Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – cuidados de suporte + reversão de fatores desencadeantes + investigação de causas alternativas de estado mental alterado

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cuidados de suporte + reversão de fatores desencadeantes + investigação de causas alternativas de estado mental alterado

Os cuidados de suporte, em geral, envolvem monitoramento frequente do estado mental e neurológico do paciente. Pacientes em estado comatoso devem ser internados em unidade de terapia intensiva, e suas vias aéreas devem ser protegidas para evitar aspiração. Pode ser necessário monitorar a pressão intracraniana de pacientes com edema intracerebral significativo.

Se os fatores desencadeantes tiverem sido identificados por meio da história e dos exames físicos, eles precisarão ser corrigidos. Os fatores desencadeantes incluem hipovolemia, hemorragia digestiva, infecções, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hiponatremia) e insuficiência renal, ingestão de sedativos ou opioides, superdosagem de diuréticos, hipóxia, hipoglicemia, consumo excessivo de proteínas pela alimentação, constipação, trombose aguda da veia porta ou hepática e realização recente de uma anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS).[1][16][17][18][19] Ocasionalmente, a TIPS pode ser ocluída se a afecção não puder ser tratada de outra forma. A rápida resolução da constipação e a rápida remoção de sangue do trato gastrointestinal no contexto de um sangramento gastrointestinal demonstraram melhorar a recuperação de um episódio de EH.[2] Deficiências comprovadas ou suspeitas de vitaminas ou micronutrientes devem ser tratadas, pois podem agravar a EH. Pacientes com cirrose de qualquer etiologia estão propensos a deficiências de vitaminas hidrossolúveis, especialmente tiamina.[2]

Os pacientes podem precisar de uma dieta com restrição de proteínas em curto prazo após o diagnóstico de EH, mas não devem manter essa restrição de proteínas indefinidamente, pois a desnutrição e a sarcopenia são fatores de risco para EH. A ingestão diária recomendada de proteína é de 1.2 a 1.5 g/kg/dia.[1]

Os pacientes com cirrose também estão propensos a apresentar estado mental alterado devido a outras causas, incluindo medicamentos (por exemplo, opioides, benzodiazepínicos e inibidores da bomba de prótons), infecções, eletrólitos alterados, álcool, drogas ilícitas e AVCs. É importante descartar essas causas alternativas ou sinérgicas antes de assumir que toda alteração do estado mental em pacientes com cirrose é EH.[19]

associado a – lactulose

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lactulose

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A lactulose é recomendada como terapia de primeira linha para o manejo da EH episódica manifesta.[1][2]

A metanálise sugere um efeito benéfico dos dissacarídeos não absorvíveis (lactulose, lactitol) na mortalidade comparado a placebo ou à não intervenção.[29] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

Pode-se utilizar enema retal se o paciente estiver em coma ou com coma iminente. Deve-se mudar o paciente para terapia oral o quanto antes.

Opções primárias

lactulose: 20-30 g (30-45 mL) por via oral a cada 1-2 horas até que o laxante faça efeito, depois ajustar a dose para produzir 2-3 evacuações diarreicas por dia; 300 mL diluídos em 700 mL de água e administrados como enema retal, reter por 30-60 minutos; pode ser repetido a cada 4-6 horas

2ª linha – cuidados de suporte + reversão de fatores desencadeantes + investigação de causas alternativas de estado mental alterado

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2ª linha – 

cuidados de suporte + reversão de fatores desencadeantes + investigação de causas alternativas de estado mental alterado

Os cuidados de suporte, em geral, envolvem monitoramento frequente do estado mental e neurológico do paciente. Pacientes em estado comatoso devem ser internados em unidade de terapia intensiva, e suas vias aéreas devem ser protegidas para evitar aspiração. Pode ser necessário monitorar a pressão intracraniana de pacientes com edema intracerebral significativo.

