Abordagem

A avaliação de um paciente com suspeita de doença coronariana crônica (DCC) geralmente começa com a avaliação dos sintomas e dos fatores de risco. Juntos, os sintomas e os fatores de risco determinam a probabilidade pré-teste de DCC do paciente. Seja calculada formalmente por meio de tabelas de risco ou informalmente com base em critérios clínicos, a probabilidade pré-teste é a base para a realização de outros testes diagnósticos.[23][24]

Um primeiro passo importante é garantir que os sintomas estejam estáveis. Sintomas crônicos ou subagudos que sejam intermitentes e causados por esforço são característicos da DCC. Uma dor torácica ou dispneia de início agudo ou rapidamente progressiva podem ser sinais de síndrome coronariana aguda ou outras doenças emergentes. A avaliação e a estratificação de risco desses pacientes é diferente e, geralmente, realizada em pronto-socorro ou em cenários de cuidados agudos. Consulte Avaliação da dor torácica.

História clínica

A angina pectoris, desconforto torácico causado por isquemia cardíaca, é o principal sintoma da doença coronariana. Com frequência, os pacientes descrevem pressão, aperto, peso ou desconforto em vez de "dor". Classicamente, a angina é subesternal, embora possa irradiar para o pescoço, a mandíbula, o epigástrio e o braço esquerdo ou, possivelmente, o direito. É incomum ela apresentar-se acima da mandíbula, abaixo do umbigo, ou localizada em uma área pequena da parede torácica. As dores agudas, posicionais, ou pleuríticas, são menos características. Os sintomas da angina geralmente são graduais no início e duram minutos, em vez de transitórios ou prolongados por várias horas.[24]

A angina é definida por três características:

  • Desconforto torácico subesternal de qualidade e duração características

  • Provocada por exercício ou estresse emocional

  • Aliviada com repouso ou nitroglicerina.

Os pacientes com maiores quantidades dessas características têm maior probabilidade de apresentarem DCC.[66][67][68]​ No entanto, os pacientes com DCC podem apresentar sintomas diferentes ou adicionais, inclusive “equivalentes” anginosos, tais como dispneia, fadiga, náuseas, dormência, indigestão e tontura.[24]

Nos EUA, há evidências de que mulheres e pacientes negros, hispânicos e sul-asiáticos têm menor probabilidade de receberem testes diagnósticos adequados para doença coronariana. Embora as mulheres costumem apresentar sintomas típicos, elas também têm maior probabilidade de apresentar dispneia, náuseas e fadiga.[24]

A dor torácica tem sido tradicionalmente descrita como “típica” se tiver todas as três características de angina, “atípica” se tiver duas e “não anginosa” se tiver uma ou nenhuma das características de angina. Algumas diretrizes evitam o termo "atípico" e, em vez disso, sugerem dor "cardíaca", "possivelmente cardíaca" e "não cardíaca", embora os sintomas por si só não possam determinar a causa da dor torácica.[24][69]

Exame físico

O exame físico muitas vezes é normal ou inespecífico nos pacientes com angina estável, mas pode revelar sinais de doenças associadas, como insuficiência cardíaca (IC), valvopatia ou cardiomiopatia hipertrófica. Os achados sugestivos de doença aterosclerótica não coronariana, como diminuição de pulsos pediosos, massa abdominal pulsátil ou sopro carotídeo, aumentam a probabilidade de doença coronariana.[66][70]​ A presença de atrito sugere doença pericárdica ou pleural como a origem da dor. Uma dor que é reproduzida por palpação do tórax reduz a probabilidade de angina.[71] A fundoscopia pode demonstrar a presença de aumento do reflexo arteriolar e de cruzamentos arteriovenosos, fornecendo evidências de hipertensão e risco associado de doença coronariana. A presença de xantomas ou xantelasma sugere hipercolesterolemia grave.

Exames básicos iniciais

Como parte da investigação inicial dos pacientes com suspeita de DCC, os exames básicos incluem exames bioquímicos gerais, ECG e exames de imagem em alguns casos.

