Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
anti-inflamatório não esteroidal + terapia não farmacológica
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são o tratamento medicamentoso de primeira linha para pacientes com espondilite anquilosante (EA) sem dor e rigidez.[107][112]
A dosagem inadequada é um motivo comum para falta de resposta a AINEs. Os pacientes devem ser desafiados com a maior dose tolerada de um AINE (dentro da dose máxima recomendada), ponderando-se os riscos em relação aos benefícios, antes de se considerar a mudança para outro AINE.[107] As orientações europeias recomendam pelo menos dois ciclos de AINEs na dose máxima tolerada antes de passar para tratamentos alternativos.[107]
Evidências de que o uso contínuo de AINEs reduz a evolução de danos estruturais para a coluna vertebral, em comparação com o uso sob demanda, são conflitantes.[135][136][137][138][139] No entanto, o tratamento contínuo com AINEs é recomendado em todos os pacientes com EA ativa com base no fato de eles proporcionarem controle sintomático.[107][112]
As diretrizes não recomendam nenhum AINE específico para o tratamento da EA sintomática.[107][112] Uma revisão Cochrane concluiu que os AINEs tradicionais e os inibidores da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) são eficazes para o tratamento da axSpA.[138]
AINEs tradicionais e inibidores da COX-2 têm sido associados a um aumento do risco de morbidade cardiovascular.[140] Inibidores da COX-2 conferem menor risco de toxicidade gastrointestinal em comparação com AINEs tradicionais, e a prescrição simultânea de inibidores da bomba de prótons pode reduzir ainda mais o risco. Estão disponíveis preparações que combinam um AINE com um inibidor da bomba de prótons, e estas têm demonstrado eficácia clínica igual à das preparações padrão.[141][142] O desenvolvimento de insuficiência renal crônica e aguda parece ser raro. Pacientes mais jovens têm um risco mais baixo de apresentar essas complicações. A escolha de AINE/inibidor de COX-2 deve ser adaptada ao perfil do paciente, e os pacientes submetidos a terapia regular devem ser monitorados com regularidade.[143]
As diretrizes recomendam intervenções de fisioterapia ativa supervisionadas em relação a intervenções físicas passivas (por exemplo, massagem, calor) para pacientes com EA ativa.[113][114] Exercícios de alongamento, fortalecimento, cardiopulmonares, extensão da coluna e amplitude de movimento são componentes importantes do programa de exercícios.[114][115] A hidroterapia pode melhorar a função e ajudar no controle da dor.[114][116] O tipo, a frequência e a intensidade dos exercícios devem ser adaptados ao indivíduo.[115]
Apesar da heterogeneidade dos programas de fisioterapia e exercícios avaliados em ensaios clínicos randomizados e controlados, revisões sistemáticas e metanálises indicam que essas intervenções podem contribuir para melhorar a função, reduzir a dor e diminuir a atividade da doença em pacientes com EA.[117][118][119]
[ 
]
Pacientes com EA devem ser rotineiramente avaliados quanto a risco cardiovascular e os fatores de risco modificáveis devem ser tratados agressivamente.[124]
Opções primárias
naproxeno: adultos: 500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1250 mg/dia
ou
naproxeno/esomeprazol: adultos: 375/20 mg ou 500/20 mg (1 comprimido) por via oral duas vezes ao dia
ou
indometacina: adultos: 25 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia
ou
ibuprofeno: adultos: 400-800 mg por via oral três vezes ao dia, máximo de 2400 mg/dia
ou
diclofenaco potássico: adultos: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia
ou
celecoxibe: adultos: 100 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 400 mg/dia
ou
etoricoxibe: adultos: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 90 mg uma vez ao dia se necessário
Mais
inibidor do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) + fisioterapia
