Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
ressecção cirúrgica
A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha em pacientes com doença ressecável.[42]
A natureza e a extensão da cirurgia dependem do local onde o tumor se encontra.
Os procedimentos mais amplamente utilizados são a duodenopancreatectomia proximal com antrectomia (procedimento de Kausch-Whipple) ou duodenopancreatectomia com preservação do piloro (procedimento Traverso-Longmire) nos tumores na cabeça do pâncreas.
A duodenopancreatectomia com preservação do piloro pode propiciar níveis de qualidade de vida e sobrevida comparáveis aos da duodenopancreatectomia do tipo de Kausch-Whipple.[79][118]
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A linfadenectomia extensa foi correlacionada a mais efeitos adversos em comparação com a linfadenectomia padrão, sem conferir nenhum benefício adicional em termos de sobrevida.[82]
quimioterapia ou quimiorradioterapia ou radioterapia corporal estereotáxica ou imunoterapia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Após o alívio da obstrução biliar e, se necessário, da obstrução gástrica, é administrado um tratamento sistêmico com quimioterapia ou quimiorradioterapia combinada para controle do tumor.
Pacientes com boa capacidade funcional parecem se beneficiar do esquema FOLFIRINOX (ácido folínico, fluoruracila, irinotecano e oxaliplatina) ou FOLFIRINOX com dosagem modificada, ou terapia combinada de gencitabina e paclitaxel ligado a nanopartícula de albumina (nab-paclitaxel).[1][107][108][109]
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Outras opções incluem quimioterapia combinada à base de gencitabina, com um análogo da platina (oxaliplatina ou cisplatina) ou uma fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina).[3][110][111][112][122][123][124][125]
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A adição de erlotinibe (um inibidor de tirosina quinase HER1/EGFR oral) permanece controversa. Os estudos iniciais sugeriram um benefício de sobrevida muito modesto (2 semanas), mas nenhuma diferença significativa na sobrevida global foi observada quando os pacientes com câncer de pâncreas localmente avançado foram randomizados para gencitabina ou gencitabina associada a erlotinibe.[113][114][115]
O esquema NALIRIFOX (irinotecano lipossomal, fluoruracila, ácido folínico, oxaliplatina) é outra opção tolerável recomendada pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para pacientes com câncer localmente avançado com boa capacidade funcional.[1][116] Embora o esquema NALIRIFOX seja vantajoso em relação a gencitabina associada a nab-paclitaxel, não foi observada nenhuma vantagem distinta em relação ao esquema FOLFIRINOX.[1]
Pacientes com capacidade funcional intermediária podem ser tratados com capecitabina, gencitabina ou gencitabina associada a nab-paclitaxel.
A monoterapia com gencitabina administrada semanalmente, 3 de cada 4 semanas, é recomendada para tratamento de primeira linha de pacientes com capacidade funcional desfavorável ou perfil de comorbidade desfavorável. Outras opções de tratamento de primeira linha incluem capecitabina ou infusão contínua de fluoruracila.[1]
Quimiorradioterapia ou um ciclo curto de radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) pode ser oferecido a pacientes com capacidade funcional boa ou intermediária com progressão local (sem metástases à distância) durante ou após a quimioterapia ou àqueles que responderam à quimioterapia como terapia de consolidação para melhorar ainda mais o controle local.[1][117] Estudos que investigam o papel da quimiorradioterapia ou da SBRT no manejo do câncer de pâncreas localmente avançado estão em andamento.
Outros esquemas terapêuticos de primeira linha recomendados pela NCCN que podem ser usados em certas circunstâncias para pacientes com capacidade funcional boa ou intermediária incluem: dabrafenibe associado a trametinibe para pacientes com mutação BRAF V600E; entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe para pacientes com tumores que têm uma fusão do gene da tirosina quinase do receptor neurotrófico; pembrolizumabe para pacientes que testaram positivo para deficiência no reparo de erro de pareamento ou instabilidade de microssatélite; e selpercatinibe para pacientes que têm tumores com fusão do gene RET.[1]
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
FOLFIRINOX
oxaliplatina
e
fluorouracil
e
irinotecano
e
ácido folínico
ou
NALIRIFOX
irinotecano lipossomal
e
fluorouracil
e
ácido folínico
e
oxaliplatina
ou
gencitabina
e
nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina
ou
gencitabina
ou
capecitabina
ou
gencitabina
--E--
oxaliplatina
ou
cisplatina
ou
capecitabina
ou
erlotinibe
ou
gencitabina
e
fluorouracil
e
ácido folínico
ou
fluorouracil
e
ácido folínico
Opções secundárias
dabrafenibe
e
trametinibe
ou
entrectinibe
ou
larotrectinibe
ou
Repotrectinibe
ou
pembrolizumabe
ou
selpercatinibe
controle da dor + reposição de enzimas pancreáticas ± olanzapina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A dor pancreática (abdominal e dorsalgia) pode se mostrar um sintoma de difícil manejo.
