Encefalopatia hepática

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Os objetivos primários do tratamento são:[1][2][19]

Fornecer cuidados de suporte
Descartar outras causas de estado mental alterado
Identificar e corrigir os fatores desencadeantes
Reduzir a carga de nitrogênio do intestino
Avalie a necessidade de terapia de longo prazo.

Cuidados de suporte

Em geral, monitoramento frequente do estado mental e neurológico do paciente. Pacientes em estado comatoso devem ser internados em unidade de terapia intensiva, e suas vias aéreas devem ser protegidas para evitar aspiração. Pode ser necessário monitorar a pressão intracraniana de pacientes com edema intracerebral significativo.

Como descartar outras causas de estado mental alterado

Os pacientes com cirrose também estão propensos a apresentar estado mental alterado devido a outras causas, incluindo medicamentos (por exemplo, opioides, benzodiazepínicos e inibidores da bomba de prótons), infecções, eletrólitos alterados, álcool, drogas ilícitas e AVCs. É importante descartar essas causas alternativas ou sinérgicas antes de assumir que toda alteração do estado mental em pacientes com cirrose é EH.[19]

Identificação e correção dos fatores precipitantes

Os fatores desencadeantes devem ser procurados ativamente e tratados.[2][19] Quase todos os casos de EH episódica são desencadeados, e até 90% dos pacientes podem se recuperar da EH episódica por correção de um ou mais fatores desencadeantes.[1][2]

Os fatores desencadeantes incluem hipovolemia, hemorragia digestiva, infecções, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hiponatremia) e insuficiência renal, ingestão de sedativos ou opioides, superdosagem de diuréticos, hipóxia, hipoglicemia, consumo excessivo de proteínas pela alimentação, constipação, trombose aguda da veia porta ou hepática e realização recente de uma anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS).[1][16][17][18][19] Ocasionalmente, a TIPS pode ser ocluída se a afecção não puder ser tratada de outra forma.

A rápida resolução da constipação e a rápida remoção de sangue do trato gastrointestinal no contexto de um sangramento gastrointestinal demonstraram melhorar a recuperação de um episódio de EH.[2] Deficiências comprovadas ou suspeitas de vitaminas ou micronutrientes devem ser tratadas, pois podem agravar a EH. Pacientes com cirrose de qualquer etiologia estão propensos a deficiências de vitaminas hidrossolúveis, especialmente tiamina.[2]

Redução da carga de nitrogênio

Dieta

A diminuição da ingestão de proteínas pelos pacientes foi uma hipótese colocada para reduzir a produção de amônia intestinal, mas essa hipótese também pode agravar a desnutrição proteicocalórica preexistente em pacientes com cirrose. Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) não encontrou diferença entre restrição proteica moderada e agressiva; outro ECRC não revelou aumento do risco de EH com uma dieta com teor normal de proteínas, em comparação com uma dieta com baixo teor de proteínas.[27][28]

Os pacientes podem precisar de uma dieta com restrição de proteínas em curto prazo após o diagnóstico de EH, mas não devem manter essa restrição de proteínas indefinidamente, pois a desnutrição e a sarcopenia são fatores de risco para EH. A ingestão diária recomendada de proteína é de 1.2 a 1.5 g/kg/dia.[1] Não há vantagens quanto à nutrição parenteral em pacientes com cirrose.

Em pacientes com EH recorrente/persistente, a substituição da proteína animal por proteína vegetal e láctea pode ser considerada, desde que a ingestão total de proteínas não seja comprometida. No entanto, há pouca evidência para dar suporte a isso e a substituição deve ser realizada por centros especializados sob monitoramento alimentar rigoroso (para evitar induzir perda de peso e sarcopenia) e confinado a pacientes nos quais o tratamento padrão falhou e que parecem realmente intolerantes à proteína animal.[2]

Dissacarídeos não absorvíveis

A carga de nitrogênio do intestino pode ser reduzida com o tratamento com dissacarídeos não absorvíveis (por exemplo, lactulose) ou antibióticos. A limpeza colônica também ajuda a reduzir a amônia do intestino e, em seguida, os níveis de amônia no sangue.