Se os fatores desencadeantes tiverem sido identificados por meio da história e dos exames físicos, eles precisarão ser corrigidos. Os fatores desencadeantes incluem hipovolemia, hemorragia digestiva, infecções, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hiponatremia) e insuficiência renal, ingestão de sedativos ou opioides, superdosagem de diuréticos, hipóxia, hipoglicemia, consumo excessivo de proteínas pela alimentação, constipação, trombose aguda da veia porta ou hepática e realização recente de uma anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS).[1][16][17][18][19] Ocasionalmente, a TIPS pode ser ocluída se a afecção não puder ser tratada de outra forma. A rápida resolução da constipação e a rápida remoção de sangue do trato gastrointestinal no contexto de um sangramento gastrointestinal (usando lactulose ou manitol via sonda nasogástrica ou com enemas de lactulose) demonstraram melhorar a recuperação de um episódio de EH.[2] Deficiências comprovadas ou suspeitas de vitaminas ou micronutrientes devem ser tratadas, pois podem agravar a EH. Pacientes com cirrose de qualquer etiologia estão propensos a deficiências de vitaminas hidrossolúveis, especialmente tiamina.[2]

Os pacientes podem precisar de uma dieta com restrição de proteínas em curto prazo após o diagnóstico de EH, mas não devem manter essa restrição de proteínas indefinidamente, pois a desnutrição e a sarcopenia são fatores de risco para EH. A ingestão diária recomendada de proteína é de 1.2 a 1.5 g/kg/dia.[1]

Os pacientes com cirrose também estão propensos a apresentar estado mental alterado devido a outras causas, incluindo medicamentos (por exemplo, opioides, benzodiazepínicos e inibidores da bomba de prótons), infecções, eletrólitos alterados, álcool, drogas ilícitas e AVCs. É importante descartar essas causas alternativas ou sinérgicas antes de assumir que toda alteração do estado mental em pacientes com cirrose é EH.[19]

associado a – rifaximina ± lactulose

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rifaximina ± lactulose

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A rifaximina deve ser considerada para pacientes com sintomas persistentes apesar do tratamento com lactulose ou intolerantes à lactulose.[31] É recomendado como terapia complementar para EH episódica evidente.[1] Geralmente, a rifaximina é acrescentada à lactulose, não substituída por ela.

Uma revisão sistemática e metanálise relataram que a rifaximina tem um efeito benéfico sobre a mortalidade e a recuperação total da EH comparada ao placebo, aos dissacarídeos não absorvíveis ou a outros antibióticos.[32] Outra metanálise constatou que a adição de rifaximina à lactulose reduz a mortalidade e melhora a eficácia clínica, comparada à lactulose isolada.[33]

Geralmente, a rifaximina é mais bem tolerada que a lactulose.[34]

Pode-se utilizar enema retal de lactulose se o paciente estiver em coma ou com coma iminente. Deve-se mudar o paciente para terapia oral o quanto antes.

Opções primárias

rifaximina: 550 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rifaximina: 550 mg por via oral duas vezes ao dia

e

lactulose: 20-30 g (30-45 mL) por via oral a cada 1-2 horas até que o laxante faça efeito, depois ajustar a dose para produzir 2-3 evacuações diarreicas por dia; 300 mL diluídos em 700 mL de água e administrados como enema retal, reter por 30-60 minutos; pode ser repetido a cada 4-6 horas

3ª linha – cuidados de suporte + reversão de fatores desencadeantes + investigação de causas alternativas de estado mental alterado

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3ª linha – 

cuidados de suporte + reversão de fatores desencadeantes + investigação de causas alternativas de estado mental alterado

Os cuidados de suporte, em geral, envolvem monitoramento frequente do estado mental e neurológico do paciente. Pacientes em estado comatoso devem ser internados em unidade de terapia intensiva, e suas vias aéreas devem ser protegidas para evitar aspiração. Pode ser necessário monitorar a pressão intracraniana de pacientes com edema intracerebral significativo.

