Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
hemoglobina
Exame
Uma hemoglobina elevada, detectada na apresentação inicial ou incidentalmente, justifica investigações adicionais.
Os pacientes frequentemente são assintomáticos, e o nível elevado de hemoglobina é descoberto em um hemograma realizado por outros motivos.
Um nível elevado de hemoglobina tem boa sensibilidade diagnóstica (com algumas exceções), mas especificidade ruim.
Hemoglobina ou hematócrito elevados são necessários para o diagnóstico de PV; ambos devem ser examinados.[7][8]
Se possível, é importante determinar se o paciente já teve contagens sanguíneas normais.
No caso de hipóxia, um novo teste é recomendado, realizado várias semanas depois da correção da hipóxia.
Ajustar apropriadamente para indivíduos que vivem em grandes altitudes.
Alguns pacientes podem apresentar PV com confirmação patológica e molecular, sem elevações evidentes na hemoglobina ou no hematócrito.[16] É conhecida como "PV mascarada", pois o diagnóstico não é óbvio a partir da hemoglobina/hematócrito do paciente. Os pacientes com PV mascarada são mais frequentemente do sexo masculino e tendem a apresentar contagens plaquetárias mais altas e aumento da fibrose de reticulina na medula óssea.[16]
A PV mascarada requer distinção patológica cuidadosa da trombocitemia essencial quando acompanhada de trombocitose.[18] Alta vigilância clínica para um possível diagnóstico de PV é essencial na presença de sintomas sugestivos ou complicações (por exemplo, trombose de outra forma inexplicável).[18]
Resultado
> 165 g/L (> 16.5 g/dL) em homens; > 160 g/L (> 16.0 g/dL) em mulheres
hematócritos
Exame
Hemoglobina ou hematócrito elevados são necessários para o diagnóstico de PV; ambos devem ser examinados.[7][8]
Alguns pacientes podem apresentar PV com confirmação patológica e molecular, sem elevações evidentes na hemoglobina ou no hematócrito.[16] É conhecida como "PV mascarada", pois o diagnóstico não é óbvio a partir da hemoglobina/hematócrito do paciente. Os pacientes com PV mascarada são mais frequentemente do sexo masculino e tendem a apresentar contagens plaquetárias mais altas e aumento da fibrose de reticulina na medula óssea.[16]
A PV mascarada requer distinção patológica cuidadosa da trombocitemia essencial quando acompanhada de trombocitose.[18]
Alta vigilância clínica para um possível diagnóstico de PV é essencial na presença de sintomas sugestivos ou complicações (por exemplo, trombose de outra forma inexplicável).[18]
Resultado
Organização Mundial da Saúde: >49% em homens, >48% em mulheres; British Committee for Standards in Haematology: >52% em homens, >48% em mulheres
contagem leucocitária
Exame
A policitemia vera (PV) está frequentemente associada a pelo menos uma leucocitose modesta.
A leucocitose não é um achado particularmente sensível, sendo inespecífica.
No entanto, a contagem leucocitária ≥15 x 10⁹/L (15 x 10³/microlitro ou 15,000/microlitro) se mostrou capaz de predizer de maneira independente a sobrevida global e inferior livre de leucemia em pacientes com PV.[14][84][94]
Resultado
elevado
contagem plaquetária
Exame
A policitemia vera está frequentemente associada a pelo menos uma trombocitose modesta.
A trombocitose não é um achado particularmente sensível, sendo inespecífica.
Não há evidências de que a trombocitose seja um fator de risco para trombose.[61]
Resultado
elevado
volume corpuscular médio (VCM)
Exame
Geralmente baixo em pacientes com policitemia vera (PV).
Os valores baixos geralmente indicam deficiência de ferro.
Alguns casos de PV podem se apresentar com deficiência de ferro e nível normal de hemoglobina. Portanto, a deficiência de ferro pode mascarar a eritrocitose na PV.
Um VCM baixo no cenário de deficiência de ferro e uma hemoglobina normal sugere PV como um possível diagnóstico.
Resultado
geralmente baixa e coexistente com deficiência de ferro e hemoglobina normal
esfregaço de sangue periférico
Exame
Em pacientes com policitemia vera, os eritrócitos são abundantes e geralmente normocrômicos e normocíticos, embora os estoques de ferro possam estar esgotados, causando eritrócitos hipocrômicos e microcíticos. Um esfregaço de sangue leucoeritroblástico sugere progressão da doença.
