Abordagem

A prioridade clínica inicial para qualquer paciente com transtorno por uso de anfetaminas ou metanfetaminas é fornecer tratamento adequado ou encaminhamento para quaisquer sintomas clínicos ou psiquiátricos sugestivos de uma necessidade de assistência urgente.[14]​ Após a estabilização, as estratégias de manejo em longo prazo são de natureza psicossocial.

Os transtornos por uso de substâncias são frequentemente condições cronicamente recorrentes e pode ser necessário um esforço terapêutico substancial para alcançar a abstinência; as estratégias de manejo efetivas incorporam cuidados continuados em longo prazo, além do tratamento em curto prazo das exacerbações/recidivas.[70][71]​​​​​ Mesmo para as pessoas que não conseguirem atingir a abstinência completa, as evidências sugerem que a manutenção do tratamento ajuda a mitigar os riscos associados ao uso continuado.[72]​ A avaliação e o tratamento dos transtornos psiquiátricos concomitantes é essencial. Os pacientes com sintomas psiquiátricos significativos no cenário de uso agudo ou crônico de estimulantes ou história de problemas de saúde mental preexistentes podem se beneficiar de tratamento e/ou encaminhamento para saúde mental.

Manejo da toxicidade aguda no pronto-socorro

O tratamento é focado na prevenção da exposição adicional às anfetaminas e compostos relacionados.

A toxicidade aguda é tratada reduzindo-se a absorção adicional caso a substância tenha sido tomada por via oral, fornecendo carvão ativado em até 1 hora após a ingestão, principalmente se houver suspeita de que o paciente tenha atuado como mula de tráfico ou body stuffing.

A sintomatologia e a avaliação clínica regular determinarão a necessidade de manejo específico da condição (por exemplo, hipertensão, arritmia, rabdomiólise, dor torácica, agitação e/ou psicose, necessidade de ventilação mecânica e monitoramento intensivo).

Para obter mais detalhes sobre o manejo da intoxicação aguda, consulte Overdose por anfetamina.

Suporte durante a abstinência de estimulantes

Considere o cenário de assistência mais apropriado para as pessoas que estiverem abandonando os estimulantes; aqueles em risco de danos a si mesmos e a outrem necessitam de internação psiquiátrica.[14]​ Ofereça apoio geral e tranquilização; as pessoas agitadas, delirantes e/ou com psicose devem ser tratadas através do uso de estratégias de desescalada verbais e não-verbais.[14] A supressão abrupta de um estimulante geralmente não produz consequências clínicas perigosas, embora a disforia e outros sintomas psiquiátricos possam ser significativos no período inicial de abstinência da droga. O tratamento farmacológico nem sempre é necessário; a discussão com um psiquiatra/especialista em dependência química sobre a necessidade de farmacoterapia sintomática, por exemplo, com um medicamento benzodiazepínico ou antipsicótico, pode ser justificada na presença de sofrimento grave, dependendo do quadro clínico do indivíduo (por exemplo, quando há agitação intensa, confusão, psicose ou insônia aguda grave).[14][57]​​

Observe que a abstinência pode estar associada a sintomas intensos de depressão e pensamentos suicidas, com aumento do risco associado de comportamentos suicidas, e que é importante monitorar o humor e avaliar e mitigar o risco de suicídio durante esse período.[57]​ Como para qualquer paciente com ideação suicida, é necessária uma avaliação de segurança, que pode incluir a consideração da necessidade de uma hospitalização psiquiátrica involuntária, consulte Mitigação do risco de suicídio.

Tratamento psicossocial de longo prazo do transtorno relacionado ao uso de anfetamina/metanfetamina: abordagem geral

Apenas as intervenções psicossociais demonstraram uma eficácia clara para transtornos relacionados ao uso de estimulantes; assim, os tratamentos não farmacológicos são a base do tratamento.[24][57][72][73]

Muitas pessoas com problemas por uso de estimulantes/transtorno relacionado ao uso de estimulantes não estão procurando ativamente tratamento médico ou serviços profissionais.[74] Esforços especiais podem ser necessários para envolver as populações de difícil alcance com o tratamento.[57] Para os pacientes que têm dificuldades de acesso a uma assistência presencial, podem ser considerados tratamentos comportamentais prestados remotamente (por exemplo, através de plataformas digitais ou de telemedicina), embora a opinião de especialistas sugira que os tratamentos remotos devem ser aumentados por tratamento presencial sempre que possível.[14]​ As estratégias de redução de danos são importantes para aqueles que recusam tratamento.