Se os fatores desencadeantes tiverem sido identificados por meio da história e dos exames físicos, eles precisarão ser corrigidos. Os fatores desencadeantes incluem hipovolemia, hemorragia digestiva, infecções, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hiponatremia) e insuficiência renal, ingestão de sedativos ou opioides, superdosagem de diuréticos, hipóxia, hipoglicemia, consumo excessivo de proteínas pela alimentação, constipação, trombose aguda da veia porta ou hepática e realização recente de uma anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS).[1][16][17][18][19] Ocasionalmente, a TIPS pode ser ocluída se a afecção não puder ser tratada de outra forma. A rápida resolução da constipação e a rápida remoção de sangue do trato gastrointestinal no contexto de um sangramento gastrointestinal (usando lactulose ou manitol via sonda nasogástrica ou com enemas de lactulose) demonstraram melhorar a recuperação de um episódio de EH.[2] Deficiências comprovadas ou suspeitas de vitaminas ou micronutrientes devem ser tratadas, pois podem agravar a EH. Pacientes com cirrose de qualquer etiologia estão propensos a deficiências de vitaminas hidrossolúveis, especialmente tiamina.[2]

Os pacientes podem precisar de uma dieta com restrição de proteínas em curto prazo após o diagnóstico de EH, mas não devem manter essa restrição de proteínas indefinidamente, pois a desnutrição e a sarcopenia são fatores de risco para EH. A ingestão diária recomendada de proteína é de 1.2 a 1.5 g/kg/dia.[1]

Os pacientes com cirrose também estão propensos a apresentar estado mental alterado devido a outras causas, incluindo medicamentos (por exemplo, opioides, benzodiazepínicos e inibidores da bomba de prótons), infecções, eletrólitos alterados, álcool, drogas ilícitas e AVCs. É importante descartar essas causas alternativas ou sinérgicas antes de assumir que toda alteração do estado mental em pacientes com cirrose é EH.[19]

associado a – L-ornitina-L-aspartato ou aminoácidos de cadeia ramificada

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L-ornitina-L-aspartato ou aminoácidos de cadeia ramificada

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes recomendam que L-ornitina-L-aspartato (LOLA) intravenosa ou aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs) possam ser usados como um agente alternativo ou um agente adicional para pacientes que não respondem à terapia convencional (lactulose ± rifaximina).[1]

Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados sugerem um possível benefício de LOLA sobre a mortalidade e as manifestações neurocognitivas da EH evidente comparada a placebo ou à não intervenção.[35][36] No entanto, o efeito benéfico é incerto porque a qualidade das evidências é baixa.[35]

Uma metanálise de 16 estudos de BCAAs demonstrou melhora na EH em comparação com placebo ou dieta, mas com efeitos colaterais significativos de náuseas e diarreia.[38] A mortalidade por todas as causas não foi diferente entre BCAAs e grupos de controle (incluindo placebo, dieta, lactulose, neomicina), mas essas análises podem ter sido insuficientes.[38] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Esses agentes não estão disponíveis nos EUA.

Considerar – rifaximina ± lactulose

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rifaximina ± lactulose

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes recomendam que L-ornitina-L-aspartato (LOLA) ou aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs) possam ser usados como um agente adicional em pacientes que não respondem à terapia convencional (rifaximina ± lactulose).[1] Se devem ser usados como um agente alternativo por si só ou em combinação com a terapia existente (rifaximina ± lactulose), depende da escolha do médico.

Pode-se utilizar enema retal de lactulose se o paciente estiver em coma ou com coma iminente. Deve-se mudar o paciente para terapia oral o quanto antes.

Opções primárias

rifaximina: 550 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rifaximina: 550 mg por via oral duas vezes ao dia

e

lactulose: 20-30 g (30-45 mL) por via oral a cada 1-2 horas até que o laxante faça efeito, depois ajustar a dose para produzir 2-3 evacuações diarreicas por dia; 300 mL diluídos em 700 mL de água e administrados como enema retal, reter por 30-60 minutos; pode ser repetido a cada 4-6 horas

CONTÍNUA

episódio prévio/recorrente

1ª linha – lactulose

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CONTÍNUA
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episódio prévio/recorrente
1ª linha – 

lactulose

A lactulose é recomendada como profilaxia secundária após um primeiro episódio de EH manifesta.[1][2][5] Não há evidências fortes para orientar a decisão sobre se ou quando o tratamento profilático para EH deve ser descontinuado. As diretrizes recomendam que, se o fígado e o estado nutricional melhorarem e os fatores desencadeantes forem controlados, a descontinuação do tratamento para EH pode ser considerada individualmente.[2]

Os pacientes devem ser instruídos a evitar opioides, bebidas alcoólicas e benzodiazepínicos. Não há evidências para embasar a recomendação de restringir o consumo de proteínas em pacientes com EH.

