Abordagem

Abordagem geral

Os objetivos do tratamento para os pacientes com doença coronariana crônica (DCC) são:

  • Melhorar a qualidade de vida, eliminando ou reduzindo os sintomas e restaurando o nível de atividade

  • Melhorar os desfechos, reduzindo complicações, inclusive infarto do miocárdio (IM) e morte.

Uma abordagem de equipe multidisciplinar que envolva o paciente em uma decisão compartilhada é recomendada.

Orientações e modificação do estilo de vida

Os pacientes com DCC devem ter um plano de orientações individualizado para otimizar a assistência e promover o bem-estar. É importante orientar os pacientes quanto à importância da adesão à medicação para tratar os sintomas e retardar a evolução da doença.[26]​ O paciente deve ser informado sobre as estratégias de gerenciamento da medicação que reduzem o risco cardiovascular de uma maneira que respeite o seu nível de entendimento, compreensão do que lê e cultura. O paciente e o profissional de saúde devem, em conjunto, rever todas as opções terapêuticas, incluindo uma discussão sobre os níveis adequados de exercícios, com incentivo para se manterem os níveis recomendados de atividade física diária, a capacidade de automonitoramento, e informações sobre como reconhecer a piora de sintomas cardiovasculares e tomar as ações adequadas.

Reabilitação cardíaca

  • A reabilitação cardíaca é uma abordagem multidisciplinar que combina avaliação, educação, assistência com alterações no estilo de vida, apoio psicossocial e exercícios supervisionados. As diretrizes recomendam a reabilitação cardíaca após o IAM e a revascularização, assim como para os pacientes com angina estável. Os benefícios após o infarto ou revascularização incluem menor mortalidade, redução nas re-hospitalizações e maior qualidade de vida. Os pacientes com angina apresentam, principalmente, benefícios sintomáticos.[23][26]​​[126] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Existem evidências em desenvolvimento para apoiar as alternativas domiciliares em vez de programas baseados em instituições.[127][128][129]

Atividade física

  • As recomendações de exercícios para os pacientes com DCC são similares àquelas para a população em geral: pelo menos 150 minutos por semana de atividade aeróbia de intensidade moderada, como caminhada rápida, ou pelo menos 75 minutos de atividade aeróbia de maior intensidade. Além disso, o treino de força (resistência) é recomendado pelo menos 2 dias por semana.[130]​ O exercício formal deve ser complementado por um aumento nas atividades em seu estilo de vida (por exemplo, intervalos para caminhadas no trabalho, uso de escadas, trabalhos de jardinagem, trabalhos domésticos) para melhorar a capacidade cardiorrespiratória.[26]​ Embora os pacientes com DCC devam, geralmente, ser incentivados em relação aos benefícios do exercício, os pacientes de alto risco podem se beneficiar de uma avaliação básica para descartar angina instável ou outras contraindicações. O uso seletivo do teste de estresse pode ser considerado para os pacientes sedentários com DCC antes de iniciarem exercícios intensos.[23]

Dieta

  • Uma dieta mediterrânea, com maior ingestão de verduras, frutas, legumes, nozes, cereal integral e proteínas magras (por exemplo, peixe), é recomendada.[23][26]​​[131]​ A ingestão de gorduras saturadas deve ser reduzida e substituída por gorduras insaturadas, carboidratos complexos e fibras. A ingestão de carne processada, carboidratos refinados e bebidas adoçadas deve ser minimizada ou evitada. A ingestão de sódio deve ser minimizada, e as gorduras trans devem ser evitadas.[23][26]​[132]

  • Quando consumidas, as bebidas alcoólicas devem ser limitadas.[23][26]​

  • Não há evidências suficientes para recomendar o uso de suplementos alimentares, inclusive os ácidos graxos ômega-3.[26][133][134]