Abordagens de tratamento específicas para o transtorno relacionado ao uso de metanfetamina entre homens que fazem sexo com homens reconhecem que a intensidade do uso de metanfetamina está correlacionada ao risco de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Essas abordagens abrangentes tratam dos comportamentos sexuais concomitantes e aumentam a intensidade das intervenções direcionadas aos comportamentos sexuais e à violência nesse grupo.[75]​ Uma intervenção de educadores orientada por pares em rede foi associada a uma redução no uso de metanfetamina, comportamentos sexuais menos arriscados e redução na incidência de infecções sexualmente transmissíveis.[76]

Para pais, uma intervenção psicossocial que integre habilidades parentais com um componente sobre o uso de substâncias pode ser útil.[77]

Grupos de apoio, como o Narcóticos Anônimos, podem ser benéficos: Narcotics Anonymous Opens in new window

Tratamento psicossocial do transtorno relacionado ao uso de anfetamina/metanfetamina: tratamentos de primeira linha

As evidências relativas às intervenções psicossociais para transtornos por uso de estimulantes que não sejam transtorno por uso de cocaína são limitadas. Outro desafio relacionado à escolha do tratamento é que as modalidades normalmente exigem muitos recursos, podem requerer um treinamento considerável do prestador, e a disponibilidade varia de acordo com o local da prática.[73] Os tratamentos podem ser usados de maneira combinada;há evidências que sugerem que, para o transtorno por uso de metanfetamina, as intervenções mais intensivas têm maior impacto sobre o uso da metanfetamina e/ou da sintomatologia psiquiátrica.[78] O tratamento pode ser intensificado (para um tratamento mais intenso) e reduzido (para um tratamento menos intenso) conforme a necessidade.[24]​ Embora, em geral, as evidências apoiem o tratamento mais intensivo, na prática as intervenções mais disponíveis e acessíveis costumam ter menor intensidade, como aconselhamento por pares e intervenções de suporte.

Devido aos desafios descritos acima, neste tópico são listados vários tratamentos psicossociais como opções de primeira linha, que podem ser usados de maneira isolada ou em combinação, dependendo das preferências do médico e do paciente, e da disponibilidade do serviço.

Manejo da contingência

Um tipo de terapia comportamental baseada nos princípios do condicionamento operante, um método de aprendizagem no qual os comportamentos desejados são incentivados com uma recompensa, como um prêmio ou um privilégio. Há um grande conjunto de evidências afirmando que ele aumenta modestamente as taxas de abstinência no transtorno por uso de anfetaminas, e aumenta o envolvimento com o tratamento; de todas as opções de tratamento psicossocial disponíveis para o transtorno por uso de estimulantes, o manejo de contingência apresenta a evidência de eficácia mais forte.[72][79][80][81][82][83][84]​​​​​ De acordo com uma metanálise, ele está associado com efeitos positivos adicionais sobre o uso de serviços médicos e a reduções no comportamento de risco.[81]​ Evidências adicionais apoiam o seu uso para transtornos por uso de outros estimulantes, como o transtorno por uso de cocaína; embora não sejam diretamente aplicáveis, essas evidências apoiam o seu uso no transtorno por uso de anfetaminas/metanfetamina, devido a similaridades nos mecanismos de ação e nas manifestações clínicas entre os estimulantes.[85][86][87]​​​

