Abordagem

A DC pode envolver qualquer parte do trato gastrointestinal, desde a boca até a área perianal. O diagnóstico de DC é sugerido por uma história típica apoiada por achados físicos, especialmente envolvimento perianal.

O quadro clínico da DC e a ordem das investigações realizadas variam com base na parte do trato gastrointestinal envolvida, no grau de inflamação e na presença de complicações. A American Gastroenterological Association (AGA) sugere o uso de uma combinação de estratégia de monitoramento baseada em biomarcadores associada a uma baseada nos sintomas, em vez de uma estratégia baseada apenas nos sintomas em pacientes com DC em remissão sintomática.[54]

História

Uma história familiar de doença inflamatória intestinal (DII) aumenta a probabilidade de DC. É mais comum em brancos que em negros ou asiáticos e em indivíduos de origem judaica asquenaze.[10][16][17] Judeus asquenazes apresentam um risco 2 a 4 vezes mais elevado de DC.[1]​[2]

Normalmente, o início da DC ocorre na segunda a quarta década de vida, com um pico menor dos 50 aos 60 anos.[10][11][12]

O quadro clínico da DC inclui diferentes combinações de sintomas, incluindo fadiga, diarreia, dor abdominal, perda de peso, febre e sangramento gastrointestinal. Muitos pacientes apresentam sintomas inespecíficos e permanecem não diagnosticados por muitos anos.

Descartar causas alternativas

A anamnese também deve descartar causas alternativas dos sintomas. Viagem recente, uso recente de antibióticos ou contato com pessoas doentes sugerem uma causa infecciosa para diarreia.

A tuberculose (TB) intestinal é um diagnóstico diferencial importante que não deve ser ignorado.[55] Tratar incorretamente a DC com imunossupressão pode causar risco de vida.[56] Em casos de suspeita elevada, os pacientes podem exigir tratamento empírico de TB sob orientação especializada.[57] Um modelo bayesiano baseado em resultados metanalíticos pode auxiliar na diferenciação entre DC e TB intestinal em casos de incerteza diagnóstica.[55][58]

Exame físico

Os pacientes apresentam um conjunto de achados abdominais, incluindo desconforto abdominal no quadrante inferior direito e massa abdominal palpável.

O que deve ser realizado:

  • Inspeção oral para úlceras

  • Inspeção perineal para acrocórdones perianais, fístulas, abscessos e tratos sinusais

  • Exame de toque retal para sangue oculto e descartar massa.

A pele deve ser inspecionada quanto a sinais de manifestações cutâneas extraintestinais da DC, como eritema nodoso e pioderma gangrenoso. O índice de massa corporal deve ser calculado como linha basal para futuras alterações no peso.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Braços e mãos de um paciente mostrando a presença de eritema nodosoCDC/ Margaret Renz [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7fcf30a2

Investigações laboratoriais iniciais

Todos os pacientes devem realizar hemograma completo, um perfil metabólico abrangente, teste de proteína C-reativa e exame de velocidade de hemossedimentação à apresentação inicial.[59][60] Um perfil de ferro e vitamina B12 e níveis de folato séricos devem ser realizados.[60][61]

As fezes devem ser enviadas para microscopia (incluindo para ovos, cistos e parasitas) e cultura.[60]

O teste para a toxina de Clostridium difficile é indicado especialmente se houver história de uso recente de antibióticos. A infecção por C difficile está associada a aumento da mortalidade em curto e longo prazos em pacientes com DII.[62]

A sorologia para Yersinia enterocolitica deve ser solicitada em pacientes com suspeita clínica de ileíte.[63]

Exames de imagem

Radiografias abdominais simples devem fazer parte dos exames iniciais solicitados. Elas não são diagnósticas de DC, mas podem ser sugestivas e ajudar na avaliação da gravidade. Dilatação das alças intestinais e pneumoperitôneo podem ser visíveis.

Estudos de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM)

Os exames de TC e RM oferecem imagens de resolução mais alta que os estudos radiológicos por contraste, bem como informações adicionais sobre órgãos e estruturas abdominais (por exemplo, linfadenopatia e neoplasias malignas) para auxiliar no diagnóstico.[59][60]

Os pacientes que são capazes de tolerar o contraste oral são candidatos à enterografia por TC ou enterografia por RM.[64] A enterografia por TC é sensível (75% a 90%) e pode avaliar diagnósticos alternativos e complicações potenciais da DC (por exemplo, obstrução, abscesso, fístula).[64] As características da enterografia por RM (sensibilidade de 77% a 82%, especificidade de 80% a 100%) são semelhantes às da enterografia por TC, mas a disponibilidade pode ser limitada.[64] As diretrizes sugerem que a enterografia por RM deve ser o exame de escolha, pois não expõe o paciente à radiação ionizante.[59][60][65][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando espessamento do íleo terminal em um paciente com exacerbação da doença de CrohnFornecido pelo Dr. Wissam Bleibel, Dr. Bishal Mainali, Dr. Chandrashekhar Thukral e Dr. Mark A. Peppercorn, os autores anteriores deste tópico [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2f86528[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando espessamento do íleo terminal em um paciente com exacerbação da doença de CrohnFornecido pelo Dr. Wissam Bleibel, Dr. Bishal Mainali, Dr. Chandrashekhar Thukral e Dr. Mark A. Peppercorn, os autores anteriores deste tópico [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5a0c768b