Apesar de ser a base da terapia, o mecanismo exato da ação dos dissacarídeos não absorvíveis, como a lactulose (um laxante), não é claro. A lactulose é decomposta pelas bactérias intestinais do ácido láctico e outros ácidos orgânicos. A acidificação do lúmen intestinal favorece a conversão dos íons amônio em amônia, auxiliando a passagem da amônia dos tecidos para o lúmen. A acidificação também inibe as bactérias coliformes produtoras de amônia. Os efeitos colaterais, como diarreia, desconforto abdominal e flatulência, limitam a adesão ao tratamento.

A metanálise sugere um efeito benéfico dos dissacarídeos não absorvíveis na mortalidade comparado a placebo ou à não intervenção.[29] [ ] [Evidência B] A lactulose é recomendada como terapia de primeira linha para o tratamento da EH episódica manifesta.[1][2]

A - antibióticos

A rifaximina tem um amplo espectro de atividade antimicrobiana, inclusive bactérias entéricas anaeróbias, Gram-negativas e Gram-positivas.[30] Uma quantidade muito pequena é absorvida sistematicamente após a administração por via oral; a maior parte da dose permanece no trato gastrointestinal. Na EH, acredita-se que os antibióticos reduzam a produção de amônia e outras neurotoxinas no trato gastrointestinal.

A rifaximina deve ser considerada para pacientes com sintomas persistentes apesar do tratamento com lactulose ou intolerantes à lactulose.[31] É recomendada como terapia complementar para EH episódica manifesta para prevenir recorrências.[1] Geralmente, a rifaximina é acrescentada à lactulose, não substituída por ela.

Uma revisão sistemática e metanálise relataram que a rifaximina tem um efeito benéfico sobre a mortalidade e a recuperação total da EH comparada ao placebo, aos dissacarídeos não absorvíveis ou a outros antibióticos.[32] Outra metanálise constatou que a adição de rifaximina à lactulose reduz a mortalidade e melhora a eficácia clínica, comparada à lactulose isolada.[33]

Geralmente, a rifaximina é mais bem tolerada que a lactulose. Em um estudo retrospectivo de 145 pacientes com EH, somente 31% deles relataram tomar mais de 75% das doses prescritas de lactulose, enquanto 92% reportaram tomar mais de 75% das doses prescritas de rifaximina.[34]

Ensaios comparando rifaximina e neomicina relataram que os níveis de asterixis (flapping) e amônia melhoraram mais rápido com rifaximina. Ambos os grupos mostraram melhora similar no estado mental.[30]

L-ornitina-L-aspartato

A estimulação da síntese da glutamina por hepatócitos periportais via ornitina e aspartato aumentam a remoção da amônia. Como resultado, houve um grande interesse na L-ornitina-L-aspartato (LOLA) como terapia adjuvante para a EH.

Metanálises de ECRCs sugerem um possível benefício de LOLA sobre a mortalidade e as manifestações neurocognitivas da EH manifesta em comparação com o placebo ou com a ausência de intervenção.[35][36] No entanto, o efeito benéfico é incerto porque a qualidade das evidências é baixa.[35] Uma metanálise comparando a terapia com LOLA com rifaximina, dissacarídeos não absorvíveis, neomicina e aminoácidos de cadeia ramificada relatou uma tendência em direção à eficácia clínica superior da terapia com LOLA, mas isso não foi significativo.[37]

LOLA não está disponível nos EUA. As diretrizes recomendam que LOLA intravenosa possa ser usada como um agente alternativo ou um agente adicional para pacientes que não respondem à terapia convencional.[1]

Aminoácidos de cadeia ramificada

Os aminoácidos essenciais em cadeia ramificada (BCAA) leucina, isoleucina e valina são comumente baixos em pacientes com cirrose. Como o BCAA tem um papel na sinalização do cérebro, há interesse em seu uso no tratamento de EH.

Uma metanálise de 16 estudos de uso de BCAA na EH demonstrou melhora na EH em comparação com placebo ou dieta, mas com efeitos colaterais significativos de náuseas e diarreia.[38] A mortalidade por todas as causas não foi diferente entre BCAAs e grupos de controle (placebo, dieta, lactulose, neomicina), mas essas análises podem ter sido insuficientes.[38] [ ]

BCAAs não estão disponíveis nos EUA. As diretrizes recomendam que BCAAs possam ser usados como um agente alternativo ou um agente adicional para pacientes que não respondem à terapia convencional.[1]

Terapia de longo prazo

Devem-se tomar cuidados para ajudar pacientes com doença hepática crônica a evitarem eventos recorrentes. As medidas incluem:

Evitar medicamentos psicoativos, se possível
Profilaxia da peritonite bacteriana espontânea, se indicada
Evitar constipação
Profilaxia contra hemorragia digestiva
Tomar medidas para controlar a progressão da doença hepática subjacente.