MARMDs biológicos devem ser considerados em pacientes com atividade da doença axial apesar do tratamento convencional (inclusive AINEs e tratamento não farmacológico).[107][112] Para pacientes com doença periférica, os MARMDs biológicos podem ser considerados quando o tratamento convencional, incluindo injeção local de corticosteroide ou sulfassalazina, é ineficaz ou contraindicado.[107]
Foram identificados riscos específicos para pacientes tratados com MARMDs biológicos, incluindo inibidores do TNF-alfa, portanto, existem precauções que os médicos devem tomar antes de iniciar o tratamento. Uma diretriz da BSR descreve recomendações sobre precauções para o uso de MARMD biológico.[153] A diretriz recomenda que o rastreamento inicial para pacientes com EA antes do tratamento deve incluir hemograma completo; creatinina/taxa de filtração glomerular calculada; alanina aminotransferase e/ou aspartato aminotransferase; albumina; teste tuberculínico ou testes de liberação de gamainterferona, ou ambos, conforme apropriado; sorologia para hepatite B e C; radiografia torácica.[153] A BSR recomenda que o tratamento com MARMDs biológicos não deve ser iniciado na presença de infecções ativas graves (definidas como necessidade de antibióticos intravenosos ou hospitalização; não incluindo tuberculose).[153] Para pacientes com alto risco de infecção, os MARMDs biológicos devem ser usados com cautela após discussão dos riscos e benefícios. O etanercepte deve ser considerado como terapia biológica de primeira linha em pacientes com alto risco de infecção.
O adalimumabe, o certolizumabe pegol, o etanercepte, o golimumabe e o infliximabe (todos inibidores do TNF-alfa) são recomendados como tratamento de primeira linha após o fracasso do tratamento convencional.[107][112] As diretrizes recomendam anticorpos monoclonais em vez do etanercepte para o tratamento de pacientes com EA e uveíte recorrente ou com EA e doença inflamatória intestinal.[107][112]
O adalimumabe é um anticorpo monoclonal recombinante que se liga especificamente ao TNF e neutraliza a função biológica do TNF. Após a conclusão de um ensaio clínico randomizado e controlado com duração de 24 semanas, cerca de metade dos pacientes com EA ativa que receberam adalimumabe aberto apresentaram remissão sustentada durante um período de acompanhamento de 5 anos.[160] O preditor mais forte de remissão foi a obtenção da remissão em 12 semanas de tratamento.[160] Dados de quase 12 anos de exposição em ensaios clínicos sugerem que o risco de infecção oportunista grave e neoplasia maligna diminui em pacientes para os quais foi prescrito o uso de adalimumabe para a EA, em comparação com aqueles que fizeram uso de adalimumabe para artrite reumatoide.[161]
O certolizumabe pegol é um anticorpo monoclonal humanizado peguilado, direcionado contra o TNF-alfa. Em um estudo com duração de 52 semanas, pacientes com espondiloartropatia axial não radiográfica (axSpA-nr) que receberam certolizumabe pegol tiveram quase sete vezes mais probabilidade de obter uma melhora significativa no AS Disease Activity Score (ASDAS) em comparação com o placebo.[162]
Há relatos de resposta sustentada ao certolizumabe pegol durante um período de 4 anos em um estudo de longo prazo de pacientes com axSpA.[163] O tratamento com certolizumabe reduziu a progressão radiográfica e a inflamação da coluna vertebral.[164] Há evidências de que pacientes com axSpA inicial com remissão sustentada (em 48 semanas) podem reduzir sua dose de certolizumabe pegol; o tratamento não deve ser descontinuado devido ao alto risco de exacerbação após a supressão de certolizumabe pegol.[165]
O etanercepte é uma proteína de fusão humana do receptor p75 Fc do TNF. É um inibidor competitivo do TNF que se liga aos receptores da superfície celular.
O etanercepte em longo prazo pode melhorar os desfechos clínicos e de imagem em pacientes com axSpA ativa precoce.[166][167] No entanto, os resultados de um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado indicam que, em pacientes com suspeita de axSpA-nr com grande atividade da doença, o etanercepte não é mais eficaz que o placebo em 16 semanas.[168]
O golimumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que previne a ligação do TNF-alfa aos seus receptores.