O manejo inicial da dor deve se pautar pela escada analgésica; porém, com frequência, é necessário utilizar opioides para controle da dor.
Consulte os analgésicos sugeridos nos protocolos locais de manejo da dor. A dosagem deve ser ajustada de acordo com as necessidades individuais de cada paciente e tendo em vista o equilíbrio entre o alívio dos sintomas e os efeitos adversos.
As alternativas incluem o uso de analgésicos opioides de ação prolongada apropriados, bloqueio celíaco percutâneo (ou guiado por ultrassonografia endoscópica) ou esplancnicectomia.[1][42][134][135][136][137]
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No entanto, o NICE do Reino Unido não recomenda o uso de esplancnicectomia em indivíduos com câncer de pâncreas.[42][Evidência C]
Deve-se utilizar suplementos de enzimas pancreáticas para manter o peso e melhorar a qualidade de vida, além de devida atenção à ingestão alimentar e de outros suplementos nutricionais.[18][139]
Os pacientes devem receber avaliação nutricional realizada por um nutricionista, se disponível.[1]
Os pacientes com anorexia relacionada ao câncer podem se beneficiar de olanzapina em baixas doses diárias.[1]
Opções primárias
pancreatina: a dose depende da marca; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
olanzapina: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia
quimioterapia ou imunoterapia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina (nab-paclitaxel), capecitabina ou erlotinibe (um inibidor oral de tirosina quinase HER1/EGFR) podem ser adicionados à gencitabina, com ajustes proativos de dose e cronograma para minimizar os efeitos adversos.[43]
O esquema de escolha para pacientes com boa capacidade funcional é o FOLFIRINOX (ácido folínico, fluoruracila, irinotecano e oxaliplatina) ou FOLFIRINOX com dosagem modificada, ou terapia combinada de gencitabina e nab-paclitaxel.[1][42]
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Em estudos de fase 3, ambos os esquemas melhoraram a sobrevida em comparação com a gencitabina isolada.[107][108] O FOLFIRINOX é recomendado como um tratamento de primeira linha pelo National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido para pessoas que ainda estão ativas ou apenas com uma leve restrição em relação à atividade física (capacidade funcional do Eastern Cooperative Oncology Group de 0-1).[42] O NICE recomenda gencitabina associada a nab-paclitaxel para adenocarcinoma do pâncreas metastático não tratado em adultos, restritas ao uso em casos nos quais outros tratamentos combinados não são adequados e quando, caso contrário, a monoterapia com gencitabina seria administrada.[119]
O esquema NALIRIFOX (irinotecano lipossomal, fluoruracila, ácido folínico, oxaliplatina) é outra opção tolerável recomendada pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para pacientes com doença metastática, com boa capacidade funcional.[1][116] Um estudo aberto randomizado de fase 3 (NAPOLI-3) relatou melhora estatisticamente significativa na sobrevida global e na sobrevida livre de progressão com NALIRIFOX, em comparação com gencitabina associada a nab-paclitaxel em pacientes com câncer de pâncreas metastático.[120][121] Embora o esquema NALIRIFOX seja vantajoso em relação a gencitabina associada a nab-paclitaxel, não foi observada nenhuma vantagem distinta em relação ao esquema FOLFIRINOX.[1]
Outras opções incluem gencitabina e um análogo da platina (oxaliplatina ou cisplatina), uma fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina), erlotinibe ou uma combinação de oxaliplatina com fluoruracila e ácido folínico.[110][111][113][114][122][123][124][125]
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A quimioterapia combinada de fluoruracila associada a gencitabina não é mais eficaz em 1 ano do que a monoterapia com gencitabina em pessoas com câncer de pâncreas não ressecável. Esse esquema combinado pode ser usado na prática clínica porque subgrupos de pacientes respondem muito bem (e não há biomarcador para selecionar esses pacientes).[126][127][128]
Outros esquemas terapêuticos de primeira linha recomendados pela NCCN que podem ser usados em certas circunstâncias para pacientes com capacidade funcional boa ou intermediária incluem: dabrafenibe associado a trametinibe para pacientes com mutação BRAF V600E; entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe para pacientes com tumores que têm uma fusão do gene da tirosina quinase do receptor neurotrófico; pembrolizumabe para pacientes que testaram positivo para deficiência no reparo de erro de pareamento ou instabilidade de microssatélite; e selpercatinibe para pacientes que têm tumores com fusão do gene RET. Com exceção do selpercatinibe, todas as outras opções podem ser consideradas em pacientes com capacidade funcional desfavorável.[1]
Pacientes com capacidade funcional intermediária podem ser tratados com capecitabina, gencitabina ou gencitabina associada a nab-paclitaxel.