Controle do peso

  • As diretrizes recomendam a avaliação de rotina do índice de massa corporal (IMC) com ou sem circunferência da cintura nos pacientes com DCC. Para pessoas com sobrepeso ou obesidade, é recomendado aconselhamento sobre perda de peso, com metas que incluem redução de peso corporal por meio de dieta e atividade física.[23][26]​​​​ As diretrizes recomendam ainda considerar a terapia farmacológica e a cirurgia bariátrica em pacientes selecionados.[26]

  • Embora as intervenções para a perda de peso melhorem os fatores de risco cardiovascular (inclusive peso, pressão arterial, lipídios, resistência insulínica), as evidências de desfechos cardiovasculares mais favoráveis em ensaios clínicos da perda de peso são limitadas.[48]​ Devido às imperfeições do IMC como marcador de risco, a eficácia limitada de intervenções de estilo de vida multicomponentes na promoção da perda de peso sustentada, e a preocupação em relação ao estigma do peso como barreira aos cuidados, os profissionais também podem focar na atividade física e na capacidade respiratória, em vez do peso em si, como um objetivo do tratamento.

  • Consulte Obesidade em adultos.

Abandono do hábito de fumar

  • Devem ser incentivados o abandono do hábito de fumar e a exposição à fumaça de cigarro no trabalho e em casa para todos os pacientes com doença coronariana. Acompanhamento, encaminhamento a programas especiais e farmacoterapia são recomendados como estratégia gradativa para o abandono do hábito de fumar.[26]​ Consulte Abandono do hábito de fumar.

  • Estudos observacionais mostram que o abandono do hábito de fumar está associado a uma redução superior a um terço na mortalidade por doença coronariana.[135] Os benefícios aparecem dentro de alguns anos. Após 10 a 15 anos de abstinência, o risco é semelhante ou minimamente maior que o de pessoas que nunca fumaram.[136]​ Uma revisão Cochrane constatou que, em pessoas com doença coronariana, o abandono do hábito de fumar ao diagnóstico está associado com a redução de, aproximadamente, um terço no risco de doença cardiovascular recorrente.[137]

Reconhecimento e controle de estresse e depressão

  • A depressão é comum nos pacientes com DCC, principalmente após um infarto agudo. Ela está associada a piores comportamentos de saúde e, possivelmente, piores desfechos cardiovasculares.[138] As evidências sobre os efeitos cardíacos do tratamento para a depressão são limitadas, mas é aconselhável rastrear os pacientes e tratar conforme indicado.[23][26]​​[139]

Recomendações de vacina

  • A infecção por influenza está associada com eventos adversos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, e há fortes evidências de que a vacinação dos pacientes com DCC pode reduzir esses desfechos.[140][141][142][143]​ O efeito de outras vacinas (por exemplo, COVID-19, pneumococos e VSR) sobre os desfechos cardíacos é menos definido, mas os pacientes com DCC podem ter um aumento do risco de complicações graves dessas infecções.[23][26]​[144][145]

Manejo orientado por diretrizes para melhorar os desfechos

A terapia orientada por diretrizes é recomendada quando indicada para reduzir o risco de eventos cardiovasculares. Os tratamentos com evidências mais fortes e aplicabilidade mais ampla são:

  • Aspirina em baixas doses

  • Estatinas de alta intensidade

Pacientes selecionados também podem se beneficiar de:

  • Betabloqueadores

  • Antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona

  • Medicamentos antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes adicionais ou alternativos

  • Manejo adicional dos lipídios

  • Controle da pressão arterial

  • Tratamento do diabetes.

Aspirina em baixas doses

  • A terapia antiplaquetária protege contra ativação das plaquetas e trombose aguda e, assim, reduz o risco de IM e morte súbita.

