Complicações
Os pacientes recebendo quimioterapia à base de fludarabina, inibidores da fosfatidilinositol-3 quinase (PI3K) (por exemplo, duvelisibe, idelalisibe) ou alentuzumabe apresentam alto risco de reativação do CMV.[76][77][78][79]
As diretrizes recomendam que a viremia do CMV deve ser mensurada pelo menos a cada 4 semanas nos pacientes que recebem quimioterapia baseada em fludarabina, inibidores de PI3K ou alentuzumabe.[33]
Uma terapia antiviral pode ser usada de maneira profilática se a viremia do CMV estiver presente ou se a carga viral estiver aumentando durante a terapia. Pode ser necessária uma consulta com um especialista em doenças infecciosas.
Uma emergência oncológica que necessita de tratamento imediato.
A SLT foi relatada em pacientes com LLC tratados com terapias direcionadas e imunoterapias, particularmente venetoclax, obinutuzumabe, rituximabe, lenalidomida e esquemas de quimioimunoterapia.[57][58][59][60]
Casos fatais foram relatados, alguns em pacientes que receberam venetoclax em sua dose mais baixa e naqueles com risco baixo a médio de SLT.[57][58][59]
A avaliação de risco para SLT deve ser realizada em todos os pacientes antes da administração de venetoclax, levando em consideração comorbidades (particularmente disfunção renal) e outros fatores de risco (por exemplo, carga tumoral, esplenomegalia).[57][58][59] Anormalidades na bioquímica sérica após o tratamento com venetoclax, que podem ocorrer tão cedo quanto 6-8 horas após a primeira dose e a cada aumento da dose durante o ajuste de dose, devem ser tratadas imediatamente.[59]
As orientações sobre profilaxia de SLT (por exemplo, hidratação e uso de anti-hiperuricêmicos), o monitoramento laboratorial (incluindo bioquímica sérica), o ajuste da dose e as interações medicamentosas devem ser rigorosamente seguidas em todos os pacientes com risco de SLT (isto é, aqueles recebendo esquemas de venetoclax, obinutuzumabe, rituximabe, lenalidomida ou quimioimunoterapia).[33][57][58][59][80]
Os linfócitos da leucemia linfoide crônica (LLC) são disfuncionais e não podem produzir os anticorpos necessários para combater os agentes microbianos. Os pacientes frequentemente apresentam deficiência de imunoglobulina G (IgG), A (IgA) ou M (IgM). Essas imunoglobulinas são importantes para a defesa do hospedeiro contra os organismos microbianos e sua deficiência resulta em aumento do risco de infecção.
A imunoglobulina intravenosa (IGIV) administrada mensalmente é recomendada para pacientes com IgG sérica <500 mg/dL (<5 g/L) que apresentam infecção sinopulmonar recorrente que necessitam de antibióticos intravenosos ou hospitalização.[33]
Ocorre em 5% a 10% dos pacientes com LLC.[34][35]
A patogênese das citopenias autoimunes na LLC é clara, mas pode envolver a apresentação de antígeno por células LLC, levando à produção de anticorpos por células B normais.[21]
O tratamento de citopenias autoimunes inclui corticosteroides e imunossupressores.
Ocorre em 1% a 5% dos pacientes com LLC.[81][82]
A patogênese das citopenias autoimunes na LLC é clara, mas pode envolver a apresentação de antígeno por células LLC, levando à produção de anticorpos por células B normais.[21]
O tratamento de citopenias autoimunes inclui corticosteroides e imunossupressores.
A maioria dos agentes quimioterápicos é citotóxico para as células progenitoras da medula óssea. Os leucócitos são destruídos e não podem auxiliar o hospedeiro a combater infecções.
A fonte microbiana deve ser identificada e antibióticos adequados devem ser administrados.
O fator estimulador de colônias de granulócitos pode ser dado a pacientes que recebem quimioimunoterapia mielossupressora, de acordo com as diretrizes da American Society of Clinical Oncology.[2][88]
Os pacientes com LLC apresentam maior incidência de neoplasias malignas secundárias (por exemplo, câncer de pele, próstata, mama, pulmão, colorretal e hematológico), que podem estar relacionadas à doença ou ao seu tratamento.[83]
Os esquemas de quimioimunoterapia (por exemplo, fludarabina associada a ciclofosfamida e rituximabe [FCR]) estão associados à leucemia mieloide aguda (LMA) secundária ou à síndrome mielodisplásica (SMD).[84]
Neoplasias malignas de células T ocorreram com a terapia com células T do receptor de antígeno quimérico (CAR) direcionado ao CD19 (por exemplo, lisocabtagene maraleucel).[85]
O ibrutinibe está associado a um aumento do risco de arritmias cardíacas fatais e graves e de insuficiência cardíaca.[61][62][63][64]
Esses eventos ocorreram particularmente em pacientes com fatores de risco cardíaco (por exemplo, hipertensão e diabetes mellitus) naqueles com história pregressa de arritmias cardíacas, e em pacientes com infecções agudas. À luz desses riscos, a avaliação clínica da história e função cardíaca deve ser realizada antes de iniciar o ibrutinibe.
Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento em relação a arritmias cardíacas e sinais de deterioração da função cardíaca, e tratados clinicamente conforme apropriado. A pressão arterial deve ser monitorada e a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada ou ajustada conforme necessário. Os riscos e benefícios de iniciar ou manter o tratamento com ibrutinibe devem ser cuidadosamente avaliados; pode ser necessário considerar um tratamento alternativo.
Arritmias cardíacas podem ocorrer com outros inibidores de BTK (por exemplo, acalabrutinibe, zanubrutinibe), particularmente em pacientes com fatores de risco cardíaco. As mesmas precauções para o ibrutinibe devem ser consideradas para pacientes em uso de qualquer inibidor de BTK.
Em até 15% dos casos, a LLC pode sofrer transformação histológica (Richter) para linfoma não Hodgkin de alto grau (por exemplo, linfoma difuso de grandes células B).[86] Geralmente se manifesta com o início súbito dos sintomas B, linfadenopatia rapidamente progressiva e altos níveis séricos de lactato desidrogenase.
A PET com fluordesoxiglucose (FDG)-CT de corpo inteiro ou TC de tórax/abdominal/pélvica com contraste é usada para identificar evidências de transformação de Richter.[33] A FDG-PET/CT também pode ajudar a determinar o local ideal para biópsia de linfonodo (lesão com maior valor padronizado de captação).[2][33][36]
Biópsia de linfonodo (excisional), revisão hematopatológica e análise molecular são necessárias para confirmar a transformação de Richter.[33]
O prognóstico é desfavorável.[87]
Foi relatado que a fludarabina causa toxicidades pulmonares como a doença pulmonar intersticial.[89] Isso pode ser tratado com a supressão do medicamento e corticosteroides.
A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) é a principal causa de morbidade e mortalidade após o transplante alogênico de células hematopoéticas. As manifestações clínicas indicam se os sinais e sintomas da DECH são agudos, crônicos ou uma síndrome de sobreposição. O tratamento geralmente envolve o uso de corticosteroides sistêmicos com imunossupressores adicionais conforme necessário, frequentemente como parte de um ensaio clínico.[90]
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