Doença coronariana crônica

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Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

todos os pacientes

1ª linha – orientações e modificação do estilo de vida

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1ª linha –

orientações e modificação do estilo de vida

Todos os pacientes devem receber instruções individualizadas e terapia medicamentosa orientada por diretrizes com os objetivos principais de diminuir o risco de futuros eventos cardiovasculares e de reduzir os sintomas de angina.

A educação do paciente inclui avaliações e recomendações contínuas para ajudá-lo a alcançar controle do peso, aumento das atividades físicas, modificações da dieta, metas lipídicas e abandono do hábito de fumar.[23][26] [ ] [Evidência C] A reabilitação cardíaca, uma abordagem multidisciplinar que combina avaliação, educação, assistência com alterações no estilo de vida, apoio psicossocial e exercícios supervisionados, é recomendada após um infarto (IAM) e uma revascularização do miocárdio, bem como para os pacientes com angina estável.[23][26][126] [ ] [ ]

Além disso, ajudar os pacientes a entender seus esquemas medicamentosos é um componente essencial para sua educação e adesão ao medicamento.[26]

associado a – terapias antiagregante plaquetária ± anticoagulante

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associado a –

terapias antiagregante plaquetária ± anticoagulante

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes devem começar a tomar aspirina e mantidos indefinidamente sob este regime. Em pacientes que tenham contraindicação à terapia com aspirina é razoável usar clopidogrel.[23][26][151][224][225]

Após um episódio de Síndrome Coronariana Aguda ou colocação de stents cardíacos é indicada a terapia de combinação com aspirina e mais um inibidor de P2Y12. A duração da terapia dupla varia de acordo com o risco de sangramento e o benefício antitrombótico; durações mínimas são particularmente importantes para prevenir trombose dentro de stents cardíacos.

Para pacientes selecionados com alto risco de eventos isquêmicos e baixo risco de sangramento, que não têm uma indicação separada para anticoagulação, a adição de rivaroxabana em baixas doses à monoterapia com aspirina pode reduzir um desfecho cardiovascular combinado. O benefício é, principalmente, a redução dos AVC´s e da doença arterial periférica, em vez dos infartos do miocárdio, e vem acompanhado de um aumento dos sangramentos.[26][157]

Opções primárias

aspirina: 75-150 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

aspirina: 75-150 mg por via oral uma vez ao dia

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

aspirina: 75-150 mg por via oral uma vez ao dia

rivaroxabana: 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – estatina de alta intensidade

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associado a –

estatina de alta intensidade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As estatinas de alta intensidade são a base da farmacoterapia com lipídios e são adequadas para todos os pacientes com doença coronariana crônica (a menos que haja contraindicação clara), independentemente da lipoproteína de baixa densidade basal.[26][64][100]

Opções primárias

atorvastatina: intensidade alta: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

rosuvastatina: intensidade alta: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – revascularização

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Considerar –

revascularização

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) ou a intervenção coronária percutânea (ICP) para aliviar os sintomas de angina nos pacientes que apresentarem angina persistente inaceitável apesar de uma terapia medicamentosa maximizada. A revascularização também é recomendada em pacientes selecionados para os quais acredita-se que ela melhore a sobrevida ou outros desfechos cardíacos. Isso inclui os pacientes com estenose significativa do tronco da coronária esquerda e, dependendo da diretriz, pacientes com outra anatomia, fração de ejeção (FE) reduzida ou grande carga isquêmica.[26][199][205][206]

Algumas diretrizes europeias sugerem uma abordagem menos restritiva para a revascularização das lesões que forem significativas no aspecto funcional em exames invasivos ou não invasivos, embora as evidências para essa abordagem sejam limitadas.[23] Recomenda-se que uma equipe multidisciplinar de cardiologistas gerais, cardiologistas intervencionistas e cirurgiões cardíacos (uma 'equipe de coração') se reúna para discutir e fazer recomendações sobre a estratégia de tratamento ideal. Essas recomendações podem incluir terapia medicamentosa orientada por diretrizes, ICP, CRM ou uma combinação das três.

A revascularização não evita a necessidade de uma modificação agressiva dos fatores de risco para reduzir o risco de um futuro IAM.

com sintomas anginosos

associado a – nitroglicerina sublingual

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associado a –

nitroglicerina sublingual

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nitroglicerina sublingual é a terapia preferida para interromper episódios agudos de angina ou para profilaxia antes de atividades que, sabidamente, induzam sintomas anginosos.