A lactulose é recomendada como profilaxia secundária após um primeiro episódio de EH manifesta.[1][2][5]

A rifaximina previne eficazmente a recorrência de EH e é uma terapia complementar recomendada à lactulose para profilaxia secundária após ≥1 episódio de EH manifesta até 6 meses após o primeiro.[2] Em um ECRC, um ciclo de 6 meses de rifaximina reduziu o risco de recidiva e hospitalização devido à EH em pacientes com EH recorrente.[39] Uma revisão sistemática e metanálise constataram que a rifaximina teve um efeito benéfico sobre a prevenção secundária da EH, recuperação total da EH e mortalidade.[32] A rifaximina também pode ser considerada para profilaxia de EH antes da realização de anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS). A TIPS é um tratamento para complicações relacionadas à hipertensão portal, mas uma das desvantagens é o aumento do risco de EH, com 35% a 50% dos pacientes apresentando um episódio de EH manifesta após TIPS.[2]

Não há evidências fortes para orientar a decisão sobre se ou quando o tratamento profilático para EH deve ser descontinuado. As diretrizes recomendam que, se o fígado e o estado nutricional melhorarem e os fatores desencadeantes forem controlados, a descontinuação do tratamento para EH pode ser considerada individualmente.[2]

Recomenda-se o manejo de descompensações não relacionadas à EH e tentativas de prevenir a progressão da doença hepática, como a cessação do abuso de álcool em pacientes com cirrose relacionada ao álcool, com o objetivo de melhorar o prognóstico. Em pacientes com hemorragia digestiva, a remoção rápida de sangue do trato gastrointestinal (usando lactulose ou manitol por sonda nasogástrica ou enemas de lactulose) demonstrou prevenir a EH no quadro agudo.[2]

Transplante de fígado

Candidatos apropriados devem ser encaminhados a centros de transplante de fígado para avaliação após um primeiro episódio de EH, e aqueles com doença hepática em estágio terminal e EH recorrente ou persistente que não respondem a outros tratamentos devem ser considerados para transplante.[2] O modelo de prognóstico usado mais comumente para estimar a gravidade da doença e para determinar a ordem na lista do transplante é o escore Modelo para Doença Hepática Terminal (Model End-Stage Liver Disease [MELD]). Um escore >15 é um indicador adequado para encaminhamento para avaliação de transplante.[40][41] [ Escore MELDNa (para fins de listagem de transplantes de fígado, não é adequado para pacientes com menos de 12 anos de idade ) (unidades SI) Opens in new window ] O escore de Child-Pugh também pode ser usado.[2] [ Classificação de Child-Pugh para gravidade da doença hepática (unidades SI) Opens in new window ]

Avaliação de anastomoses portossistêmicas que podem ser embolizadas

A obliteração de anastomoses portossistêmicas acessíveis em pacientes com cirrose e EH recorrente ou persistente (apesar de tratamento clínico adequado) pode ser considerada em pacientes estáveis com baixo escore MELD (<11) e sem contraindicações óbvias.[2]

Até um terço dos pacientes com cirrose têm anastomoses portossistêmicas no exame de imagem. Grandes anastomoses espontâneas podem contribuir para EH recorrente ou persistente. Quase 50% destas são anastomoses esplenorrenais.[2]

Apenas dois pequenos estudos de coorte retrospectivos, incluindo um total de 58 pacientes, examinaram a utilidade da obliteração da anastomose por embolização.[42][43] Em um estudo de coorte multicêntrico europeu, a embolização da anastomose em pacientes com EH recorrente ou persistente que foram diagnosticados com uma única grande anastomose portossistêmica resultou em 59% dos pacientes livres da EH em 100 dias e 49% permanecendo livres da EH por 2 anos. A taxa de hospitalização e a gravidade da EH também foram reduzidas.[42]

O sucesso e a segurança da embolização da anastomose parecem depender da existência de massa hepática funcional suficiente para acomodar o fluxo portal redirecionado; daí a recomendação de que os pacientes devem ter um escore MELD <11. Em pacientes com escore MELD de 11 ou mais, há um aumento do risco de desenvolvimento de novo ou agravamento de varizes preexistentes, gastropatia hipertensiva portal ou ascite.[2]

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