Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
tomografia computadorizada (TC) com base em protocolo pancreático
Exame
A TC é usada para diagnosticar e estadiar o câncer de pâncreas e determinar se um tumor é ressecável.[1][41]
Todos os pacientes com suspeita de câncer de pâncreas devem ser submetidos a TC de pâncreas específica.[1][42] Esse procedimento demonstrou obter taxas diagnósticas de 97% para câncer de pâncreas com predição precisa de possibilidade de ressecção em 80% a 90% dos pacientes.[18][44][45]
No Reino Unido, a TC urgente (ou ultrassonografia, se a TC não estiver disponível) é recomendada para pacientes ≥60 anos com perda de peso e qualquer um dos seguintes: diarreia, dorsalgia, dor abdominal, náuseas, vômitos, constipação ou novo episódio de diabetes.[46] Pacientes com 40 anos ou mais com icterícia devem ser encaminhados diretamente para uma consulta hospitalar de urgência.[46]
Resultado
pode demonstrar massa no pâncreas e a extensão da disseminação local ou distante
ultrassonografia abdominal
Exame
Útil para a investigação inicial de dor abdominal ou icterícia. O exame apresenta sensibilidade mais alta para tumores na cabeça do pâncreas; a sensibilidade é menor na doença em estágio inicial ou nos tumores no corpo ou na cauda do pâncreas.[18] Pode ser difícil visualizar o pâncreas devido a gases intestinais sobrejacentes ou ao biotipo.[47] Uma ultrassonografia com resultado normal não descarta câncer de pâncreas e, quando houver suspeita, recomenda-se uma TC com base em protocolo pancreático.[1][46]
Resultado
massa pancreática, ductos biliares dilatados, metástases hepáticas
TFHs
Exame
Demonstram o grau da icterícia obstrutiva, não conseguindo, porém, distinguir as causas (icterícia obstrutiva ou metástases hepáticas).
Resultado
bilirrubina, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase elevadas em quadros de icterícia obstrutiva; aminotransferase (alanina aminotransferase) normal ou ligeiramente elevada
Investigações a serem consideradas
tempo de protrombina (TP)
Exame
Distúrbios nos fatores de coagulação dependentes de vitamina K levam ao prolongamento do TP. Deve-se realizar hemograma completo e coagulograma antes de quaisquer procedimentos diagnósticos invasivos.
Resultado
prolongado
Hemograma completo
Exame
Deve-se realizar hemograma completo e coagulograma antes de quaisquer procedimentos diagnósticos invasivos.
Resultado
plaquetas reduzidas na coagulação intravascular disseminada; anemia na hemorragia digestiva
biomarcador de antígeno do câncer (CA) 19-9
Exame
Sensibilidade de 70% a 90% e especificidade de 90%. É comum obter falsos-positivo no caso de icterícia obstrutiva benigna ou pancreatite crônica. Especialmente útil como ferramenta de estadiamento pré-operatório, pois identifica a recorrência em pacientes submetidos à ressecção, e também na avaliação da resposta ao tratamento nos casos de doença avançada.[18]
Resultado
elevado
tomografia por emissão de pósitrons
Exame
Frequentemente usado além da TC, caso o diagnóstico ainda não esteja claro.
A PET-CT pode ser usada como adjuvante da TC com base em protocolo pancreático para auxiliar na detecção de metástases extrapancreáticas em pacientes de alto risco. Indicadores de alto risco são alta carga de sintomas, doença ressecável limítrofe, grande tumor primário, grandes linfonodos regionais e CA 19-9 acentuadamente elevado.[1]
PET/CT ou PET/RNM podem ser consideradas para detectar metástases extrapancreáticas em pacientes com doença de alto risco, mas não devem ser usadas como substitutas da TC com contraste.[1]
Resultado
pode demonstrar massa no pâncreas e a extensão da disseminação local ou distante
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Exame
A CPRE facilita a coleta de amostras para citologia ou histologia e colocação de endoprótese para paliar a obstrução biliar quando a cirurgia não é uma opção ou deve ser protelada.[18]
Resultado
pode-se observar tumor ampular; todos os demais tumores são detectáveis apenas se houver comprometimento do ducto pancreático
RNM
Exame
A RNM abdominal é uma alternativa à TC.[1][47] O alto custo e a disponibilidade limitada significam que é mais frequentemente usada quando os achados de TC são indeterminados ou a visibilidade de tumores pancreáticos suspeitos é ruim.[1] A RNM abdominal sem contraste pode ser apropriada quando a TC com contraste não for possível.[41][47] A RNM do fígado pode ser usada para esclarecer lesões hepáticas ambíguas, especialmente na presença de obstruções biliares.[41]
Resultado
Pode mostrar tumores pancreáticos suspeitos não visíveis na TC e caracterizar lesões hepáticas não determinadas pela TC
colangiopancreatografia por ressonância magnética
Exame
Método não invasivo de avaliação do trato biliar; não avalia a ampola com a mesma clareza que a CPRE.[52][53][54] Relevante no caso de pacientes que não podem receber contraste na TC ou em caso de inviabilidade técnica da CPRE.