Estudos de longa duração indicam eficácia sustentada do golimumabe no tratamento da EA ativa por 24, 52 e 104 semanas.[171][172][173]
Dados de segurança agrupados para um período de 5 anos obtidos em ensaios clínicos sobre artrite reumatoide, artrite psoriática e EA sugerem uma incidência numérica aumentada de tuberculose, infecção oportunista, linfoma e desmielinização com uma dose mais elevada de golimumabe, em comparação com uma dose mais baixa de golimumabe.[174] A maioria dos pacientes tratados (67%) participou de ensaios sobre a artrite reumatoide.
O infliximabe é um anticorpo monoclonal de imunoglobulina G1 quimérico que se liga ao TNF-alfa com grande afinidade.
Em pacientes com EA, a resposta ao tratamento com infliximabe é mantida a longo prazo.[175][176][177] Em uma metanálise de rede, o infliximabe demonstrou ser o inibidor do TNF-alfa mais eficaz, com a maior probabilidade dos pacientes atingirem resposta ASAS20 tanto às 12 como às 24 semanas de tratamento.[178]
Monitoramento terapêutico proativo do medicamento infliximabe (proposto como alternativa à terapia padrão para maximizar a eficácia e segurança dos agentes biológicos) não melhorou significativamente as taxas de remissão clínica após 30 semanas em pacientes com doenças inflamatórias crônicas mediadas imunologicamente, inclusive espondiloartrite.[179]
As diretrizes dos EUA não recomendam o esquema de retirada gradual da dose do agente biológico como abordagem padrão em pacientes com EA estável.[112] A orientação europeia sugere que o esquema de retirada gradual de um MARMD biológico pode ser considerado em pacientes em remissão sustentada.[107] Uma revisão sistemática relatou que a redução da dose de inibidores de TNF-alfa adaptada ao paciente preservou com sucesso uma atividade da doença baixa estável, com taxas de remissão variando entre 20.2% e 93.7%.[154] No entanto, a descontinuação completa do tratamento está associada a um elevado risco de exacerbações.[154][155]
Os efeitos adversos relatados em relação aos inibidores do TNF-alfa (principalmente derivados de estudos sobre artrite reumatoide, em que muitos dos riscos aumentados são pelo menos parcialmente atribuíveis ao distúrbio reumatológico subjacente) incluem infecções graves, desenvolvimento de neoplasias malignas como linfoma, agravamento da insuficiência cardíaca e baixa incidência de doença desmielinizante.[207][208][209][210][211][212][213] Os riscos de eventos adversos podem ser mais baixos em pacientes com EA do que em pacientes com artrite reumatoide.[214] Revisões sistemáticas não constataram nenhum aumento significativo no risco de infecção em pacientes com EA que recebiam inibidores do TNF-alfa.[215][216][217]
Inibidores de TNF-alfa são contraindicados em insuficiência cardíaca moderada a grave e devem ser evitados em insuficiência cardíaca classe IV da New York Heart Association, em tuberculose ativa e outras infecções graves e em pacientes com história de doença desmielinizante ou neoplasia (particularmente melanoma). Antes do início da terapia, devem ser pesquisadas evidências de infecção prévia pelo vírus da hepatite B. Os dados sugerem que pacientes com status negativo para antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) e positivo para anticore de hepatite B (HBc) devam ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento com inibidores de TNF-alfa para monitorar a possível reativação do vírus.[218][219] Devem ser também pesquisadas evidências de infecção por tuberculose ativa e inativa (latente).[218] O rastreamento de tuberculose anterior ao tratamento é particularmente importante em populações endêmicas.[220]
São necessárias radiografias torácicas basais e rastreamento para tuberculose.[221]
