Abordagem

A maioria dos casos de LLC são diagnosticados incidentalmente após um hemograma completo de rotina por um motivo não relacionado.[32]

História

Os pacientes podem se apresentar com linfonodos edemaciados. Eles são indolores e geralmente não estão associados a outros sintomas.

Uma minoria de pacientes (aproximadamente 10%) apresenta sintomas B (febre, sudorese noturna intensa, perda de peso não intencional) ou outros sintomas (por exemplo, calafrios, fadiga).[4]

Os pacientes com doença avançada podem apresentar dispneia (devido à anemia), epistaxe (devido à trombocitopenia) ou infecções recorrentes (devido à hipogamaglobulinemia).

Exame físico

Um exame físico completo deve ser realizado, dando atenção especial ao fígado, baço e linfonodos nas regiões cervical, axilar e inguinal.[33]

Palidez (devido à anemia), petéquias (devido à trombocitopenia), hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia devem ser investigadas.

A presença de linfadenopatia e/ou organomegalia pode orientar o estadiamento e o tratamento. Consulte as seções Critérios de diagnóstico e Manejo.

Testes diagnósticos

Os exames de sangue usados para diagnosticar a LLC incluem:[2][33]

  • Hemograma completo com diferencial

  • Esfregaço de sangue periférico

  • Citometria de fluxo (para imunofenotipagem)

Hemograma completo com diferencial

Os pacientes com LLC geralmente apresentam linfocitose absoluta como um achado incidental em um hemograma completo de rotina.

O diagnóstico de LLC requer uma contagem de linfócitos B monoclonais ≥5 × 10⁹/L (≥5000 células/microlitro) no sangue periférico que persista por pelo menos 3 meses, e clonalidade de linfócitos B confirmada por citometria de fluxo.[2][33]

Os pacientes podem apresentar citopenias (anemia, trombocitopenia), que podem estar relacionadas à doença (isto é, células leucêmicas infiltrando a medula óssea) ou relacionadas a uma complicação autoimune (por exemplo, anemia hemolítica autoimune, púrpura trombocitopênica imune).[2][34][35]​ A presença de citopenias pode orientar o estadiamento e o tratamento. Consulte as seções Critérios de diagnóstico e Manejo.

Esfregaço de sangue periférico

Necessário para identificar (morfologicamente) a presença de células LLC no sangue.[2][36][37]

As manchas de Gumprecht (linfócitos danificados) são um achado comum em esfregaços de sangue de pacientes com LLC.[38]​ Os pacientes com números mais elevados de manchas de Gumprecht normalmente apresentam doença menos agressiva.[38][39]​ As manchas de Gumprecht não são diagnósticas de LLC.

Citometria de fluxo

Necessária para confirmar o imunofenótipo e a clonalidade dos linfócitos B circulantes.[2][33]​ O imunofenótipo típico da LLC é: CD5+, CD23+, CD43+/-, CD10-, CD19+, CD200+, CD20 fraca, imunoglobulina de superfície (sIg) fraca+ (com expressão restrita de cadeias leves de imunoglobulina kappa ou lambda) e ciclina D1-.[2][33]

A citometria de fluxo também pode identificar marcadores de prognóstico (por exemplo, proteína zeta-associada [ZAP-70], CD38 e CD49d).[2][28][29][30]​ Embora a expressão de ZAP-70, CD38 ou CD49d indique um prognóstico mais desfavorável, não há nenhuma evidência sugerindo que o tratamento precoce melhore a sobrevida em pacientes com estes marcadores.

Outras investigações

O diagnóstico da LLC pode incluir outras investigações para ajudar a orientar o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento.

microglobulina beta-2 sérica

Um importante fator prognóstico que está incluído no Índice Prognóstico Internacional da LLC (CLL-IPI; consulte a seção Critérios de diagnóstico).[33][40]​​​​Níveis séricos elevados de beta-2 microglobulina estão associados a um prognóstico desfavorável.[41][42]​​

Hibridização in situ fluorescente (FISH)

O sangue periférico deve ser submetido à FISH (análise citogenética) para ajudar a determinar o prognóstico e auxiliar nas decisões de tratamento.[2][33][36]​​​​​ As anormalidades citogenéticas identificadas na LLC que têm significado prognóstico incluem: del(13q), del(11q), trissomia do 12 e del(17p).[25]​ A del(17p) está associada à resistência à quimioimunoterapia, rápida progressão da doença e prognóstico desfavorável.​[25][43]

Testes moleculares genéticos

Usados para determinar o estado de mutação em TP53 e da cadeia pesada de imunoglobulina (IgHV), o que pode informar o prognóstico e o tratamento.[2][33]​

Outras mutações genéticas de potencial relevância clínica incluem NOTCH1, SF3B1, ATM e BIRC3; no entanto, seu papel na orientação do manejo da LLC requer investigações adicionais.[22][36][44]​​​

Teste de antiglobulina direto (TAD)

Deve ser considerado em pacientes que estão anêmicos para detectar anemia hemolítica autoimune.

Imunoglobulinas quantitativas séricas

Os pacientes com infecções recorrentes devem ter seus níveis de imunoglobulina analisados para avaliação de hipogamaglobulinemia.

Biópsia de linfonodos

Pode ser usada para o diagnóstico se a citometria de fluxo do sangue periférico não for diagnóstica.[33]​ Se um linfonodo não for facilmente acessível para biópsia excisional ou incisional, uma combinação de biópsia percutânea com agulha grossa e biópsia por aspiração com agulha fina (AAF) (com imunofenotipagem apropriada, por exemplo, citometria de fluxo) pode ser suficiente para o diagnóstico.[33]

A biópsia percutânea com agulha grossa ou por AAF isolada não é adequada para diagnosticar LLC.

Aspirado de medula óssea e biópsia por trefina

Podem ser usados para diagnóstico se os exames de sangue periférico e a biópsia de linfonodos não forem diagnósticos.[33]

O aspirado de medula óssea e a biópsia por trefina podem ajudar a determinar se as citopenias (anemia, trombocitopenia) estão relacionadas à doença (ou seja, devido à infiltração da medula óssea) ou são autoimunes, antes do início de terapias mielossupressoras.[2][33][36]​

Estadiamento do LLC

O estadiamento é baseado no exame físico e nas contagens sanguíneas (consulte a seção Critérios de diagnóstico).[2][37]

Tomografias computadorizadas (TC) de rotina geralmente não são necessárias para diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento.[2][33][36][37]​[45]

As TCs não melhoram o desfecho para pacientes com LLC em estádio inicial e não auxiliam no estadiamento ou prognóstico; elas também expõem os pacientes à radiação e podem detectar achados incidentais clinicamente irrelevantes que levam a exames adicionais.[45]

A TC pode ser usada para avaliar sintomas de doença volumosa ou para avaliar o risco da síndrome da lise tumoral (SLT) antes de iniciar o tratamento (por exemplo, venetoclax).[33][36]​

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluordesoxiglucose (FDG)/CT pode ser usada para direcionar a biópsia de linfonodos se houver suspeita de transformação histológica (Richter).[33]​

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