Exames laboratoriais:

  • Os exames de sangue devem incluir: hemograma completo, incluindo hemoglobina para avaliar anemia; exames bioquímicos com estimativa da função renal; perfil lipídico; rastreamento para diabetes mellitus (glicemia de jejum ou HbA1c)

  • O teste de função tireoidiana pode ser incluído quando a doença tireoidiana for considerada um possível fator contribuinte para angina.[23]

ECG em repouso:

  • O ECG é recomendado para todos os pacientes sem uma causa não cardíaca óbvia de dor torácica.[24] Ele será normal em >50% dos pacientes, mas poderá revelar anormalidades, como arritmias, ondas Q ou alterações do segmento ST, que podem aumentar a probabilidade de cardiopatia isquêmica. Além disso, o ECG em repouso pode determinar as anormalidades iniciais que podem impedir o uso do eletrocardiograma de esforço como teste não invasivo sob estresse. Essas anormalidades incluem bloqueio de ramo esquerdo >1 mm ou infradesnivelamento do segmento ST e ritmo de marca-passo ou síndrome de pré-excitação. Um ECG realizado durante um episódio de dor torácica pode demonstrar infradesnivelamento do segmento ST sugestivo de isquemia.[23][72]

  • O ECG pode revelar fibrilação atrial comórbida.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento ST inespecífico em V5 e V6, que pode indicar isquemia. Existem alterações inespecíficas no segmento ST em III e aVFDo acervo do Dr. S.D. Fihn; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2cfff2b5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) normalDo acervo do Dr. S.D. Fihn; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@271c8a99

Como realizar uma demonstração animada do ECG
Como realizar uma demonstração animada do ECG

Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.

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Ecocardiografia em repouso:

  • As diretrizes europeias endossam a ecocardiografia em todos os casos de suspeita de DCC.[23]​ Ela pode ser usada para identificar infarto do miocárdio (IAM) prévio; sugerir causas alternativas para sintomas torácicos; auxiliar no diagnóstico de condições comórbidas, como insuficiência cardíaca, e fornecer informações prognósticas nos pacientes com DCC.

  • Entretanto, o valor desses exames adicionais não está bem estabelecido nos pacientes sem história, exame ou achados eletrocardiográficos sugestivos de um evento anterior (por exemplo, IAM, ataque isquêmico transitório) ou condições associadas (por exemplo, IC).

Radiografia torácica:

  • Geralmente normal na DCC, mas pode ser considerada quando há suspeita de IC ou doença pulmonar; pode revelar causas alternativas de sintomas torácicos.

Estimativa da probabilidade pré-teste

Quando a avaliação clínica estiver concluída, o médico deverá determinar se a probabilidade de isquemia justifica a realização de exames adicionais.

A probabilidade pré-teste foi tipicamente estimada a partir da idade, do sexo e da classificação clínica da dor torácica: típica (cardíaca), atípica (possivelmente cardíaca) ou não cardíaca.​[73][74]​​​ As probabilidades pré-teste atualizadas com o uso de conjuntos de dados contemporâneos também incluem estimativas para os pacientes que se apresentam com dispneia em vez de angina.[23][68]​​​ Esses conjuntos de dados atualizados sugerem taxas mais baixas de DCC para a maioria dos grupos. Não se sabe se as probabilidades pré-teste mais baixas nos estudos contemporâneos se devem a alterações nos esforços de prevenção em nível populacional (por exemplo, estatinas), nos relatos dos pacientes, ou nos desenhos dos estudos. As diretrizes dos EUA e europeias sugerem o uso das novas probabilidades pré-teste, mais baixas.[23][24]​​​ As diretrizes também sugerem ajustar a probabilidade pré-teste calculada de acordo com fatores adicionais (por exemplo, história familiar, tabagismo), bem como com outros dados que possam estar disponíveis (por exemplo, alterações no ECG em repouso, escore de cálcio nas artérias coronárias [CAC]).[23][24]​​​ No entanto, não há uma forma algorítmica de fazer esses ajustes. Há interesse em usar o teste do CAC como rastreamento inicial, o qual pode eliminar a necessidade de exames adicionais para os pacientes com escore de CAC zero, embora essa estratégia não tenha sido endossada nas principais diretrizes.[75]​ Os biomarcadores plasmáticos de inflamação e trombose foram propostos na estratificação de risco dos pacientes com doença coronariana. Não há evidências suficientes para apoiar o uso de rotina da maioria dos biomarcadores na estratificação do risco, embora algumas diretrizes recomendem o uso seletivo da proteína C-reativa.[33][44][76]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Probabilidades pré-teste de doença arterial coronariana obstrutiva em pacientes sintomáticos de acordo com a idade, sexo e natureza dos sintomas em uma análise combinadaJuarez-Orozco et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019 Nov 1;20(11):1198-207; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@704f7e9bObservação: a angina típica indica a presença das três características de angina (dor/desconforto torácicos subesternais; provocados por exercícios ou estresse emocional; aliviados com repouso ou nitroglicerina); angina atípica indica presença de duas das três características; dor não anginosa indica a presença de uma ou de nenhuma característica.