O mecanismo de ação é promover a redução do estresse da parede ventricular esquerda e da demanda miocárdica por oxigênio associada através da vasodilatação sistêmica. O fluxo sanguíneo coronariano também aumenta pela dilatação coronariana. A ação é iniciada em poucos minutos.[226]

A não remissão dos sintomas de angina com uma redução na atividade física e uma experimentação de nitroglicerina sublingual deve suscitar uma avaliação de emergência para SCA (angina instável ou IAM).[23]

O uso concomitante de inibidores da fosfodiesterase-5 (por exemplo, sildenafila, tadalafila ou vardenafila) é contraindicado, pois a combinação pode acarretar uma diminuição muito acentuada da pressão arterial (PA).[26]

Opções primárias

nitroglicerina: 0.3 a 0.6 mg por via sublingual a cada 5 minutos quando necessário, máximo de 3 doses

associado a – betabloqueador ± bloqueador de canais de cálcio ± nitrato de ação prolongada

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associado a –

betabloqueador ± bloqueador de canais de cálcio ± nitrato de ação prolongada

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As terapias primárias para os pacientes com sintomas de angina crônicos podem incluir os betabloqueadores (por exemplo, metoprolol, nadolol, bisoprolol), os bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo, nifedipino, anlodipino) e os nitratos de ação prolongada.

Geralmente, as diretrizes recomendam um betabloqueador ou um bloqueador dos canais de cálcio como primeira linha; a escolha do agente pode ser afetada pelo pulso, pela PA e pelas comorbidades basais do paciente, incluindo disfunção sistólica.[23][26][199]

Opções primárias

metoprolol: 50-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 100-400 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez por dia

nadolol: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

bisoprolol: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

--E/OU--

nifedipino: 30-90 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

anlodipino: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

--E/OU--

mononitrato de isossorbida: 20 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

dinitrato de isossorbida: 5-40 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia

nitroglicerina transdérmica: adesivo de 5-15 mg/24 horas uma vez ao dia

Considerar – outras terapias antianginosas

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Considerar –

outras terapias antianginosas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Outras terapias antianginosas, como ranolazina, ivabradina, nicorandil e trimetazidina podem ser consideradas para a angina que persistir apesar do uso das terapias primárias.

As diretrizes dos EUA alertam contra o uso da ivabradina nos pacientes com função normal do ventrículo esquerdo.[26]

Opções primárias

ranolazina: 500-1000 mg por via oral duas vezes ao dia

ivabradina: 2.5 a 7.5 mg por via oral duas vezes ao dia

nicorandil: 10-20 mg por via oral duas vezes ao dia

trimetazidina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

com hipertensão

Considerar – terapia anti-hipertensiva

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Considerar –

terapia anti-hipertensiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes dos EUA agora recomendam que os pacientes com DCC e hipertensão sejam tratados com uma meta abaixo de 130/80 mmHg.[179] As diretrizes europeias recomendam uma pressão sistólica de 120-130 mmHg para a maioria dos pacientes com DCC e de 130-140 mmHg para os pacientes com mais de 65 anos.[23]

Os betabloqueadores e os inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II são indicados, independentemente da PA, para alguns pacientes com DCC (ou seja, aqueles com disfunção de ventrículo esquerdo, IAM nos últimos 3 anos ou angina estável) e esses agentes também podem ser considerados tratamentos para a hipertensão em outros pacientes com DCC, apesar dos betabloqueadores geralmente serem menos potentes e, portanto, menos preferíveis na ausência de outra indicação.[26]

Os bloqueadores dos canais de cálcio também têm propriedades antianginosas e podem ser usados em conjunto com os betabloqueadores. Outros medicamentos, incluindo os diuréticos, podem ser necessários para se atingirem as metas de PA.

O atenolol e os betabloqueadores com atividade simpatomimética intrínseca são inferiores aos outros betabloqueadores, principalmente nos pacientes idosos. Considere alternativas ao atenolol, labetalol, acebutolol ou pindolol. As modificações no estilo de vida, incluindo atividade física, os padrões alimentares dos Métodos Nutricionais para Combater a Hipertensão (DASH) ou mediterrâneo, a redução do sódio alimentar e das bebidas alcoólicas e a perda do peso, é recomendada para os pacientes com DCC e PA elevada (120 a 129/<80 mmHg).[179][180]

Opções primárias

metoprolol: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 50-200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

nadolol: 40-120 mg por via oral uma vez ao dia

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

carvedilol: 6.25 a 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 20-80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

--E/OU--

benazepril: 10-40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

captopril: 12.5 a 150 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

enalapril: 5-40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

fosinopril: 10-40 mg por via oral uma vez ao dia

lisinopril: 10-40 mg por via oral uma vez ao dia

perindopril: 4-16 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

quinapril: 10-80 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

ramipril: 2.5 a 20 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

trandolapril: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

losartana: 50-100 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

telmisartana: 20-80 mg por via oral uma vez ao dia

olmesartana: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

azilsartana: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

com níveis persistentemente elevados de LDL-C e/ou triglicerídeos em jejum, apesar da estatina máxima tolerada