Resultado
eritrócitos normocrômicos/normocíticos ou hipocrômicos/microcíticos abundantes
testes da função hepática
Exame
A função hepática está geralmente normal em pacientes com policitemia vera.
Anormalidade da bilirrubina, aminotransferases ou fosfatase alcalina deve exigir o rastreamento em busca de trombose das veias hepática ou porta.
É importante ressaltar que TFHs normais não descartam a presença de tromboses.
Resultado
geralmente normais
ferritina sérica
Exame
Realizado para rastreamento de deficiência de ferro se for encontrado um baixo volume corpuscular médio (VCM).
Alguns casos de policitemia vera (PV) podem apresentar deficiência de ferro e um nível normal de hemoglobina. Portanto, a deficiência de ferro pode mascarar a eritrocitose na PV.
Um VCM baixo no cenário de deficiência de ferro e uma hemoglobina normal sugere PV como um possível diagnóstico
Resultado
normal; ou baixa com VCM baixo coexistente e hemoglobina normal
Teste de mutação do gene JAK2
Exame
O teste molecular do sangue ou da medula óssea para mutações Janus quinase 2 (JAK2) V617F é recomendado para todos os pacientes com suspeita de neoplasia mieloproliferativa.[72]
A mutação JAK2 V617F está presente em aproximadamente 95% dos pacientes com policitemia vera (PV).[3][4][5][6] No entanto, essa mutação não é específica para PV, pois é encontrada em outras neoplasias mieloproliferativas (trombocitemia essencial, mielofibrose primária), leucemia mielomonocítica crônica e leucemia mieloide aguda.[32][77] Além disso, está entre as mutações mais comuns detectadas naqueles com "hematopoiese clonal de potencial indeterminado", que não têm determinado fenótipo hematológico.[78]
A presença de uma mutação em JAK2 e de eritropoetina sérica baixa em um paciente com eritrocitose absoluta sustentada confirma o diagnóstico de PV.[8][7]
Os testes quantitativos para a carga do alelo mutante JAK2 V617F podem adicionar informações prognósticas importantes. Pacientes com maior carga alélica de JAK2 V617F parecem ter maior risco de trombose e progressão mielofibrótica.[49][50][51]
Se a mutação JAK2 V617F não for detectada, um diagnóstico de PV é menos provável. No entanto, alguns pacientes apresentam mutações no exon 12 de JAK2 (aproximadamente 3% dos pacientes com PV).[29]
O teste para a mutação no exon 12 da JAK2 deve ser realizado em pacientes com suspeita de PV que são negativos para a mutação JAK2 V617F.[72]
Resultado
geralmente, a mutação JAK2 V617F está presente
biópsia da medula óssea
Exame
Obrigatória segundo os critérios de diagnóstico para policitemia vera (PV), a menos que haja eritrocitose absoluta sustentada na presença de uma mutação em JAK2 e de baixo nível de eritropoetina sérica.[7][8][80][81]
A biópsia da medula óssea permite a análise do cariótipo e a avaliação da fibrose reticulínica. O cariótipo anormal é um marcador de sobrevida inferior na PV.[14] Fibrose de reticulina medular na apresentação (mielofibrose inicial) se correlaciona com um maior risco de mielofibrose pós-PV.[8][80][82]
Várias características histológicas (por exemplo, aumento da celularidade da medula óssea e aumentos em todas as três linhagens celulares primárias) podem distinguir policitemia secundária de PV e discriminar entre as várias neoplasias mieloproliferativas.[83] Por exemplo, o exame de medula óssea é fundamental para fazer a distinção entre "PV mascarada" e trombocitemia essencial.[18] Também pode ajudar a distinguir PV precoce com trombocitose concomitante de trombocitemia essencial.[18]
Resultado
hipercelularidade por idade, com crescimento de tri-linhagem (pan-mielose), incluindo proliferação eritroide, granulocítica e megacariocítica com megacariócitos pleomórficos maduros
Investigações a serem consideradas
saturação do oxigênio
Exame
Uma saturação de oxigênio baixa pode sugerir uma causa secundária para a hemoglobina elevada, como tabagismo, apneia do sono ou outras doenças pulmonares.
Isso requer uma investigação adicional e a correção da hipóxia.
Se a hemoglobina não normalizar após a correção das causas secundárias de eritrocitose, é necessária uma investigação adicional e um distúrbio hematológico primário deve ser considerado.