As diretrizes dos EUA e da Europa recomendam testes diagnósticos para os pacientes estáveis com probabilidade pré-teste de 15% ou mais.[23][24] Nos pacientes com baixo risco, os testes podem ser adiados, embora as diretrizes europeias considerem razoável a realização de testes em pacientes com probabilidade pré-teste de 5% a 15%, e as diretrizes dos EUA considerem razoável a realização de testes selecionados (escore de CAC ou eletrocardiograma de esforço) para os pacientes com baixo risco. Quando há probabilidade pré-teste muito baixa, os profissionais devem ter em mente que um resultado positivo tem maior probabilidade de ser um falso-positivo (baixo valor preditivo positivo).

Teste diagnóstico

Os exames para DCC podem ser divididos em dois tipos principais: anatômicos e funcionais. Os exames anatômicos identificam aterosclerose e/ou estreitamento do lúmen nas artérias coronárias epicárdicas. Os exames funcionais avaliam a função do miocárdio e/ou a perfusão em repouso e durante o estresse.

Tradicionalmente, o único exame anatômico foi a angiografia coronariana invasiva, e o único exame funcional foi o teste ergométrico não invasivo. Assim, os exames funcionais geralmente foram a escolha inicial para a doença estável. O exame anatômico habitualmente tem sido a opção de segunda linha e foi considerado o padrão de referência. No entanto, avanços nos exames de imagem cardíaca agora possibilitam exames anatômicos não invasivos. Além disso, novos procedimentos no laboratório de cateterismo podem fornecer informações funcionais como parte de uma avaliação invasiva.

Esses desenvolvimentos suscitaram questões a respeito da importância relativa da carga aterosclerótica total, dos estreitamentos luminais focais e do comprometimento pela função na DCC. Novas pesquisas agora comparam diretamente a capacidade dos exames anatômicos e funcionais para prever os eventos cardíacos e melhorar os desfechos clínicos.[77][78][79][80][81][82]​​​

Exames não invasivos

Testes de estresse:

  • Os exames funcionais não invasivos, também chamados de testes de esforço, continuam sendo uma modalidade diagnóstica importante. Os testes de esforço podem ser categorizados pelo tipo de esforço e pelo desfecho usado para avaliar a função/perfusão cardíaca.

  • Geralmente, o exercício é o meio de esforço preferido porque pode proporcionar níveis mais altos de estresse fisiológico, bem como informações valiosas do ponto de vista prognóstico sobre o status funcional do paciente. O uso do estresse farmacológico em vez do exercício normalmente se reserva aos pacientes incapazes de executarem exercício moderado em decorrência de limitações ortopédicas, pulmonares, ou outras comorbidades. As opções para o exame de estresse farmacológico incluem vasodilatadores (adenosina, dipiridamol ou regadenoson) ou um beta-agonista (dobutamina).

  • As medidas de resultado do teste de estresse incluem o ECG isoladamente ou o ECG associado a estudos de imagem. As opções de imagem mais comuns são a ecocardiografia e a imagem nuclear (SPECT). A tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a imagem por ressonância magnética cardíaca (RNMC) também podem estar disponíveis. O uso de imagens como um resultado para o teste de estresse é necessário quando os achados basais do ECG impedem a identificação da isquemia induzível (como o bloqueio do ramo esquerdo, o ritmo ventricular ou a depressão do segmento ST basal ≥0.5 mm). As imagens também são geralmente necessárias quando se utiliza um estresse farmacológico. A adição de estudos de imagem ao ECG no teste de estresse fornece uma localização anatômica mais precisa, bem como informações sobre a magnitude da isquemia induzível e do tecido irreversivelmente infartado. Depois de tomada a decisão de se acrescentarem estudos de imagem, a escolha da modalidade depende da finalidade do exame (diagnóstico, estratificação do risco, avaliação da viabilidade miocárdica) e de fatores relacionados ao paciente (obesidade, preocupações com radiação), além da expertise e da disponibilidade locais. Caso o paciente tenha sido submetido a um tipo de teste no passado, repetir o mesmo teste pode facilitar a comparação.

