Monitoramento

Pacientes com doença de Crohn (DC) devem ser observados por um gastroenterologista rotineiramente para monitorar complicações e exacerbações da doença e ajustar o tratamento adequadamente. Pacientes com casos não complicados de DC precisam de consultas de acompanhamento a cada 6 meses, enquanto aqueles que recebem azatioprina ou mercaptopurina precisam de consultas a cada 3 meses. A telemedicina mostrou também ser um método seguro de acompanhamento, que pode minimizar a necessidade de consultas ambulatoriais e ajudar a reduzir as internações hospitalares.[246]

Para minimizar o risco de complicações iatrogênicas, as diretrizes recomendam rastreamento inicial com exames de sangue antes de iniciar qualquer tratamento não nutricional e monitoramento regular, para descartar sepse e comprometimento hepático ou renal preexistente.[89] Os medicamentos podem causar nefrotoxicidade ou hepatotoxicidade.

Menção especial deve ser feita aos imunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato e agentes inibidores de fator de necrose tumoral [TNF]-alfa), que podem produzir consequências com risco de vida se iniciados sem o devido cuidado.

Monitoramento de pacientes tratados com imunomoduladores

Imunomoduladores nunca devem ser iniciados se houver qualquer indício de sepse. Antes do início do tratamento com azatioprina ou mercaptopurina, é recomendável medir o nível de tiopurina S-metiltransferase no sangue do paciente para avaliar a susceptibilidade à toxicidade. Contagens sanguíneas e testes da função hepática requerem monitoramento rigoroso durante o tratamento. A exposição prévia a vírus comuns, como varicela-zóster (catapora), pode ser verificada pelo teste de anticorpo antes de iniciar o tratamento com azatioprina.[95] Antes de começar o tratamento com metotrexato, é importante realizar um hemograma completo e medir as funções renal e hepática, e estas devem ser monitoradas regularmente durante o tratamento.

Em pacientes que apresentam recidiva enquanto estão recebendo terapia de manutenção com tiopurina, o teste do metabólito da tiopurina (nucleotídeo 6-tioguanina [6-TGN] e 6-metilmercaptopurina [6-MMP]) pode orientar a otimização da dose e a probabilidade de efeitos colaterais.[182]

Os metabólitos de tiopurina também podem ser usados para:[183]

  • Avaliar a adesão terapêutica

  • Detectar dosagem sub/supra terapêutica

  • Identificar a resistência a tiopurinas ou a necessidade de adicionar alopurinol (em pacientes que são hipermetiladores de tiopurinas), ou

  • Investigar possíveis efeitos colaterais da tiopurina.

A British Society of Gastroenterology sugere a checagem de metabólitos em pacientes com novos testes da função hepática anormais ou mielotoxicidade e o uso de resultados para alterar a dose (ou interromper o uso do medicamento) conforme necessário.[59] No entanto, a medição de rotina de metabólitos não se mostrou benéfica, devido às grandes variações nos níveis relatados.[184] Estudos prospectivos mostram uma ausência de benefício clínico.[185][186][187]

Monitoramento de pacientes tratados com inibidores de TNF-alfa

Os agentes inibidores de TNF-alfa estão associados a um risco elevado de desenvolver tuberculose (TB).[96][247] Os pacientes devem ser examinados com uma combinação de anamnese, radiografias torácicas, exame de sangue para testes de liberação de gamainterferona e/ou teste tuberculínico se considerados de alto risco. Foi relatada a reativação da hepatite B, com um risco teórico de reativação da hepatite C; os pacientes com DC devem ser testados para marcadores sorológicos de hepatite B e hepatite C antes do início do tratamento.[99][100] Na prática clínica, as mesmas precauções com TB valem tanto para quem inicia agentes biológicos mais novos quanto para aqueles que iniciam terapias com inibidores de TNF-alfa. Isso se dá apesar do fato de que os dados sugerem que os produtos biológicos têm perfis de segurança favoráveis com baixo risco de eventos adversos.[89]

Anticorpos contra terapias com inibidores de TNF-alfa são potencialmente preocupantes, pois eles podem levar à perda de resposta clínica e redução dos níveis séricos.[133][134]

O monitoramento terapêutico dos inibidores de TNF-alfa pode ser feito por teste do nível sérico do medicamento em circulação (nível de vale, tomado antes da administração da próxima dose). Pode-se, assim, ajustar a dose se os níveis estiverem muito elevados. Se o nível estiver muito baixo, podem ser realizados outros testes para os níveis de anticorpos anti-TNF, em que a presença deles pode tornar fútil e desaconselhável qualquer aumento de dose e encorajar troca por um agente alternativo. Isso pode ser feito em dois grupos de paciente, aqueles que perdem a resposta ao tratamento com inibidores de TNF-alfa e aqueles que são mantidos em tratamento e podem beneficiar-se do tratamento contínuo.

As diretrizes não recomendam o monitoramento terapêutico proativo dos medicamentos nas pessoas em remissão clínica ou que tiverem perdido a resposta a um agente de TNF-alfa.[89][200] Pesquisas adicionais são necessárias sobre o melhor método para medir os níveis de inibidor de TNF-alfa, os padrões de referência, a precisão para predizer o estado clínico e os limiares clinicamente significativos.[201] Um ensaio clínico comparou o monitoramento proativo terapêutico dos medicamentos (monitoramento individualizado e programado dos níveis séricos do medicamento) com a terapia padrão com infliximabe em pacientes com doenças inflamatórias mediadas imunologicamente, inclusive DC. Os pacientes que receberam o monitoramento terapêutico dos medicamentos tiveram maior probabilidade de manter a remissão da doença, em comparação com os pacientes que receberam o padrão de cuidados (73.6% vs. 55.9%).[202] O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido avaliou um ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) comercialmente disponível como uma tecnologia para essa finalidade para os centros onde os níveis de TNF e anticorpos são realizados.[203]

Monitoramento dos pacientes tratados com imunossupressores e corticosteroides

Pacientes que tomam imunossupressores e corticosteroides devem receber avaliação de rotina e realizar testes quanto aos níveis de medicamento e às complicações do tratamento. Uma radiografia de densitometria mineral óssea (absorciometria por dupla emissão de raios X) deve ser considerada em todos os pacientes com DC, devido ao maior risco de osteoporose. Pacientes em alto risco enquadram-se em dois grupos, como segue:

  • Pacientes <65 anos de idade, recebendo ciclos prolongados de corticosteroides (>3 meses por ano)

  • Os pacientes que continuem apresentando doença ativa, estiverem abaixo do peso (índice de massa corporal <20 kg/m²), tiverem mais de 75 anos de idade ou apresentarem perda de peso >10% a partir do basal.

Monitoramento da má absorção

Os pacientes devem ser monitorados para detectar evidência de má absorção, com ajustes da dieta e suplementações administradas adequadamente. Os níveis séricos de B12 devem ser monitorados em pacientes com DC ileal e naqueles com ressecção ileal.

Vigilância para câncer

Os pacientes com DC correm um risco 2.59 vezes elevado de evoluir para câncer de cólon. Pacientes que apresentaram a doença por mais de 8 anos, ou que tiveram doença predominantemente colônica, estão em maior risco. O rastreamento com colonoscopia de vigilância é recomendado para pacientes com DC; aqueles com doença colônica têm probabilidade de se beneficiarem mais da vigilância.[248][249][250][251][252] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Pacientes com DC também apresentam maior risco de evoluir para carcinoma de células escamosas do ânus, neoplasia duodenal e linfoma.

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