  • Aspirina em baixas doses deve ser prescrita por tempo indefinido para a maioria dos pacientes com doença coronariana, embora as diretrizes europeias façam uma recomendação menos firme para os pacientes com DCC sem infarto ou revascularização prévios.[23][26]​​​ A aspirina reduz em 20% o risco relativo de IAM não fatal.[146]​ A aspirina para prevenção secundária é, muitas vezes, subutilizada.[147]

  • Baixas doses de aspirina são tão eficazes quanto doses mais elevadas e têm um menor risco de sangramento gastrointestinal e de hemorragias grandes e potencialmente fatais.[148][149]​ Em um grande ensaio clínico pragmático, os desfechos foram similares, mas 42% dos pacientes designados para aspirina em altas doses trocaram para baixas doses.[150]

Medicamentos antiagregantes plaquetários e anticoagulantes adicionais/alternativos

  • O clopidogrel é pelo menos tão eficaz quanto a aspirina na redução de eventos vasculares.[151] No entanto, seu uso como monoterapia é geralmente reservado aos pacientes com contraindicações para a aspirina.[23][26]​​

  • A terapia antiagregante plaquetária dupla (DAPT, dual antiplatelet therapy) - uso de aspirina combinada com inibidores do receptor P2Y12, como o clopidogrel - aumenta o risco de sangramento e não é universalmente benéfica para os pacientes com DCC.[26][152][153][154]​ As diretrizes europeias, mas não dos EUA, aprovam a consideração de terapia antiagregante plaquetária dupla em longo prazo para os pacientes com risco particularmente alto de eventos isquêmicos, mas sem alto risco de sangramento.[23]

  • Após um episódio de síndrome coronariana aguda (SCA), as diretrizes norte-americanas e europeias recomendam a DAPT por 1 ano. Esta recomendação se aplica independentemente de a SCA ser tratada clinicamente, por via percutânea ou cirurgicamente. Durações mais curtas ou mais longas da DAPT podem ser razoáveis em pacientes com riscos alto ou baixo de sangramento, respectivamente. Fora do período agudo pré-procedimento, o clopidogrel é recomendado em todos os cenários; inibidores alternativos dos receptores P2Y12 podem ser apropriados em casos selecionados.[154][155]

  • Após a intervenção coronariana percutânea (ICP), a DAPT pode evitar a complicação rara, mas mórbida, de trombose do stent, bem como reduzir o risco de IM não relacionado com o stent. As diretrizes norte-americanas recomendam 6 meses de DAPT após colocação de stents farmacológicos contemporâneos e 1 mês de DAPT após a colocação de um stent de metal nu. As diretrizes europeias recomendam 6 meses de DAPT, independentemente do tipo de stent. Ambas as diretrizes reconhecem que uma menor ou maior duração da DAPT pode ser razoável, dependendo do risco de hemorragia.[154][155]

  • Os sistemas de pontuação (como o DAPT Preciso ou a calculadora de risco de DAPT do American College of Cardiology) podem ajudar os médicos a ponderar o benefício antitrombótico e o risco de sangramento da DAPT prolongada.

  • A DAPT representa um risco maior de sangramento nos pacientes que tomam antagonistas da vitamina K ou anticoagulantes orais diretos (AOD). Para os pacientes que tomam anticoagulantes com indicações para fibrilação atrial (AF), valvas cardíacas mecânicas ou tromboembolismo venoso, a terapia tripla é geralmente evitada ou usada por um período de tempo o mais curto possível.[26][154][155]​

  • As diretrizes europeias recomendam ouso rotineiro de inibidores da bomba de prótons (PPI) com DAPT para reduzir o risco de hemorragia gastrointestinal.[155] As diretrizes dos EUA recomendam um uso seletivo.[26][154]​​​ Apesar das preocupações, os ensaios clínicos não demonstraram que os IBPs reduzem a eficácia do clopidogrel.[156]

  • Para pacientes selecionados com DCC e alto risco de eventos isquêmicos, mas baixo risco de sangramento, que não têm uma indicação separada para anticoagulação, a adição de rivaroxabana em baixas doses à monoterapia com aspirina pode reduzir o desfecho cardiovascular combinado. O benefício é, principalmente, a redução do AVC e da doença arterial periférica, em vez de IAM, mas vem acompanhado de aumentos nos sangramentos.[26][157]

Estatinas e outros medicamentos hipolipemiantes

  • As estatinas de alta intensidade são a base da farmacoterapia com lipídios e são adequadas para todos os pacientes com DCC (a menos que haja contraindicação clara), independentemente da lipoproteína de baixa densidade (LDL) basal. A terapia com estatinas de alta intensidade é indicada para a maioria dos pacientes.​[26][64]​​​[100]​