A enterografia por TC e a enterografia por RM são úteis para avaliação pós-operatória e avaliação de recorrência.[66]

Ultrassonografia

Uma ultrassonografia do abdome e da pelve pode ser considerada.[59][60][64] A sensibilidade e a especificidade variam de 75% a 94% e de 67% a 100%, respectivamente.[64] A ultrassonografia pode facilitar a detecção de complicações extramurais, a detecção e avaliação de estenoses estenóticas e o monitoramento da evolução da doença.[60][67] Obesidade e defesa (no paciente com indisposição aguda) podem impedir a compressão adequada da sonda de ultrassonografia. A ultrassonografia pode não ser tão eficaz quanto as modalidades de TC ou RM para a determinação de etiologias alternativas.[64]

Endoscopia

A ileocolonoscopia com biópsias deve ser realizada na avaliação de suspeita de DC.[59][60][64]

A ileocolonoscopia e os estudos de imagem são complementares no diagnóstico da DC.[59][60][64] As alterações da mucosa sugestivas de DC incluem nodularidade da mucosa, eritema, edema, ulcerações, friabilidade, estenose e a identificação de abertura da fístula no trato.[60] As lesões são descontínuas, com áreas intermitentes de intestino de aspecto normal (lesões descontínuas e segmentares [skip lesions]). Evidências de um reto normal e envolvimento isolado do íleo terminal apoiam o diagnóstico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: vista endoscópica da ileíte de CrohnFornecido pelo Dr. Wissam Bleibel, Dr. Bishal Mainali, Dr. Chandrashekhar Thukral e Dr. Mark A. Peppercorn, os autores anteriores deste tópico [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@51428723

Biópsias segmentares do cólon e do íleo devem ser obtidas para avaliar a evidência microscópica de DC.[59] As características microscópicas que ajudam a distinguir a colite ulcerativa da DC incluem granulomas, a alteração da arquitetura e a distribuição da doença.[68] A inflamação granulomatosa é, entretanto, relatada em uma minoria de pacientes com DC (30% a 50%); ela não é necessária para o diagnóstico.[60][68]

Biópsias de mucosa não comprometida ajudam a identificar a extensão da doença histológica.[60] Se tuberculose estiver sendo cogitada, o tecido das biópsias ileocecais poderá ser testado quanto à presença de Mycobacterium tuberculosis.[57]

A endoscopia digestiva alta não é rotineiramente necessária como parte da avaliação diagnóstica, mas pode ser realizada em pacientes com sinais e sintomas do trato gastrointestinal superior.[59][60]

A endoscopia por cápsula é normalmente reservada para pacientes com estudos de imagem radiológica normais ou duvidosos nos quais há um alto índice de suspeita de doença.[59][60] A avaliação por cápsula biodegradável é recomendada antes da endoscopia para reduzir o risco de retenção da cápsula.[60]

Calprotectina fecal

A calprotectina fecal é um marcador não invasivo de inflamação intestinal.[69]​​[70][71]​​​​​ Ela é liberada nas fezes quando os neutrófilos se reúnem no sítio de qualquer inflamação do trato gastrointestinal. Nos pacientes com idade <60 anos com sintomas gastrointestinais inferiores e exames iniciais normais, o teste de calprotectina fecal pode ser realizado para descartar causas de inflamação colônica. Entretanto, nos pacientes com idade >60 anos com suspeita de câncer colorretal, o teste de calprotectina fecal deve ser interpretado com cautela.

A calprotectina fecal pode ajudar a diferenciar a DII da síndrome do intestino irritável.[60] A calprotectina fecal não é específica para a DC e pode estar aumentada nas fezes em outras patologias intestinais (por exemplo, gastroenterite infecciosa, diverticulite ou câncer colorretal), ou em pacientes que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e aspirina.[60][72]​​ Essa falta de especificidade limita seu papel diagnóstico.

A calprotectina fecal é amplamente utilizada no cenário da atenção primária como um teste para "descartar", quando a DII é improvável na presença de uma calprotectina normal. Na DII ela é usada para monitorar:[54][59][73][74][75]

  • Recidiva em pacientes com DII quiescente e

  • Detecção e monitoramento da atividade da doença em pacientes sintomáticos, evitando potencialmente o monitoramento endoscópico invasivo e com uso intensivo de recursos.

As medições de calprotectina fecal podem ter um papel na predição de recidiva, na avaliação da eficácia do tratamento e na predição de recidivas pós-cirúrgicas.[59][60]

O teste também foi proposto para a DC pós-operatória.[76]

Um valor de calprotectina fecal <150 microgramas/g e uma proteína C-reativa normal sugere ausência de inflamação ativa nos pacientes em remissão sintomática; a avaliação endoscópica pode ser evitada nesses pacientes. Entretanto, níveis elevados de biomarcadores nesses pacientes justificam uma avaliação endoscópica.[54]​ Nos pacientes com DC com sintomas leves, os níveis de biomarcadores, isoladamente, não conseguem predizer a atividade endoscópica, enquanto nos pacientes com sintomas moderados a graves níveis elevados de calprotectina fecal ou proteína C-reativa sérica sugerem atividade endoscópica, e a avaliação endoscópica pode ser evitada.[54]

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