  • O eletrocardiograma de esforço pode ter sensibilidade menor nas mulheres, embora não esteja claro se essa diferença altera a estratégia diagnóstica.[83][84]

  • Além de prever a probabilidade de lesões obstrutivas no angiograma, o exame funcional pode estratificar os pacientes por risco de mortalidade cardiovascular. O escore da esteira de Duke é um modelo bem validado, deduzido com base na duração do exercício, nas alterações no segmento ST e na angina em um ECG de esforço em esteira ergométrica padrão.[85] Modelos com outras variáveis podem aumentar a capacidade de identificar pacientes de baixo risco.[86] A adição dos estudos de imagem ao ECG de esforço também acrescenta informações de prognóstico.[87][88]

Angiotomografia coronária (ATC):

  • A ATC, um estudo de tomografia computadorizada (TC) com contraste, pode identificar placas e estenoses coronarianas. A ATC avançou a ponto de alcançar alta concordância com a angiografia invasiva na identificação de estenoses significativas e, portanto, oferece um exame anatômico não invasivo.q A ATC também pode identificar lesões ateroscleróticas menores e não obstrutivas (assim como a angiografia invasiva). Como até mesmo essas placas não obstrutivas estão associadas a um maior risco cardíaco, a ATC pode acrescentar algum poder preditivo para além dos testes funcionais.[89] Em particular, a ausência de qualquer aterosclerose na ATC está associada a taxas muito baixas de eventos cardiovasculares durante 5 anos, pelo menos.[90][91]

Escolhendo uma modalidade de exame não invasivo

A comparação dos testes para DCC é complicada pelo viés de verificação, pela escassez de estudos de comparação direta e pela incerteza acerca do padrão de referência ideal.[92]​ Dito isso, é útil comparar aproximadamente a capacidade dos testes não invasivos para preverem estenoses significativas à angiografia invasiva.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sensibilidade e especificidade dos testes para doença arterial coronariana anatomicamente significativaAdaptado de Knuuti et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018 Sep 14;39(35):3322-30; usado com permissão. (ATC, angiotomografia coronária; IC, intervalo de confiança; RNMC, ressonância nuclear magnética cardíaca; PET, tomografia por emissão de pósitrons; SPECT, tomografia computadorizada por emissão de fóton único [SPECT sob esforço de exercício com ou sem dipiridamol ou adenosina]; ecocardiografia de estresse, ecocardiografia de esforço por exercício) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@27e8b02c

Para diagnóstico inicial, diretrizes europeias e dos EUA atuais recomendam a ATC ou um teste de esforço com imagem. O eletrocardiograma de esforço tem um papel limitado.[23][24]​​ As diretrizes do Reino Unido enfatizam a ATC como o teste diagnóstico inicial para a DCC e recomendam contra o eletrocardiograma de esforço.[93][94]

É provável que o uso de ATC como teste diagnóstico inicial identifique os pacientes com aterosclerose subclínica que não seriam identificados ao exame funcional. Os riscos e benefícios dessa abordagem ainda não foram plenamente definidos. Um importante ensaio norte-americano que randomizou pacientes para exame funcional versus ATC mostrou uma maior taxa de cateterismos invasivos no grupo da ATC, mas nenhuma diferença nos desfechos clínicos.[77] Um ensaio clínico randomizado realizado na Escócia que acrescentou ATC aos cuidados de rotina (incluindo eletrocardiograma de esforço para a maioria dos pacientes) mostrou aumento das taxas de tratamentos preventivos e sintomáticos de DCC, sem diferenças nas taxas globais de angiografia ou revascularização a 5 anos.[95] Pode haver vantagens ao se usar a ATC para pacientes mais jovens e de risco baixo a intermediário, e o teste de esforço para pacientes com idade mais avançada e alto risco. No entanto, a expertise local, a disponibilidade e fatores específicos do paciente podem pesar na escolha entre a ATC e o teste de esforço com imagem.