Uma potencial limitação do manejo de contingência para transtornos por uso de outros estimulantes é o fato de que seus efeitos positivos podem ter curta duração.[88] O uso em conjunto com outras intervenções psicossociais (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental [TCC]) pode ser benéfico, especialmente para as pessoas com necessidades terapêuticas mais complexas.[89]​ O tratamento não tem um período prescrito mas, na prática, pode seguir um cronograma de 12 semanas, com rastreamentos frequentes para drogas.[24]​ O manejo de contingência pode ser usado em vários cenários, incluindo cenários de atenção primária, ambulatórios comunitários e internação. Apesar das evidências substanciais a favor da sua eficácia, o manejo de contingência não é amplamente implementado, devido a uma série de barreiras, incluindo custos e dificuldades regulatórias.[14]​ O manejo de contingência informatizado parece ser efetivo, e pode facilitar o acesso.[90][91]

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Um tipo de psicoterapia de curto prazo, voltada para objetivos, que permite que as pessoas compreendam seus problemas vigentes para alterar seu pensamento e seu comportamento. Há evidências de que a TCC resulta em reduções significativas na frequência de uso de metanfetamina e na gravidade do transtorno por uso de metanfetamina, embora sejam necessários estudos adicionais com foco na longevidade do efeito da intervenção.'[79][83][92]​​​ Há um conjunto de evidências mais extenso a favor da TCC para o manejo de transtornos por uso de outros estimulantes, o que pode dar apoio adicional ao seu uso no transtorno por uso de anfetaminas/metanfetamina.[85][93][94]​​[95][96]​ Na prática, a duração do tratamento para transtornos por uso de estimulantes costuma durar de 5 a 10 meses, e cada sessão dura cerca de 50 minutos.[24]​ Pode ser usado em vários cenários, incluindo serviços de internação ou ambulatoriais (por exemplo baseados na comunidade).

Entrevista motivacional

Uma abordagem de tratamento que empodera as pessoas a se tornarem motivadas a mudar seu comportamento e reduzir ou suspender o uso de estimulantes. Uma revisão Cochrane constatou que a entrevista motivacional é efetiva para vários transtornos por uso de substâncias, em comparação com a ausência de tratamento, com um efeito positivo que dura até 12 meses após o tratamento.[97] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Não há evidências específicas para o transtorno por uso de anfetaminas/metanfetamina, embora seu uso seja recomendado para vários transtornos por uso de estimulantes (inclusive o transtorno por uso de anfetaminas/metanfetamina), de acordo com algumas diretrizes de tratamento.[24][57]​ Na prática, a duração do tratamento varia de maneira significativa, de sessões únicas de 15 minutos a sessões múltiplas de uma hora; não há evidências suficientes para apoiar orientações relativas à duração ou ao número ideal de sessões.[24] As sessões podem ser realizadas em ambientes de atenção primária ou secundária, com paciente internado ou ambulatorialmente.

Modelo de matriz

Um programa estruturado de terapia comportamental com vários componentes que abrange aconselhamento individual, terapia cognitivo-comportamental (TCC), educação familiar, grupos de apoio social e motivação para envolvimento em grupos de apoio mútuo, normalmente conduzido durante um período de 16 semanas.[14]

Há evidências moderadas que dão suporte à eficácia do modelo de matriz no tratamento do transtorno por uso de metanfetaminas. Em comparação com grupos-controle em lista de espera ou tratamentos padrão, ele diminui o consumo de metanfetaminas, as fissuras e os comportamentos de risco.[98][99]​​[100]

O modelo de matriz está mais amplamente disponível do que muitas das outras intervenções listadas em alguns países, por exemplo nos EUA.[14]

Abordagem de reforço comunitário

Um tipo de terapia comportamental abrangente baseada na teoria do condicionamento operante. Existem evidências de qualidade moderada para uma abordagem de reforço comunitário para alcançar a abstinência de transtornos por uso de cocaína, particularmente quando são utilizados períodos de tratamento mais longos.[79][101]​ Embora haja falta de evidências sobre a eficácia desta técnica para o transtorno por uso de estimulantes do tipo anfetamina, a opinião de especialistas sugere que é provável que ela seja igualmente efetiva para esta população de pacientes.[14] Com base nas evidências referentes ao transtorno por uso de cocaína, a abordagem de reforço comunitário é particularmente efetiva quando combinada com o manejo de contingência.[79]​ Observe que a abordagem de reforço comunitário é dispendiosa e intensiva em recursos, e não é amplamente implementada fora de cenários de pesquisa.[14]