Apesar da heterogeneidade dos programas de fisioterapia e exercícios avaliados em ensaios clínicos randomizados e controlados, revisões sistemáticas e metanálises indicam que essas intervenções podem contribuir para melhorar a função, reduzir a dor e diminuir a atividade da doença em pacientes com EA.[117][118][119]
[ ]
Opções primárias
adalimumabe: adultos: 40 mg por via subcutânea a cada 2 semanas
ou
etanercepte: adultos: 50 mg por via subcutânea uma vez por semana
ou
golimumabe: adultos: 50 mg por via subcutânea uma vez ao mês; ou 2 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0 e 4, e depois a cada 8 semanas
ou
infliximabe: adultos: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6, depois a cada 6 semanas
ou
certolizumabe pegol: adultos: 400 mg por via subcutânea nas semanas 0, 2 e 4, depois 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas
inibidor de interleucina-17 + fisioterapia
Se a terapia com inibidor de TNF-alfa falhar, deve-se considerar a mudança para um inibidor de interleucina (IL)-17 (por exemplo, secuquinumabe, ixequizumabe).[107][112] Para pacientes com psoríase significativa, um inibidor de IL-17 é o tratamento de escolha em relação aos inibidores de TNF-alfa.[107]
Os inibidores da IL-17 têm eficácia comprovada em pacientes cujo tratamento com um inibidor do TNF-alfa fracassa, mas as melhorias podem ser maiores em pacientes que nunca fizeram uso de inibidores do TNF-alfa.[107][180]
Foram identificados riscos específicos para pacientes tratados com MARMDs biológicos, incluindo inibidores de IL-17, portanto, existem precauções que os médicos devem tomar antes de iniciar o tratamento. Uma diretriz da BSR descreve recomendações sobre precauções para o uso de MARMD biológico.[153] A diretriz recomenda que o rastreamento inicial para pacientes com EA antes do tratamento deve incluir hemograma completo; creatinina/taxa de filtração glomerular calculada; alanina aminotransferase e/ou aspartato aminotransferase; albumina; teste tuberculínico ou testes de liberação de gamainterferona, ou ambos, conforme apropriado; sorologia para hepatite B e C; radiografia torácica.[153] A BSR recomenda que o tratamento com MARMDs biológicos não deve ser iniciado na presença de infecções ativas graves (definidas como necessidade de antibióticos intravenosos ou hospitalização; não incluindo tuberculose).[153] Para pacientes com alto risco de infecção, os MARMDs biológicos devem ser usados com cautela após discussão dos riscos e benefícios.
As diretrizes recomendam um inibidor de IL-17 para pacientes com não resposta primária (ausência de melhora clinicamente significativa na atividade da doença ao longo de 3 a 6 meses após o início do tratamento) para o primeiro inibidor de TNF-alfa.[107][112]
O secuquinumabe é um anticorpo monoclonal anti-Il-17 totalmente humanizado. A IL-17 é uma citocina produzida por células T helper 17 que têm estado cada vez mais implicadas em diversas doenças autoimunes e inflamatórias.
O secuquinumabe reduz significativamente os sintomas e sinais da EA, conforme medido pelos critérios da Assessment of SpondyloArthritis International Society.[182][183]
A eficácia sustentada do secuquinumabe (sinais e sintomas, baixa taxa de progressão radiográfica) ao longo de 4 a 5 anos foi relatada em pacientes com EA.[184][185]
No Reino Unido, o secuquinumabe é uma opção para tratar adultos com axSpA-nr ativa com sinais de inflamação quando: os inibidores de TNF-alfa não forem adequados ou não controlarem a condição de maneira suficiente; os AINEs não controlarem a condição de maneira suficiente.[187] A resposta à terapia deve ser avaliada após 16 semanas de tratamento. O tratamento só deve ser mantido se houver evidências claras de resposta.[187]
O ixequizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado recombinante que se liga à IL-17A com grande afinidade.