Opções primárias

lactulose: 20-30 g (30-45 mL) por via oral a cada 1-2 horas até que o laxante faça efeito, depois ajustar a dose para produzir 2-3 evacuações diarreicas por dia

Considerar – rifaximina

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CONTÍNUA
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episódio prévio/recorrente
Considerar – 

rifaximina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A rifaximina previne eficazmente a recorrência de EH e é uma terapia complementar recomendada à lactulose para profilaxia secundária após ≥1 episódio de EH manifesta até 6 meses após o primeiro.[2]

Em um ensaio clínico randomizado e controlado, um ciclo de 6 meses de rifaximina reduziu o risco de recidiva e hospitalização devido à EH em pacientes com EH recorrente.[39] Uma revisão sistemática e metanálise constataram que a rifaximina teve um efeito benéfico sobre a prevenção secundária da EH, recuperação total da EH e mortalidade.[32] Não há evidências fortes para orientar a decisão sobre se ou quando o tratamento profilático para EH deve ser descontinuado. As diretrizes recomendam que, se o fígado e o estado nutricional melhorarem e os fatores desencadeantes forem controlados, a descontinuação do tratamento para EH pode ser considerada individualmente.[2]

Opções primárias

rifaximina: 550 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – encaminhamento a um centro de transplante hepático

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encaminhamento a um centro de transplante hepático

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como o desenvolvimento da EH possui prognóstico desfavorável, os candidatos adequados devem ser encaminhados a centros de transplante hepático após o primeiro episódio de encefalopatia. Aqueles com doença hepática em estágio terminal e EH recorrente ou persistente que não respondem a outros tratamentos devem ser considerados para transplante.[2] O modelo de prognóstico usado mais comumente para estimar a gravidade da doença e para determinar a ordem na lista do transplante é o escore Modelo para Doença Hepática Terminal (Model End-Stage Liver Disease [MELD]). Um escore >15 é um indicador adequado para encaminhamento para avaliação de transplante.[40][41] [ Escore MELDNa (para fins de listagem de transplantes de fígado, não é adequado para pacientes com menos de 12 anos de idade ) (unidades SI) Opens in new window ] ​​ O escore de Child-Pugh também pode ser usado.[2] [ Classificação de Child-Pugh para gravidade da doença hepática (unidades SI) Opens in new window ]

Considerar – avaliação de anastomoses portossistêmicas espontâneas que podem ser embolizadas

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avaliação de anastomoses portossistêmicas espontâneas que podem ser embolizadas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A obliteração de anastomoses portossistêmicas acessíveis em pacientes com cirrose e EH recorrente ou persistente (apesar de tratamento clínico adequado) pode ser considerada em pacientes estáveis com baixo escore MELD (<11) e sem contraindicações óbvias.[2]

Até um terço dos pacientes com cirrose têm anastomoses portossistêmicas no exame de imagem. Grandes anastomoses espontâneas podem contribuir para EH recorrente ou persistente. Quase 50% destas são anastomoses esplenorrenais.[2]

Apenas dois pequenos estudos de coorte retrospectivos, incluindo um total de 58 pacientes, examinaram a utilidade da obliteração da anastomose por embolização.[42][43] Em um estudo de coorte multicêntrico europeu, a embolização da anastomose em pacientes com EH recorrente ou persistente que foram diagnosticados com uma única grande anastomose portossistêmica resultou em 59% dos pacientes livres da EH em 100 dias e 49% permanecendo livres da EH por 2 anos. A taxa de hospitalização e a gravidade da EH também foram reduzidas.[42]

O sucesso e a segurança da embolização da anastomose parecem depender da existência de massa hepática funcional suficiente para acomodar o fluxo portal redirecionado; daí a recomendação de que os pacientes devem ter um escore MELD <11. Em pacientes com escore MELD de 11 ou mais, há um aumento do risco de desenvolvimento de novo ou agravamento de varizes preexistentes, gastropatia hipertensiva portal ou ascite.[2]

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