A monoterapia com gencitabina administrada semanalmente, 3 de cada 4 semanas, é recomendada para tratamento paliativo de pacientes com capacidade funcional desfavorável ou perfil de comorbidade desfavorável.[1][42][43][129] Outras opções de tratamento de primeira linha incluem capecitabina ou infusão contínua de fluoruracila.[1]
Pacientes que receberam quimioterapia de primeira linha à base de gencitabina isolada e continuam tendo uma boa capacidade funcional podem se beneficiar da terapia combinada de segunda linha de oxaliplatina, fluoruracila e ácido folínico.[42][130] O NICE sugere quimioterapia baseada em gencitabina como tratamento de segunda linha para pessoas cujo câncer progrediu após o FOLFIRINOX de primeira linha.[42] Uma opção alternativa é a combinação de irinotecano lipossomal e fluoruracila, que melhorou a sobrevida global em comparação ao agente único fluoruracila (6.1 versus 4.2 meses, respectivamente).[131]
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
gencitabina
e
nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina
ou
FOLFIRINOX
oxaliplatina
e
fluorouracil
e
irinotecano
e
ácido folínico
ou
NALIRIFOX
irinotecano lipossomal
e
fluorouracil
e
ácido folínico
e
oxaliplatina
ou
gencitabina
ou
capecitabina
ou
fluorouracil
e
ácido folínico
ou
gencitabina
--E--
oxaliplatina
ou
cisplatina
ou
capecitabina
ou
erlotinibe
ou
gencitabina
e
fluorouracil
e
ácido folínico
ou
oxaliplatina
e
fluorouracil
e
ácido folínico
ou
fluorouracil
e
irinotecano lipossomal
Opções secundárias
dabrafenibe
e
trametinibe
ou
entrectinibe
ou
larotrectinibe
ou
Repotrectinibe
ou
pembrolizumabe
ou
selpercatinibe
controle da dor + reposição de enzimas pancreáticas ± olanzapina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A dor pancreática (abdominal e dorsalgia) pode se mostrar um sintoma de difícil manejo.
O manejo inicial da dor deve se pautar pela escada analgésica; porém, com frequência, é necessário utilizar opioides para controle da dor.
Consulte os analgésicos sugeridos nos protocolos locais de manejo da dor. A dosagem deve ser ajustada de acordo com as necessidades individuais de cada paciente e tendo em vista o equilíbrio entre o alívio dos sintomas e os efeitos adversos.
As alternativas incluem o uso de analgésicos opioides de ação prolongada apropriados, bloqueio celíaco percutâneo (ou guiado por ultrassonografia endoscópica) ou esplancnicectomia.[1][42][134][135][136][137]
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No entanto, o NICE do Reino Unido não recomenda o uso de esplancnicectomia em indivíduos com câncer de pâncreas.[42][Evidência C]
A radioterapia paliativa pode ser administrada para aliviar os sintomas de obstrução, sangramento ou dor refratária à analgesia.[1]
Deve-se utilizar suplementos de enzimas pancreáticas para manter o peso e melhorar a qualidade de vida, além de devida atenção à ingestão alimentar e de outros suplementos nutricionais.[18][139]
Os pacientes devem receber avaliação nutricional realizada por um nutricionista, se disponível.[1]
Os pacientes com anorexia relacionada ao câncer podem se beneficiar de olanzapina em baixas doses diárias.[1]
Opções primárias
pancreatina: a dose depende da marca; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
olanzapina: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
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