Resultado
normais ou baixas
eritropoetina sérica
Exame
A eritropoetina baixa sugere fortemente policitemia vera (PV), embora isoladamente não seja diagnóstica. A eritropoetina baixa também é relatada em pacientes com policitemia congênita e familiar primária associada a mutações de receptor de eritropoetina com ganho de função.[79]
Um valor normal diminui a probabilidade do diagnóstico de PV, mas não o descarta. O nível de eritropoetina retorna ao normal em alguns pacientes com PV após flebotomia.
Eritropoetina alta é compatível com a eritrocitose secundária.[67] Na ausência de uma causa secundária óbvia de eritrocitose, os pacientes são rastreados para tumores secretores de eritropoetina (radiografia torácica, imagens abdominais e RNM ou TC do cérebro). Se o diagnóstico ainda não estiver claro, o encaminhamento para um hematologista é apropriado; um distúrbio hematológico primário é improvável.
Resultado
geralmente baixa; ocasionalmente normal
massa eritrocitária:
Exame
A medição da massa eritrocitária pode ser considerada se a hemoglobina/hematócrito for ambígua ou afetada por certas condições clínicas (por exemplo, sobrecarga de volume).[53]
Este teste não é comumente realizado na prática e não está mais incluído nos critérios de diagnóstico da OMS. No entanto, pode ter um papel se o diagnóstico não puder ser estabelecido definitivamente por outros testes.[8]
A massa eritrocitária é sempre elevada na PV. O teste de massa eritrocitária só é padronizado no nível do mar e talvez não seja aplicável em outras elevações.
Resultado
elevada (>25% acima do valor médio normal predito)
testes mutacionais adicionais
Exame
Realizados para descartar diagnósticos diferenciais e para fins de prognóstico.[37][84]
O teste para mutações do receptor de calreticulina (CALR) e trombopoietina (MPL) pode ser realizado se a trombocitose for a manifestação clínica predominante e o teste de JAK2 V617F e exon 12 em JAK2 for negativo.[72] Uma mutação em CALR ou MPL positiva geralmente descarta PV e sugere um diagnóstico de trombocitemia essencial ou mielofibrose primária.[85][86][87][88] No entanto, houve relatos de mutações em CALR em pacientes com policitemia vera (PV).[89]
Ensaios de sequenciamento de próxima geração podem testar múltiplas mutações genéticas simultaneamente (incluindo JAK2, CALR, MPL).[72][77]
Mutações em SRSF2, ASXL1 e IDH2 estão associadas à sobrevida global inferior e à sobrevida livre de mielofibrose inferior.[37]
Resultado
Mutações em CALR e MPL normalmente ausentes na PV
testes citogenéticos e moleculares: BCR::ABL1
Exame
Hibridação fluorescente in situ (FISH) ou reação em cadeia da polimerase (PCR) para BCR::ABL1 (cromossomo Filadélfia) deve ser realizada para descartar leucemia mieloide crônica (LMC).[72]
O prognóstico e o tratamento da LMC diferem consideravelmente dos da policitemia vera.
Resultado
negativo para BCR::ABL1 (cromossomo Filadélfia)
ácido úrico sérico
Exame
Comumente elevado devido à rápida renovação celular da hematopoiese expandida.
Níveis elevados predispõem a gota e cálculos de urato nos rins.
Resultado
geralmente elevado; pode ser normal
exames de imagem abdominal
Exame
Geralmente, a esplenomegalia clinicamente significativa é observada no exame físico.
Os exames de imagem abdominal podem ser realizados se houver suspeita de esplenomegalia, mas o exame físico for duvidoso. A ultrassonografia pode ser preferencial para evitar a exposição à radiação.
Sintomas sugestivos de trombose da veia esplâncnica também devem levar a exames de imagem.
Resultado
esplenomegalia
exame imagiológico vascular
Exame
Na apresentação inicial, 12% a 39% dos pacientes apresentam trombose importante (por exemplo, AVC, infarto do miocárdio, embolia pulmonar, tromboflebite superficial, trombose venosa profunda).[2][12]
A trombose pode ocorrer em locais comuns e incomuns.
A imagiologia vascular (TC ou RNM) é realizada se houver quaisquer sintomas ou achados de exame físico sugestivos de trombose.
As tromboses de vasos abdominais devem ser descartadas em pessoas com testes de função hepática anormal, dor abdominal recorrente ou evidências da síndrome de Budd-Chiari.
O rastreamento de rotina não é indicado em pacientes assintomáticos.
Resultado
pode demonstrar trombose
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