Abordagem
O diagnóstico é baseado na avaliação clínica e/ou rastreamento dos pacientes que estejam em risco elevado de desenvolver CHC.
O CHC se apresenta como uma massa (ou massas) no fígado nos exames de imagem abdominais. A alfafetoproteína (AFP) sérica elevada pode ser corroborativa, e o diagnóstico é confirmado pela hipervascularização ou hiper-realce arterial e washout na fase venosa/tardia da massa ou massas nas imagens dinâmicas.[6][7][59]
Não é necessária uma biópsia hepática da massa para confirmar o diagnóstico de CHC na maioria dos pacientes, mas ela pode ser considerada se no exame de imagem a massa não apresentar características típicas de um CHC e o exame não conseguir determinar a sua natureza. A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) afirma que, para os pacientes com cirrose ou infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV), o diagnóstico de CHC pode ser baseado em critérios das imagens não invasivas e/ou da patologia. Para os outros pacientes, a AASLD recomenda que é necessária a confirmação histológica do CHC.[3]
Quadro clínico
As características clínicas típicas do CHC são dor abdominal no quadrante superior direito, icterícia, distensão abdominal, edema nos membros inferiores, saciedade precoce e perda de peso. Se um paciente apresentar cirrose descompensada, ele pode apresentar hemorragia por varizes.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esta paciente cambojana apresentou abdome distendido devido ao CHC, resultante da infecção crônica por hepatite BCentros de Controle e Prevenção de Doenças/Patricia Walker, MD, Regions Hospital, MN; usado com permissão [Citation ends].
Pode haver uma história pessoal de condições que causam cirrose ou doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica, por exemplo uso elevado de bebidas alcoólicas, infecção por hepatites B e C, obesidade, diabetes mellitus, colangite biliar primária, exposição prévia a meio de contraste radioativo de dióxido de tório, uso prolongado de androgênios/estrogênios, hemocromatose ou colangite esclerosante primária.
Pode haver uma história familiar de CHC ou hemocromatose predispondo ao desenvolvimento de CHC e de hemocromatose, respectivamente.
Os fatores de risco para hepatite viral incluem transfusões de sangue, tatuagens, relação sexual sem proteção, uso de drogas intravenosas, consumo elevado de bebidas alcoólicas e contactante domiciliar (infecção por HBV).
Muitos pacientes que são diagnosticados durante a ultrassonografia abdominal de rastreamento do fígado são assintomáticos.
Outras apresentações raras são dor abdominal intensa (ruptura espontânea do tumor na cavidade peritoneal), icterícia obstrutiva, diarreia, síndrome paraneoplásica e dor óssea nos casos metastáticos.
Exame físico clínico
Os achados do exame físico podem refletir a doença hepática crônica subjacente. Portanto, o médico deve procurar nevos arâneos, eritema palmar, ascite, hepatomegalia, esplenomegalia, asterixis (flapping), icterícia, caquexia, encefalopatia hepática, fetor hepaticus, veias colaterais periumbilicais, veias hemorroidais aumentadas e sopro vascular.
Ultrassonografia
A ultrassonografia é o exame de imagem inicial de escolha e é usado para rastrear CHC em populações de alto risco, como pessoas com alto risco de cirrose ou cirrose conhecida.
Investigações laboratoriais
Os exames de rotina recomendados para todos os pacientes com lesões sugestivas de CHC na ultrassonografia incluem avaliação da função hepática, hemograma completo, perfil metabólico básico e perfil de coagulação para determinar a gravidade da doença hepática crônica, incluindo a cirrose. Também é importante rastrear esses pacientes para infecção pelas hepatites B e C.
Os níveis de AFP sérica podem ser úteis, embora estejam elevados em apenas 60% dos pacientes com CHC (normalmente aqueles com a doença mais avançada), portanto, um nível normal de AFP não descarta o CHC.[60] Além disso, níveis elevados de AFP também podem ser observados em outros tipos de câncer (por exemplo, colangiocarcinoma intra-hepático, câncer gástrico e tumores de células germinativas).[3] Um aumento na AFP sérica em um paciente com cirrose deve levantar a suspeita de CHC. Elevações leves podem ocorrer em pacientes com hepatite crônica sem CHC. A sensibilidade varia de 41% a 65%, e a especificidade varia de 80% a 94%.[61] A especificidade aumenta com níveis mais elevados de AFP.[62] A AFP pode ser usada em combinação com a ultrassonografia abdominal no rastreamento do CHC. A AASLD não recomenda o uso isolado da AFP para o diagnóstico de CHC e orienta que os pacientes com exames de imagem não característicos devem ser submetidos a uma biópsia, independentemente do nível de AFP.[3]
Exames de imagem subsequentes
Se houver AFP elevada e/ou ultrassonografia anormal com lesão(ões) focal(ais) do fígado, a tomografia computadorizada com múltiplos detectores ou a ressonância nuclear magnética (RNM) com contraste dinâmico devem ser solicitadas para confirmar o diagnóstico.[3][63] A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugere a tomografia computadorizada dinâmica ou RNM dinâmica do fígado como uma alternativa à ultrassonografia, se a ultrassonografia não for capaz de detectar nódulos ou se a visualização não for boa.[64] Lesões hipervasculares na imagem da fase arterial, com washout na fase venosa portal ou tardia, são típicas do CHC.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM: hipervascularidade da fase arterialDo acervo de Badar Muneer MD, Florida Hospital Transplant Center, Orlando, FL; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM: washout na fase portalDo acervo de Badar Muneer MD, Florida Hospital Transplant Center, Orlando, FL; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM: após o tratamento de quimioembolização transarterial (TACE)Do acervo de Badar Muneer MD, Florida Hospital Transplant Center, Orlando, FL; usado com permissão [Citation ends].
Uma revisão Cochrane revelou que a ressonância nuclear magnética pode não detectar até 16% das pessoas com CHC, e 6% dos pacientes sem CHC podem ser tratados desnecessariamente.[65]
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As metástases pulmonares devem então ser excluídas com uma tomografia computadorizada (TC) do tórax. Se o paciente se queixar de dor óssea, uma cintilografia óssea pode ser necessária para avaliar para metástases ósseas.
Biópsia hepática
Na maioria das vezes, o diagnóstico de CHC pode ser realizado radiologicamente nos pacientes com cirrose, sem a necessidade de uma biópsia hepática. No entanto, a biópsia deve ser considerada se a lesão permanecer indeterminada, e para estabelecer o diagnóstico de CHC em pacientes sem cirrose. A AASLD aconselha a biópsia em vez da repetição da imagem se um diagnóstico imediato afetar as decisões de tratamento.[3]
A biópsia hepática percutânea orientada pela ultrassonografia é preferível.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visualização microscópica de média potência de um corte corado com hematoxilina e eosina (H&E) retratando fígado normal à direita e CHC à esquerda. Um limite nítido separa as zonas distintas do fígado anormal e do tumorDo acervo de Badar Muneer MD, Florida Hospital Transplant Center, Orlando, FL; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visualização de alta potência de um corte corado com hematoxilina e eosina (H&E) de CHC bem diferenciado. Predominantemente um padrão sólido de crescimento com aninhamento de células malignas, separadas por sinusoides comprimidos; algumas células apresentam o clareamento do citoplasmaDo acervo de Badar Muneer MD, Florida Hospital Transplant Center, Orlando, FL; usado com permissão [Citation ends].
A biópsia percutânea com agulha grossa pode ser considerada em certos cenários clínicos.[64]
A biópsia das lesões hepáticas também pode ser necessária se as características clínicas sugerirem a possibilidade de doença hepática metastática ou colangiocarcinoma.
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