Resultado
pode fornecer informações detalhadas quanto ao comprometimento ductal
ultrassonografia endoscópica
Exame
Deve ser considerada se não houver massa na TC, mas uma suspeita de câncer de pâncreas. É altamente sensível na detecção de pequenos tumores (tão pequeno quanto 2-3 mm), de comprometimento de estruturas vasculares importantes (sendo, porém, menos precisa na exibição da artéria mesentérica superior) e na caracterização de lesões císticas pancreáticas.[56]
Pode ser usada para aspiração com agulha fina (AAF) do pâncreas e manguitos de tecido perivascular; a AAF deste último pode detectar metástases migratórias extravasculares que não são visíveis na TC ou RNM.[57][58][59] Os riscos da AAF-USE incluem perfuração, infecção, pancreatite iatrogênica, sangramento, peritonite biliar e semeadura maligna.[60]
Resultado
permite detectar pequenos tumores no pâncreas, bem como o comprometimento de determinadas veias: por exemplo, da veia porta
laparoscopia de estadiamento (com ultrassonografia laparoscópica)
Exame
Pode detectar lesões metastáticas ocultas no fígado e na cavidade peritoneal não identificadas por outras modalidades de imagem. Particularmente útil para lesões no corpo ou cauda do pâncreas, ou em pacientes com maior risco de doença disseminada (limite ressecável, tumor primário grande, CA19-9 alto).[61][62][63]
Resultado
pode identificar comprometimento peritoneal, capsular ou seroso ou pequenas metástases hepáticas não observadas à TC
biópsia
Exame
Não é necessário diagnóstico mediante exame histológico antes da ressecção cirúrgica; biópsias não diagnósticas não devem retardar o tratamento cirúrgico em caso de grau elevado de suspeita clínica de câncer de pâncreas.[1] Por outro lado, biópsia confirmatória é necessária em pacientes com doença avançada e irressecável selecionados para tratamento paliativo.[65]
Todos os pacientes devem ser encaminhados a um centro especializado no tratamento de doenças pancreáticas independentemente de biópsia.
Biópsia guiada ou aspiração com agulha fina por ultrassonografia endoscópica, citologia por escova do ducto pancreático ou biópsia por CPRE são preferíveis à abordagem transperitoneal transcutânea guiada por ultrassonografia ou TC em pacientes com doença não metastática.[1] As duas principais preocupações quanto às técnicas transperitoneais são o risco de falsos-negativos e de disseminação de células tumorais ao longo do percurso da agulha ou no peritônio.[66]
A prova de neoplasia maligna por biópsia não é necessária antes da ressecção cirúrgica, e uma biópsia não diagnóstica não deve atrasar a ressecção se a suspeita clínica de câncer de pâncreas for alta.[1] Idealmente, a doença metastática deve ser confirmada por punção por agulha grossa (core biopsy) de um local metastático.[1]
Resultado
pode confirmar o adenocarcinoma ductal de pâncreas
Novos exames
teste genômico
Exame
O teste para mutações genômicas acionáveis é recomendado, se disponível, em pacientes selecionados com câncer de pâncreas metastático. Os resultados são usados para selecionar o tratamento de segunda linha mais adequado. Testes de linha germinativa e tumoral são recomendados.[43]
Resultado
alterações genômicas de interesse incluem instabilidade de microssatélite/deficiência no reparo de erro de pareamento, mutações em BRCA e fusões gênicas em NRTK
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