  • Metanálises de ensaios controlados por placebo e de ensaios de doses maiores versus menores mostram que a terapia com estatinas reduz as mortes coronarianas e os IAMs não fatais, independentemente do colesterol LDL basal. Nos ensaios controlados por placebo, as estatinas de baixa potência reduzem em 27% o risco relativo desses eventos coronários importantes. Embora não tenha havido grandes estudos controlados por placebo com as estatinas de alta potência na população portadora de DCC, o grau de benefício parece proporcional à intensidade da terapia com estatinas, com uma redução relativa de aproximadamente 25% dos grandes eventos coronarianos a cada redução de 1.04 mmol/L (40 mg/dL) de colesterol LDL alcançada.[158] Com base nestes dados, algumas autoridades sugerem uma aproximação do benefício da terapia com estatinas com base numa redução relativa de 1% no risco para cada redução de 1% no LDL alcançada, mais para um LDL basal mais alto e menos para um LDL basal mais baixo.[44]

  • As estatinas, particularmente as estatinas em altas doses, foram menos estudadas em pacientes com mais de 75 anos de idade, mas metanálises sugerem eficácia similar para os pacientes com doença vascular existente, independentemente da idade.[159]

  • As estatinas são geralmente bem toleradas. Eventos adversos graves, incluindo rabdomiólise, mionecrose e lesão hepática são raros.[160]

  • Quando os pacientes desenvolvem possíveis efeitos adversos, tais como mialgias, todos os esforços devem ser envidados para determinar se os mesmos estão realmente relacionados à medicação. Pode-se tentar o uso de estatinas alternativas, doses mais baixas ou esquemas de dosagem alternativos.

  • Apesar de poucos ensaios do tipo "tratar até atingir a meta" sobre o controle dos lipídios, as diretrizes dos EUA e da Europa recomendam alcançar uma redução de, pelo menos, 50% da LDL basal.​[44][100][161]​​ Além disso, particularmente para os pacientes com DCC com risco muito alto, as diretrizes recomendam um valor absoluto de LDL abaixo de 1.81 mmol/L (70 mg/dL) ou, em alguns casos, ainda menor.[44][100]​​ Se essas reduções não forem alcançadas com modificação do estilo de vida e terapia com estatinas, medicamentos adicionais podem ser indicados.

  • As evidências que apoiam a terapia com estatinas na DCC excedem em muito as de outros medicamentos hipolipemiantes. No entanto, para os pacientes incapazes de tomar estatinas, ou que tiverem uma redução menor do que a esperada no LDL apesar de adesão à dose mais alta tolerada, a monoterapia com ezetimiba ou a terapia combinada com ezetimiba e uma estatina podem ser consideradas.[26]​​[44]​​  Para os pacientes com risco muito alto com elevações persistentes no LDL, um inibidor da pró-proteína convertase subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9) pode ser adicionado (embora o custo possa continuar sendo uma barreira). Novas terapias não estatinas estão aprovadas (por exemplo, ácido bempedoico, inclisiran); no entanto, até que haja evidências de melhores desfechos cardíacos, os casos de uso são limitados.[26][162] Consulte Novos tratamentos.

  • Os medicamentos para baixar os triglicerídeos não demonstraram benefício claro sobre os desfechos da DCC. Um único ensaio clínico demonstrou benefícios do icosapent etílico, embora haja questionamentos sobre danos causados pelo óleo mineral placebo que pode ter levado a esse resultado.[163]​ As diretrizes dos EUA sugerem um possível papel do etil icosapente após a modificação dos fatores do estilo de vida e o controle da LDL. No entanto, elas recomendam contra o uso de outras preparações de ácidos graxos ômega-3, ácido nicotínico ou fenofibrato para fins de redução do risco cardiovascular.[26]

  • A decisão de adicionar terapias não estatinas deve ser compartilhada entre o paciente e o médico após uma discussão sobre os riscos e benefícios, e levando em consideração as preferências do paciente e os custos. As modificações no estilo de vida devem ser otimizadas, adicionalmente à revisão em relação à adesão às estatinas.