Tratamento psicossocial do transtorno relacionado ao uso de anfetaminas/metanfetamina: tratamentos adjuvantes

As evidências relativas à eficácia dos programas a seguir como intervenções independentes são muito limitadas; portanto, com base nas evidências disponíveis, são listados como adjuvantes; idealmente, esses programas têm o potencial de oferecer contribuições e apoio adicionais para auxiliar na recuperação.[74]​ No entanto, observe que, na prática, o aconselhamento por pares costuma ser a intervenção mais disponível e acessível para o transtorno por uso de estimulantes e, dependendo do local de prática, pode ser a única intervenção psicossocial disponível.

Aconselhamento sobre drogas

Os programas baseados em pares normalmente se baseiam nos princípios de programas de recuperação de 12 etapas, como o Narcóticos Anônimos (NA). Eles também podem oferecer educação e incorporar elementos da TCC e de outras psicoterapias de suporte. O aconselhamento padrão sobre drogas para pacientes ambulatoriais pode consistir em uma ou duas sessões por semana e pode ser realizado de maneira individual ou em grupo.

Terapia ambulatorial intensiva (TAI)

Fornece aconselhamento sobre drogas de maneira individual ou em grupo, com níveis variados de envolvimento familiar. Normalmente ela é usada se o aconselhamento padrão sobre drogas for insuficiente, embora não haja evidências suficientes de desfechos mais favoráveis.[102] Normalmente é realizado em sessões oferecidas em vários dias semanalmente, por várias semanas. A terapia ambulatorial intensiva (TAI) oferece benefícios aos pacientes com transtorno por uso de metanfetamina mesmo em intensidade relativamente baixa (sessões que totalizem 2-3 horas por semana).[102][103]

Gestação

O uso de anfetaminas e metanfetamina durante a gestação está associado com desfechos obstétricos desfavoráveis e com desfechos comportamentais de longo prazo desfavoráveis para a criança.[104][105]​​ Assim como para qualquer pessoa com transtorno por uso de estimulantes, o foco do tratamento são as intervenções psicossociais, e a farmacoterapia não é recomendada para o tratamento de rotina da dependência. No entanto, devido ao risco de danos pelo uso contínuo de estimulantes para a mãe e para o feto, há um limiar mais baixo para o tratamento em regime de internação, o que pode incluir medicamentos não teratogênicos para o manejo em curto prazo de sintomas que causem sofrimento psíquico.[106]

O encaminhamento para assistência pré-natal de rotina é importante, incluindo o rastreamento para complicações fetais e maternas e infecções hemogênicas, se isso ainda não tiver sido feito, consulte Cuidados pré-natais de rotina. As mulheres com gestação de alto risco podem necessitar de tratamento com um especialista em medicina materno-fetal.[14]​ Os médicos podem considerar a oferta do manejo de contingência para incentivar a frequência às consultas pré-natais, de acordo com as orientações dos EUA, embora as evidências para essa abordagem sejam limitadas e mistas.[14][107]​

O manejo do transtorno por uso de estimulantes deve ser fornecido por serviços especializados no uso de substâncias durante a gravidez sempre que possível ou, caso contrário, deve haver coordenação entre as assistências pré-natal e para o uso de substâncias. Além das intervenções psicossociais, é importante oferecer apoio social adequado, incluindo assistência com acomodação, treinamento vocacional e em habilidades de vida, orientação jurídica, visitas domiciliares e auxílios.[106]​ Os médicos podem encaminhar mulheres para programas disponíveis localmente que abordem as necessidades psicossociais relacionadas à gravidez e à parentalidade, dependendo da disponibilidade do serviço.[14]

