar vacina de vírus vivo (por exemplo, rubéola, bacilo de Calmette e Guérin e febre amarela).
Os inibidores de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa estão associados a um aumento do risco de desenvolvimento de tuberculose, e os pacientes devem ser examinados com uma combinação de anamnese, radiografias torácicas, um exame de sangue para testes de liberação de gamainterferona e/ou teste tuberculínico, se considerados de alto risco.[96] Alguns pacientes em usando infliximabe demonstraram aumento das complicações perioperatórias.[244] Foi relatada a reativação da hepatite B, com um risco teórico de reativação da hepatite C; os pacientes com DC devem ser testados para marcadores sorológicos de hepatite B e hepatite C antes do início do tratamento.[99][100]
Complicações sépticas incluindo infecções oportunistas aumentam em até 15 vezes se os inibidores de TNF-alfa forem usados em combinação com outros imunossupressores.
Complicações como resultado do metotrexato podem ser graves, pois ele causa mielossupressão profunda.
Antes de começar o tratamento com metotrexato, é importante realizar um hemograma completo e medir as funções renal e hepática, e estas devem ser monitoradas regularmente durante o tratamento.
O envolvimento hepático pode se manifestar como colangite esclerosante primária.
A colangite esclerosante primária associada à DC geralmente não responde ao tratamento da DC; neste caso, o ácido ursodesoxicólico tem um benefício controverso.
A doença hepática esteatótica é causada pela desnutrição e pelos corticosteroides.
O abscesso hepático apresenta-se com febre, dor abdominal e icterícia. O mecanismo da formação de abscessos não está claro. Ele pode ser causado pela extensão direta da infecção intra-abdominal ou piemia portal disseminando-se no fígado.
A hepatite granulomatosa é uma complicação incomum.
A artrite periférica envolve as grandes articulações. Além disso, os pacientes podem ter artrite central ou axial (sacroileíte ou espondilite anquilosante) ou espondiloartropatia indiferenciada.
O tratamento da artropatia associada à DC dá suporte ao uso em curto prazo de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), injeções locais de corticosteroide e fisioterapia para artrite periférica, embora a ênfase deva estar no tratamento da DC subjacente.[162]
Pacientes com artropatia associada à DC devem ser considerados para tratamento com metotrexato. O tratamento é iniciado por via intramuscular, com um esquema de retirada gradual dos corticosteroides sobrepostos. Assim que a resposta clínica é alcançada, o metotrexato pode ser administrado por via oral, com uma tentativa de diminuir a dose gradualmente ao longo de vários meses. Além disso, todos os pacientes devem tomar 1 mg de folato por dia para minimizar os efeitos adversos do metotrexato.[122][124][135]
Com artropatia axial associada à DC, foi demonstrado que o infliximabe é eficaz nos pacientes com espondilite anquilosante refratária ou intolerantes a AINEs.[207]
O envolvimento ocular inclui uveíte, irite e episclerite.
A opinião de um especialista em oftalmologia é necessária quando houver suspeita de um diagnóstico de uveíte. Pode ser necessário tratar com corticosteroides tópicos e sistêmicos.
A episclerite pode ser autolimitada, mas geralmente responde aos corticosteroides tópicos.
As doenças de pele incluem eritema nodoso e pioderma gangrenoso.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Braços e mãos de um paciente mostrando a presença de eritema nodosoCDC/ Margaret Renz [Citation ends].
O tratamento do eritema nodoso se baseia no tratamento da DC subjacente.
Portanto, o infliximabe é recomendado para uso em pacientes que não respondam rapidamente aos corticosteroides.[89][209]
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