Tratamento com betabloqueadores

  • Os betabloqueadores diminuem a frequência cardíaca e a contratilidade do miocárdio e, por sua vez, reduzem a demanda miocárdica por oxigênio e os sintomas de angina. Em pacientes selecionados com DCC, os betabloqueadores também podem ter um papel na melhora dos desfechos cardíacos. A melhor evidência ocorre nos pacientes com DCC e fração de ejeção (FE) reduzida, para quem o metoprolol, o carvedilol e o bisoprolol, particularmente, reduzem os eventos cardíacos, inclusive a morte cardíaca.[164][165][166][167]

  • Ensaios clínicos mais antigos demonstraram melhores desfechos nos pacientes com IAM recente. No entanto, os benefícios são menos claros nos estudos contemporâneos, nos quais a reperfusão aguda e o uso de estatinas são mais comuns.[168]​ Os estudos sobre o uso de betabloqueadores em longo prazo após infartos são observacionais e não demonstram benefícios consistentes nos pacientes com FE normal.[169][170][171][172]

  • As diretrizes da Europa e dos EUA recomendam a terapia com betabloqueadores para os pacientes com disfunção sistólica.[23][26]​​​​ As diretrizes dos EUA não recomendam a terapia com betabloqueadores em longo prazo para melhorar os desfechos em pacientes com DCC, na ausência de IAM no ano anterior, FE do ventrículo esquerdo ≤50% ou outra indicação primária para terapia com betabloqueadores (por exemplo, angina, arritmia, hipertensão não controlada).[26]

Terapia com antagonista do sistema renina-angiotensina-aldosterona

  • Os inibidores de ACE resultam na redução da angiotensina II, com um aumento na bradicinina. Essas alterações no equilíbrio fisiológico entre a angiotensina II e a bradicinina podem contribuir para as reduções das hipertrofias VE e vascular, da progressão da aterosclerose, da ruptura de placas e da trombose por meio de alterações favoráveis da hemodinâmica cardíaca e da melhora do suprimento e da demanda do oxigênio miocárdico. Estudos clínicos demonstraram reduções importantes na incidência de IM agudo, angina instável e necessidade de revascularização coronariana nos pacientes após IM com disfunção VE, independente da etiologia.[173][174][175]​ Benefícios semelhantes foram observados em pacientes sem disfunção VE que têm aterosclerose, doença vascular, diabetes e fatores de risco adicionais para doença coronariana.[176][177][178]

  • As diretrizes da Europa e dos EUA recomendam inibidores da ECA (ou antagonistas do receptor de angiotensina II) principalmente para os pacientes com DCC que também têm hipertensão, disfunção sistólica, diabetes mellitus ou doença renal crônica. O uso também pode ser considerado para os pacientes com DCC que tiverem outra doença vascular ou um risco muito alto de eventos cardiovasculares.[23][26]​​

Controle da pressão arterial

  • A modificação do estilo de vida é recomendada para os pacientes com DCC e pressão arterial elevada (120 a 129/<80 mmHg). Para os pacientes com DCC e hipertensão (pressão sistólica ≥130 mmHg e/ou pressão diastólica ≥80 mmHg), as diretrizes recomendam o tratamento farmacológico e não farmacológico para alcançar uma meta abaixo de 130/80 mmHg.[26]​ As diretrizes europeias sugerem uma meta sistólica mais relaxada de 130 a 140 para os pacientes acima de 65 anos de idade.[23]

  • As modificações no estilo de vida podem incluir um aumento da atividade física, um padrão de dieta Métodos Nutricionais para Combater a Hipertensão (DASH) ou mediterrâneo, redução do sódio alimentar e das bebidas alcoólicas e perda do peso.[179][180]