Exames invasivos

Angiografia coronariana:

  • A angiografia coronariana usa cateteres para injetar contraste diretamente nas artérias coronárias epicárdicas, promovendo a visualização do lúmen arterial e o grau de estenose.

  • Os riscos da angiografia invasiva incluem os advindos do contraste e radiação, trombose ou hemorragia relacionados ao acesso vascular, arritmia e ateroembolismo.

  • Tradicionalmente, as lesões que provocam estenose acima de 50% a 70% são consideradas significativas, embora a presença de estenoses de menor grau também esteja associada a desfechos cardíacos piores.[96]​ Devido à variabilidade no comprimento e irregularidade das placas, as estimativas do grau de estenose podem ser imperfeitas, e as medições do estreitamento luminal não se correlacionam necessariamente com o nível de comprometimento sintomático ou funcional.[97]

  • Uma de várias técnicas para superar os limites da angiografia convencional, a reserva de fluxo fracional (FFR), é cada vez mais utilizada para guiar as decisões sobre intervenção procedimental. FFR - a medição direta dos gradientes de pressão através de uma estenose após a administração de adenosina - fornece informações funcionais sobre o fluxo sanguíneo com um estresse farmacológico. Ela se correlaciona com os testes de esforço em pequenos estudos e prevê a probabilidade de eventos cardíacos futuros.[98][99]

Novos exames

Escore de cálcio nas artérias coronárias (CAC):

  • O escore de CAC consegue identificar a carga global de aterosclerose calcificada sem caracterizar a gravidade das estenoses específicas.

  • As diretrizes endossam um papel limitado para o teste de CAC na estratificação de risco para os pacientes assintomáticos em que se considerarem intervenções para a prevenção primária da doença coronariana. Pode ser usado, por exemplo, em conjunto com marcadores clínicos na decisão sobre se deve-se iniciar uma estatina para a prevenção primária.[44][100]​​

  • Atualmente não há ensaios clínicos que avaliem o uso do teste do CAC para intensificar ou reduzir a prevenção primária. As diretrizes também sugerem que o teste do CAC pode ser considerado para a estratificação de risco dos pacientes estáveis com sintomas e baixa probabilidade pré-teste da doença de maneira que nenhum outro teste diagnóstico seja indicado.[24][101]

  • Para os pacientes sintomáticos, um escore de CAC existente pode ser incorporado no cálculo da probabilidade pré-teste para determinar se são indicados testes diagnósticos adicionais.[23][24][101]​​ Alguns propuseram usar o teste do CAC como um rastreamento inicial para os pacientes sintomáticos que estiverem sendo avaliados para DCC. A sugestão é que um escore de CAC de zero pode evitar a necessidade de exames adicionais.[75]​ No entanto, essa estratégia não foi endossada nas principais diretrizes. Nem todas as placas ateromatosas são calcificadas e, especialmente nos pacientes mais jovens e sintomáticos, um escore de CAC negativo pode não descartar a DCC de maneira efetiva.[102][103]

Perfusão miocárdica por TC e reserva de fluxo fracionada por TC (FFRCT):

  • Novas tecnologias de TC visam adicionar informações funcionais aos dados anatômicos fornecidos pela ATC. A perfusão miocárdica por TC e a reserva de fluxo fracionada por TC (FFRCT) parecem aumentar a especificidade da ATC com uma pequena perda de sensibilidade, embora as variações nos protocolos de teste gerem resultados ligeiramente diferentes.[104][105][106]​​

Testes para vasoespasmo e disfunção microcirculatória:

  • Alguns pacientes apresentam sintomas consistentes com angina, mas não apresentam a estenose de artérias coronárias epicárdicas clássica. Para esses pacientes, podem ser considerados testes invasivos e não invasivos para vasoespasmo e disfunção microcirculatória.[23][24]

  • Evidências limitadas mostram melhora dos sintomas com a terapia personalizada.[25]​

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