Recomenda-se apoio adicional ao tratamento na altura do nascimento, uma vez que o período pós-parto é frequentemente um período de maior estresse, com risco associado de regresso ao consumo de substâncias.[14] As orientações sobre amamentação para quem continua a usar substâncias do tipo anfetamina são confusas. A Organização Mundial da Saúde aconselha que as mães com transtornos decorrentes do uso de substâncias devem ser encorajadas a amamentar, a menos que os riscos superem claramente os benefícios; ela observa que os médicos devem aconselhar e apoiar as lactantes com transtorno decorrente do uso de anfetaminas/metanfetaminas para cessarem o uso de drogas, mas observam que o uso continuado não é necessariamente uma contraindicação à amamentação.[106]​ Em contraste, as diretrizes dos EUA recomendam que as pacientes não devem amamentar se estiverem fazendo uso ativo de estimulantes.[14]

Adolescentes

Ao tratar adolescentes com transtorno por uso de anfetaminas/metanfetaminas, aplicam-se os mesmos princípios gerais que nos adultos.[14]

Considere também o seguinte:[14]

  • Realizar modificações nos tratamentos comportamentais para maximizar a adequação ao desenvolvimento, ou o uso de modelos específicos para adolescentes, por exemplo a abordagem de reforço comunitário para adolescentes

  • Garantir que as sessões comportamentais em grupo ocorram com participantes de idade semelhante (ou seja, outros adolescentes)

  • Envolver familiares/outros adultos de confiança no tratamento, quando apropriado

  • Estar familiarizado com as leis estaduais/nacionais sobre a capacidade dos adolescentes de consentirem com o tratamento, que variam consideravelmente entre as localidades

Encaminhamento a um especialista em dependência

Para alguns pacientes, as intervenções psicossociais somente são insuficientes e, para esses pacientes, um especialista em dependência pode considerar oferecer farmacoterapia adjuvante, caso a maximização das estratégias de tratamento psicossocial sejam comprovadamente inefetivas. A maioria dos estudos com medicamentos para transtorno por uso de estimulantes se concentrou em pacientes usuários de cocaína. Em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs), nenhum medicamento comprovou ser consistentemente efetivo para qualquer tipo de transtorno por uso de estimulantes. Vários agentes foram testados no tratamento do transtorno por uso de metanfetamina, mas, embora alguns sejam promissores, a maioria dos estudos teve uma quantidade pequena de amostras e não foi capaz de chegar a conclusões sólidas sobre sua eficácia.[108][109][110][111]

Terapia de manutenção

  • Abordagens para o tratamento de manutenção foram estudadas em pacientes dependentes de metanfetamina. Em ECRCs, descobriu-se que a dextroanfetamina e o metilfenidato diminuem a fissura por metanfetamina e o seu uso em pacientes dependentes.[112][113][114]​Porém, um estudo não demonstrou superioridade em relação ao placebo para o metilfenidato.[115]​ Em um estudo comparativo com metilfenidato, a risperidona também pareceu ter eficácia em pacientes dependentes de metanfetamina.[116]

  • Um estudo pequeno mostrou que a naltrexona diminuiu bruscamente as fissuras por metanfetaminas induzidas por estímulos.[117] A naltrexona oral demonstrou ser efetiva na redução de fissura por cocaína fumada (e tabaco), mas não por anfetaminas orais em pessoas que usam cocaína.[118]

  • Uma revisão da farmacoterapia para o tratamento de transtornos decorrentes do uso de estimulantes mostrou que terapias combinadas, muitas das quais incluem a naltrexona, apresentaram melhores resultados em comparação com um placebo.[119]

  • Evidências de um ECRC sugerem que, em pessoas que usam metanfetamina, a combinação de naltrexona injetável e bupropiona oral foi associada a um aumento pequeno, mas estatisticamente significativo, na probabilidade de abstinência, em comparação com placebo.[120]

As diretrizes de tratamento dos EUA oferecem um grau limitado de apoio para o uso dos seguintes medicamentos (prescritos por um especialista em medicina de dependência/psiquiatria) em pacientes selecionados com transtorno por uso de estimulantes do tipo anfetamina: monoterapia com bupropiona; terapia combinada de bupropiona e naltrexona; monoterapia com mirtazapina; e monoterapia com topiramato.[14]

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