  • Na escolha dos medicamentos anti-hipertensivos, as diretrizes dão prioridade aos betabloqueadores e IECAs/antagonistas do receptor de angiotensina II em pacientes selecionados com DCC e hipertensão.[23][26]​​​ Para os pacientes que tiverem tido IAM no ano anterior, os betabloqueadores podem reduzir os eventos coronarianos mais do que os outros anti-hipertensivos.[181]​ Em ensaios clínicos controlados por placebo, os IECAs melhoram os desfechos para pacientes com DDC, de maneira geral e após um IAM, mas não está tão claro se esses agentes oferecem melhores desfechos do que os outros anti-hipertensivos.​​[174][176][177]​ Para os pacientes com angina estável, tanto os betabloqueadores quanto os bloqueadores dos canais de cálcio podem ter benefícios sintomáticos.

Tratamento do diabetes

  • Para os pacientes com diabetes do tipo 2, duas classes de medicamentos demonstraram benefícios cardiovasculares significativos além de seus efeitos sobre a glicemia. Eles incluem os inibidores da proteína transportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) e os agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (por exemplo, liraglutida, dulaglutida).[40][182][183][184][185][186]​​ Para os pacientes com DCC e diabetes do tipo 2, o uso de um desses medicamentos é recomendado independentemente da A1c.[26][187]​​ O uso tanto de um inibidor de SGLT2 quanto de um agonista de receptor de GLP-1 pode ser considerado quando necessário para controle glicêmico adicional, mas os benefícios cardiovasculares adicionais da combinação ainda não foram definidos. Não há um papel estabelecido para o uso dos inibidores de SGLT2 ou dos agonistas de receptor de GLP-1 para melhorar os desfechos cardíacos nos pacientes sem diabetes ou insuficiência cardíaca.[26]​ Um estudo demonstrou melhores desfechos cardíacos com o uso de um agonista do receptor de GLP-1 em pacientes com obesidade.[188]

  • Para os medicamentos mais antigos e menos custosos, há evidências fracas de benefício cardiovascular com a metformina em comparação com as sulfonilureias.[189]

  • Os pacientes com DCC e diabetes mellitus têm alto risco de morbidade e mortalidade provenientes de eventos cardiovasculares. No diabetes do tipo 1, o controle glicêmico diminui o risco de complicações macrovasculares, tais como angina, IAM e necessidade de revascularização.[190]

  • No diabetes tipo 2, os efeitos do controle glicêmico nas complicações macrovasculares são menos claros.[40]​ Estudos observacionais mostram uma associação entre hiperglicemia e aumento do risco de cardiopatia isquêmica.[191]​ Ensaios clínicos randomizados sobre um controle glicêmico mais intensivo durante 3 a 6 anos não demonstraram reduções consistentes nos IAM nem nas mortes cardíacas. Metanálises sugerem uma redução dos primeiros, mas não das últimas.[192][193][194][195][196][197] Pode ser necessário acompanhamento de longo prazo.[198]

  • Os inibidores da ECA (ou antagonistas do receptor de angiotensina II) são recomendados nas diretrizes dos EUA e da Europa para pacientes com DCC e diabetes mellitus para reduzir o risco de eventos cardiovasculares.[23][26]

Farmacoterapia antianginosa para reduzir os sintomas

  • A nitroglicerina sublingual (administrada em comprimido ou spray) é a terapia de escolha para interromper os episódios agudos de angina ou para profilaxia antes de atividades que, sabidamente, induzam sintomas anginosos. A ação é iniciada em poucos minutos. A não remissão dos sintomas de angina com uma redução na atividade física e uma experimentação de nitroglicerina sublingual deve suscitar uma avaliação de emergência para SCA (angina instável ou IAM).[23][26]​​​

  • Para aqueles com angina recorrente, os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos de ação prolongada comprovaram reduzir os eventos anginosos. Como não há ensaios de comparação direta (head-to-head), a seleção entre essas classes pode ser orientada pelos efeitos adversos e/ou hemodinâmica basal, além da presença de disfunção sistólica.[23][26]​​​[199]​​ Muitas vezes, as três classes são usadas em conjunto, embora os betabloqueadores não devam ser combinados com bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridina (diltiazem, verapamil).

  • Um componente essencial da terapia de ação prolongada com nitratos é garantir um período sem nitratos adequado todos os dias para evitar tolerância e perda de efeito. Inibidores de fosfodiesterase-5 para disfunção erétil devem ser evitados em pacientes que usam nitratos, pois a combinação pode precipitar uma queda perigosa na pressão arterial.[23][26]​​​

  • Pacientes com angina vasoespástica (variante de Prinzmetal) podem notar uma redução maior dos sintomas com o uso de bloqueadores dos canais de cálcio ou de nitratos, em decorrência de seus efeitos sobre vasoespasmos coronarianos.[200]

  • Os medicamentos antianginosos de segunda linha incluem a ranolazina, o nicorandil, a ivabradina e a trimetazidina.[23][199][201][202]​​​ A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido emitiu alertas com orientações sobre o uso do nicorandil e da ivabradina.[184][185][187]​​ São necessárias pesquisas adicionais para esclarecer a segurança e a eficácia da ivabradina no tratamento da angina e para investigar as ocorrências de bradicardia e FA observadas em seu uso.[199][203]​​​​ As diretrizes dos EUA alertam contra o uso da ivabradina nos pacientes com função ventricular esquerda normal.[26]​ Há evidências limitadas para apoiar o uso da trimetazidina, e ela não está incluída nas diretrizes do Reino Unido.[200][204]

Revascularização coronariana

A revascularização, seja por cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) ou por ICP, pode ser indicada para melhorar a qualidade ou a quantidade de vida: para melhorar sintomas de DCC refratários à terapia medicamentosa ou para aumentar a sobrevida.

As diretrizes dos EUA, da Europa e do Reino Unido recomendam a revascularização para os pacientes que tiverem sintomas limitantes apesar de uma terapia medicamentosa maximizada.[26]​​[199][205][206]​ As diretrizes também recomendam a revascularização em casos cuidadosamente selecionados para aumentar a sobrevida ou outros desfechos cardíacos, mas discordam a respeito de quais pacientes se qualificam exatamente e do papel da CRM e da ICP. Há um consenso a favor da revascularização para os pacientes com doença significativa do tronco da coronária esquerda, mas as recomendações variam em relação a pacientes com outra anatomia, FE reduzida e alta carga isquêmica.[26]​​[199][205][206]​ Algumas diretrizes europeias sugerem a possibilidade de uma abordagem menos restritiva à revascularização, mas não oferecem recomendações específicas.[23]

As diretrizes dos EUA e da Europa enfatizam o papel da reserva de fluxo fracionada nas decisões de revascularização.[23][26]​​[207]​ Há um consenso de que os casos complexos devem ser avaliados por uma 'equipe de coração' que inclua especialistas em cardiologia intervencionista e em cirurgia cardíaca.[26]​[199][205][206]

Revascularização para sintomas refratários:

  • A revascularização é indicada nos pacientes com sintomas inaceitáveis apesar da terapia medicamentosa máxima. Os sintomas podem ser a angina clássica ou equivalentes anginosos, como dispneia a esforços. Ensaios clínicos randomizados mostraram que a CABG e a PCI melhoram os sintomas da angina em relação à terapia medicamentosa.[208][209][210]

  • Vale observar que o único estudo cego comparando a PCI a um procedimento placebo não mostrou benefícios da PCI no alívio da angina nem no aumento da capacidade de esforço.[211] O ensaio envolveu um tratamento clínico bastante agressivo em ambos os grupos e foi limitado pelo pequeno tamanho da amostra e pelo acompanhamento breve; no entanto, ele suscita questões sobre o grau em que os benefícios sintomáticos aparentes da PCI se devem ao efeito placebo.

Revascularização para aumentar a sobrevida:

  • Embora os benefícios da revascularização no contexto da SCA estejam claros, para os pacientes com DCC os ensaios clínicos de grande porte não mostraram redução na mortalidade cardiovascular ou no IAM quando a revascularização foi adicionada à terapia medicamentosa. O clássico ensaio clínico COURAGE e o ensaio clínico contemporâneo ISCHEMIA não mostraram benefícios da revascularização sobre a mortalidade ou o IAM.[212][213][214]​ Notavelmente, os pacientes com obstrução do tronco da coronária esquerda foram excluídos de ambos esses grandes ensaios. As metanálises chegaram a diferentes conclusões, e ainda há questões sobre a definição e a importância clínica dos infartos periprocedimentais no ensaio clínico ISCHEMIA.[210][215]

  • Os ensaios clínicos que se concentram unicamente nos benefícios de mortalidade da CRM sobre a DCC são mais datados, mas mostraram benefícios para certos subgrupos de pacientes com doença coronariana.[208][216][217][218]​​ A evolução das técnicas cirúrgicas (p.ex., enxertos arteriais, CRM sem circulação extracorpórea [CEC]) e das terapias clínicas comparativas (p.ex., estatinas, betabloqueadores) potencialmente limita a relevância desses ensaios mais antigos para a prática contemporânea. A ICP não demonstrou melhorar a mortalidade, mas estudos e metanálises menores sugeriram possíveis benefícios da ICP guiada por reserva de fluxo fracionada (FFR) em outros desfechos cardíacos.[24][219][220][221]

Considerações para o manejo de comorbidades adicionais específicas

Doença renal crônica (DRC):

  • Os inibidores da ECA (ou antagonistas do receptor de angiotensina II) são recomendados nas diretrizes dos EUA e da Europa para pacientes com DCC e DRC para reduzir o risco de eventos cardiovasculares.[23][26]

  • Alguns medicamentos devem ser usados com cautela nos pacientes com comprometimento renal, e pode ser necessário um ajuste da dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados nos pacientes com comprometimento renal. Verifique sua fonte local de informações sobre medicamentos. Ao avaliar pacientes para revascularização por ICP, os riscos renais devem ser considerados e minimizados.

  • Deve ser considerada uma consulta com um especialista em nefrologia. Consulte Doença renal crônica.

Insuficiência cardíaca (IC):

  • Os pacientes com DCC e IC com FE reduzida ou IC com FE preservada devem receber tratamento de acordo com as diretrizes para IC vigentes.[222][223]

  • Em pacientes selecionados com DAC e IC com FE ventricular esquerda ≤35% e anatomia coronária adequada, a revascularização cirúrgica, além da TMOD para IC, pode melhorar os sintomas, as hospitalizações cardiovasculares e a mortalidade por todas as causas em longo prazo.[26][222][223]

  • Consulte Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

Fibrilação atrial:

  • Nos pacientes com DCC e FA, a terapia anticoagulante em longo prazo é recomendada para redução dos AVC´s isquêmicos e de outros eventos isquêmicos.[23]​ A monoterapia com anticoagulante oral (de preferência com um AOD) sem um antiagregante plaquetário é recomendada para muitos pacientes com DCC estável.[23][26]​ Para os pacientes selecionados com maior risco (crônico ou temporário após um evento ou procedimento), a combinação de um AOD e um único agente antiagregante plaquetário pode ser apropriada.

  • O uso da terapia tripla (um AOD associado a DAPT) confere um risco de sangramento muito alto, mas pode ser indicado por até 1 mês após a ICP, seguido por um único agente antiagregante plaquetário associado a um AOD por 6 a 12 meses.[26]

  • Consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Doença arterial periférica (DAP):

  • Os mesmos fatores de risco que predispõem à doença coronariana aumentam o risco de doenças ateroscleróticas não coronárias, como a DAP e o AVC. As medidas tomadas para tratar a DCC também podem reduzir esses desfechos adversos.

  • A DAP é uma comorbidade importante; ela é um processo de doença semelhante à doença arterial coronariana em um leito vascular diferente. O manejo da DAP envolve programas de exercícios e farmacoterapia para a claudicação. O manejo da DCC geralmente não é alterado na presença de DAP.

  • Consulte Doença arterial periférica.

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