Complicações
A leucemogenicidade do bussulfano não é clara, uma vez que estudos relataram resultados conflitantes.[14][98][121][142][143][144]
O acompanhamento em longo prazo de um ensaio clínico randomizado e controlado sugere que o uso sequencial de bussulfano e hidroxiureia pode aumentar significativamente o risco de neoplasias malignas secundárias.[144]
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) não recomendam o uso de bussulfano para a policitemia vera.[72]
Os riscos de 10 e 15 anos de mielofibrose pós-PV (também conhecida como policitemia vera [PV] de fase tardia) foram estimados em 4.9% a 6% e 6% a 14%, respectivamente.[174] Uma marca característica dessa mudança é o desenvolvimento de anemia ou uma redução sustentada na necessidade de flebotomia ou terapia citorredutora para controlar o hematócrito. Os pacientes desenvolvem maior fibrose da medula e, geralmente, o baço fica muito maior.[70] A mielofibrose pós-PV provavelmente ocorre devido à evolução clonal da doença.
Critérios formais para um diagnóstico de mielofibrose pós-PV foram publicados.[101] Uma carga alélica mais elevada de JAK2 mutante no diagnóstico de PV e a presença de fibrose da medula óssea na linha basal estão diretamente correlacionadas com o risco de desenvolver mielofibrose pós-PV.[8][59]
A contagem leucocitária e a contagem plaquetária podem aumentar ou cair para níveis subnormais.
O manejo por um hematologista é necessário. O tratamento geralmente é paliativo, embora o transplante alogênico de células-tronco possa ser curativo em pacientes em condições de serem submetidos ao procedimento. Não há evidências de que qualquer um dos tratamentos para PV reduza efetivamente o risco de progressão para mielofibrose pós-PV.
A leucemia aguda pode ser uma característica da história natural da doença. Os riscos de 10 e 15 anos dessa complicação foram estimados em 2.3% a 14.4%, e 5.5% a 18.7%, respectivamente.[174] O prognóstico é desfavorável.
Não existem evidências de que algum tratamento para policitemia vera (PV) diminua de modo eficaz o risco de progressão para leucemia aguda.
Embora seja apropriado considerar a terapia para a leucemia de acordo com a idade e o status funcional do paciente, a leucemia aguda pós-PV geralmente é bastante resistente à terapia e a probabilidade de remissão prolongada é baixa.[175]
Uma vez alcançada a remissão completa, o transplante alogênico de células-tronco pode ser considerado em raros pacientes em condições de serem submetidos ao procedimento.[176]
A potencial leucemogenicidade da hidroxiureia é debatida.[123]
Não está claro por que a trombose ocorre. Pode estar relacionada à hiperviscosidade e/ou leucocitose, embora os dados sobre a associação com a leucocitose sejam conflitantes.[52][55][60][145]
Os eventos trombóticos mais comuns são infarto do miocárdio, AVC e trombose venosa profunda. Os coágulos arteriais são mais comuns do que os venosos. Os coágulos também podem ocorrer em locais incomuns (por exemplo, trombose da veia esplâncnica).
Qualquer trombose que surja nos casos de policitemia vera deve ser tratada de acordo com as diretrizes padrão, em associação com citorredução apropriada, de preferência sob a orientação de um hematologista experiente.
A aspirina não deve ser usada porque aumenta o risco de sangramento devido à doença de von Willebrand adquirida.[105][170]
A reação grave mais comum à hidroxicarbamida.
Com o monitoramento apropriado da contagem sanguínea, o risco diminui. No entanto, há evidências de que o desenvolvimento de citopenias durante o tratamento com hidroxiureia aumenta significativamente o risco de desenvolver mielofibrose pós-policitemia vera e leucemia aguda.[177]
A toxicidade com alfapeginterferona 2a é comum e pode ser grave. Os eventos adversos e as taxas de descontinuação nos estudos foram elevados; 22% dos pacientes descontinuaram a terapia devido à toxicidade em um estudo aberto de fase 2.[128][130]
Os efeitos adversos comuns da peginterferona incluem problemas gastrointestinais, febre ou sintomas tipo gripe. Os pacientes também podem desenvolver fraqueza, perda de peso, depressão grave, sintomas cardiovasculares e doença autoimune. Os pacientes devem ser rastreados para depressão e outras doenças psiquiátricas antes de iniciar a peginterferona. O monitoramento da toxicidade (incluindo testes de função tireoidiana regulares) é necessário durante o tratamento.
O manejo pode ser difícil, embora às vezes os medicamentos anti-histamínicos e outros tratamentos (por exemplo, inibidores seletivos de recaptação de serotonina) sejam bem-sucedidos. Interferona peguilada ou ruxolitinibe podem ser eficazes.[91][92]
Uma série de casos retrospectivos sugere que o omalizumabe, um anticorpo monoclonal anti-IgE, pode ter potencial no tratamento do prurido associado à policitemia vera; no entanto, pesquisas adicionais são necessárias.[178]
As complicações de sangramento podem ser graves, incluindo sangramento gastrointestinal e cerebral. Na apresentação inicial, relata-se que 1.7% a 20% dos pacientes apresentam sangramento importante.[2]
Não está claro por que a hemorragia ocorre.
Em alguns casos, a hemorragia pode estar relacionada à trombocitose acentuada (contagem plaquetária ≥1000 × 10⁹/L [≥1000 × 10³/microlitro]).
A terapia antiagregante plaquetária (incluindo aspirina em baixas doses) e anticoagulante deve ser interrompida.[48][98]
A síndrome de von Willebrand adquirida também pode ocorrer com contagens plaquetárias quase normais; portanto, a avaliação da atividade do cofator de ristocetina deve ser realizada na presença de sangramento anormal, independentemente da contagem plaquetária.[98][171] A aspirina deve ser interrompida se a atividade do cofator ristocetina for inferior a 20% a 30%; consulte a orientação local.[98]
A terapia citorredutora deve ser considerada se a contagem plaquetária for extremamente alta (≥1000 × 10⁹/L [≥1000 × 10³/microlitro]), pois isso pode estar associado a um aumento do risco de sangramento devido à doença de von Willebrand adquirida.
É necessária a consulta com hematologista.
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