Em um ensaio clínico randomizado de fase 3, realizado com pacientes com axSpA-nr, o ixequizumabe melhorou significativamente os sinais e sintomas (atividade da doença, função física, qualidade de vida e inflamação) em comparação com o placebo nas semanas 16 e 52.[188] Em uma extensão desse ensaio clínico, os pacientes que concluíram a fase inicial de 52 semanas e foram randomizados para continuação do tratamento com ixequizumabe apresentaram tempo consideravelmente maior até a exacerbação, em comparação com aqueles randomizados para placebo.[189]
O ixequizumabe é recomendado para tratar pacientes que falharam na terapia com inibidores de TNF-alfa.[107][112]
O ixequizumabe é aprovado na Europa para esta indicação, mas ainda não está incluído na orientação europeia para o tratamento da EA.[107]
No Reino Unido, ixequizumabe é uma opção para pacientes adultos com EA ativa não controlada o suficiente com a terapia convencional, ou axSpA-nr ativa com sinais de inflamação que não é controlada o suficiente com AINEs, quando os inibidores de TNF-alfa não são adequados ou não controlam o suficiente a condição.[190] A resposta à terapia deve ser avaliada após 16 a 20 semanas de tratamento. O tratamento só deve ser mantido se houver evidências claras de resposta.[190]
Apesar da heterogeneidade dos programas de fisioterapia e exercícios avaliados em ensaios clínicos randomizados e controlados, revisões sistemáticas e metanálises indicam que essas intervenções podem contribuir para melhorar a função, reduzir a dor e diminuir a atividade da doença em pacientes com EA.[117][118][119]
[ ]
Opções primárias
secuquinumabe: com dose de ataque: 150 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, seguidos por 150 mg a cada 4 semanas; sem dose de ataque: 150 mg por via subcutânea a cada 4 semanas
Maisou
ixequizumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, seguidos de 80 mg a cada 4 semanas
inibidor alternativo do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa + fisioterapia
O American College of Rheumatology recomenda que adultos com ausência de resposta secundária (recorrência de doença ativa após melhora sustentada clinicamente significativa no tratamento) ao inibidor de TNF-alfa considerem um tratamento diferente com inibidor de TNF-alfa, antes do tratamento com um inibidor biológico não TNF.[112] Evidências sugerem que uma resposta a um segundo inibidor de TNF-alfa seja possível quando o primeiro agente não tiver funcionado.[156][157][158][159]
Apesar da heterogeneidade dos programas de fisioterapia e exercícios avaliados em ensaios clínicos randomizados e controlados, revisões sistemáticas e metanálises indicam que essas intervenções podem contribuir para melhorar a função, reduzir a dor e diminuir a atividade da doença em pacientes com EA.[117][118][119]
[ ]
Inibidor de Janus quinase + fisioterapia
Os inibidores de Janus quinase (JAK) (por exemplo, tofacitinibe, upadacitinibe) podem ser considerados para pacientes com EA sem resposta clínica ou que têm contraindicações tanto para inibidores de TNF-alfa quanto para inibidores de IL-17.[107][191][192]
Foi demonstrado que os inibidores de JAK reduzem a atividade da doença, melhoram a função física, o bem-estar emocional e a participação social em pacientes com EA ativa.[193]
Os dados de segurança para o uso de inibidores de JAK são limitados para pacientes com EA, uma vez que esses tratamentos são relativamente novos para essa população. Há evidências que sugerem que o tratamento com inibidores de JAK está associado a um aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos importantes, neoplasia maligna, tromboembolismo venoso, infecções oportunistas e infecções graves em pacientes com artrite reumatoide.[194]
Apesar da heterogeneidade dos programas de fisioterapia e exercícios avaliados em ensaios clínicos randomizados e controlados, revisões sistemáticas e metanálises indicam que essas intervenções podem contribuir para melhorar a função, reduzir a dor e diminuir a atividade da doença em pacientes com EA.[117][118][119]
[ ]
Opções primárias
tofacitinibe: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 11 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia
ou
upadacitinibe: 15 mg por via oral uma vez ao dia
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal