Etiologia
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética do sarcômero cardíaco causada por mutações em genes que codificam componentes diferentes do aparato contrátil.[15] A doença é geneticamente heterogênea, com mais de 270 mutações identificadas em 13 genes causadores da doença.[16][17] Mutações na cadeia pesada da beta-miosina cardíaca são as mais comuns (44% de mutações), e as mutações no gene da proteína C de ligação à miosina estão em segundo lugar em frequência (35% de mutações).[17] As mutações na troponina I, na troponina T e nos genes da alfa-troponina são responsáveis por 10% a 15% das mutações.[17] Até 5% dos pacientes podem apresentar mais de uma mutação.[18] A expressão fenotípica da doença é heterogênea até mesmo em famílias com o mesmo defeito genético.[4] O rendimento geral do teste genético é baixo na CMH, e o gene causador não é identificado em aproximadamente 50% dos pacientes.[19]
Fisiopatologia
A presença de uma das mutações genéticas responsáveis causa um espessamento septal em função da hipertrofia dos miócitos, bem como uma matriz do colágeno anormal, espessada e desorganizada. A hipertrofia do septo pode ser difusa ou estar localizada em um ponto específico do septo. Em sua forma mais clássica, a hipertrofia é mais acentuada no septo imediatamente abaixo da valva aórtica.[4] O septo hipertrofiado pode causar uma obstrução da via de saída ventricular esquerda (VE) isoladamente ou em associação com o movimento anterior sistólico da valva mitral.[4] O movimento anterior sistólico da valva mitral ocorre em resposta ao fluxo turbulento na região subaórtica, onde o folheto anterior da valva mitral é puxado para dentro da região subaórtica, causando, consequentemente, maior obstrução.
De forma alternativa, a obstrução pode estar confinada à cavidade média do ventrículo esquerdo. Isso ocorre como resultado da hipertrofia septal média e da hipertrofia dos músculos papilares do VE. Os pacientes desenvolvem obstrução sistólica intracavitária secundária à aposição do septo e dos músculos papilares. Esses pacientes tipicamente não têm o movimento anterior sistólico da valva mitral, pois a obstrução localiza-se mais abaixo na cavidade ventricular. Também pode ocorrer hipertrofia isolada do ápice (CMH apical).[4] O aumento da obstrução ocorrerá em resposta ao aumento da frequência cardíaca, contratilidade miocárdica, volume ventricular reduzido e vasodilatação periférica. A maioria dos pacientes demonstra relaxamento diastólico deficiente independentemente da presença de hipertrofia.[4] A disfunção diastólica causa o aumento das pressões de enchimento, e argumenta-se que seja a fonte primária dos sintomas em muitos pacientes, principalmente em pessoas jovens.[4][20]
A isquemia miocárdica é comum e tem provável origem multifatorial. Pode ser devido ao aumento da demanda miocárdica de oxigênio e à redução da densidade capilar miocárdica em relação à hipertrofia do VE, doença dos pequenos vasos, compressão de artérias perfurantes septais, ponte miocárdica (caracterizada por um segmento de uma grande artéria coronária epicárdica criando um túnel através do miocárdio), obstrução ao fluxo da via de saída VE e aumento da resistência vascular coronariana devido ao relaxamento anormal e ao enchimento comprometido do VE.[4] Os sintomas podem ocorrer em razão do nível da estenose subaórtica em repouso e com exercícios, relaxamento diastólico comprometido, arritmias, contração sistólica comprometida na ausência de obstrução e isquemia.[4]
Classificação
Obstrutiva versus não obstrutiva
A doença é classificada como obstrutiva ou não obstrutiva com base na presença ou ausência de obstrução da via de saída ventricular esquerda na ecocardiografia em repouso.[1][2] Um gradiente de pressão em repouso entre o ventrículo esquerdo e a aorta está presente em 37% dos pacientes. Um adicional de 33% terá obstrução provocada (por exemplo, obstrução com exercício), e portanto a maioria dos pacientes apresenta algum grau de obstrução.[3] Não há uma forte correlação entre os sintomas e o grau de obstrução e, de fato, pacientes com obstrução grave podem ser assintomáticos.[4]
Local da obstrução
Os pacientes podem ser classificados com base no local da obstrução ventricular esquerda máxima:[4]
Obstrução subaórtica (clássica)
Cardiomiopatia hipertrófica (CMH) obstrutiva médio ventricular
CMH apical
CMH obstrutiva complexa
Alguns pacientes também podem apresentar obstrução ventricular direita (VD) coexistente. A incidência de obstrução sistólica do VD na CMH foi relatada como 15% a 92% em estudos de cateterismo.[5]
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