Considerar – terapia hipolipemiante adicional

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Considerar –

terapia hipolipemiante adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências que apoiam a terapia com estatinas na DCC excedem em muito as de outros medicamentos hipolipemiantes. No entanto, para os pacientes incapazes de tomar estatinas, ou que tiverem uma redução menor do que a esperada na lipoproteína de baixa densidade (LDL) apesar de adesão à dose mais alta tolerada, a monoterapia com ezetimiba ou a terapia combinada com ezetimiba e uma estatina podem ser consideradas.[26][44]

Para pacientes com risco muito alto com elevações persistentes no LDL, um inibidor da pró-proteína convertase subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9) (por exemplo, alirocumabe, evolocumabe) pode ser adicionado (embora o custo possa permanecer sendo uma barreira).

Novas terapias não estatinas são aprovadas (por exemplo, ácido bempedoico, inclisiran); no entanto, as diretrizes baseadas em evidências ainda não recomendam seu uso e você deve consultar os protocolos locais.[162] Consulte Novos tratamentos.

Nos pacientes com um nível de triglicerídeos em jejum persistentemente alto (1.7 a 5.6 mmol/L [150 a 499 mg/dL]) após a modificação de fatores do estilo de vida e o manejo da LDL, as diretrizes dos EUA sugerem um possível papel para o etil icosapente.[26]

A decisão de adicionar terapias não estatinas deve ser compartilhada entre o paciente e o médico após uma discussão sobre os riscos e benefícios e levando em consideração as preferências do paciente. As modificações no estilo de vida devem ser otimizadas, além da revisão em relação à adesão às estatinas.

Opções primárias

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

icosapent etílico: 2 g por via oral duas vezes ao dia

com diabetes do tipo 2

associado a – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e/ou agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1)

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associado a –

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e/ou agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com DCC e diabetes do tipo 2, o uso de um inibidor de SGLT2 (por exemplo, empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) ou um agonista do receptor de GLP-1 (por exemplo, liraglutida, dulaglutida) é recomendado independentemente da A1c.[26][187]

Tanto os inibidores de SGLT2 quanto os agonistas do receptor de GLP-1 demonstraram benefícios cardiovasculares significativos para além de seus efeitos na glicemia.[40][182][183][184][185][186]

O uso tanto de um inibidor de SGLT2 quanto de um agonista de receptor de GLP-1 pode ser considerado quando necessário para controle glicêmico adicional, mas os benefícios cardiovasculares adicionais da combinação ainda não foram definidos.

Opções primárias

empagliflozina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

canagliflozina: 100-300 mg por via oral uma vez ao dia

--E/OU--

liraglutida: 0.6 a 1.8 mg por via subcutânea uma vez ao dia

dulaglutida: 0.75 a 4.5 mg por via subcutânea uma vez por semana

associado a – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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associado a –

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da ECA (ou antagonistas do receptor de angiotensina II) são recomendados nas diretrizes dos EUA e da Europa para pacientes com DCC e diabetes mellitus para reduzir o risco de eventos cardiovasculares.[23][26]

Opções primárias

benazepril: 10-40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

captopril: 12.5 a 150 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

enalapril: 5-40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

fosinopril: 10-40 mg por via oral uma vez ao dia

lisinopril: 10-40 mg por via oral uma vez ao dia

perindopril: 4-16 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

quinapril: 10-80 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

ramipril: 2.5 a 20 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

trandolapril: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

losartana: 50-100 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

telmisartana: 20-80 mg por via oral uma vez ao dia

olmesartana: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

azilsartana: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

com doença renal crônica (DRC)

associado a – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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associado a –

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da ECA (ou antagonistas do receptor de angiotensina II) são recomendados nas diretrizes dos EUA e da Europa para pacientes com DCC e DRC para reduzir o risco de eventos cardiovasculares.[23][26] A escolha do medicamento e da dose apropriada dependem da gravidade do comprometimento renal, e você deve consultar sua fonte local de informações sobre medicamentos ou um especialista para obter mais orientações.

com obesidade

Considerar – programa de perda de peso (terapia farmacológica ou cirurgia bariátrica)

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Considerar –

programa de perda de peso (terapia farmacológica ou cirurgia bariátrica)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pessoas com sobrepeso ou obesidade, é recomendado aconselhamento sobre perda de peso, com metas que incluem redução de peso corporal por meio de dieta e atividade física.[23][26] As diretrizes recomendam ainda considerar a terapia farmacológica e a cirurgia bariátrica em pacientes selecionados.[26]

Embora as intervenções para a perda de peso melhorem os fatores de risco cardiovascular (inclusive peso, PA, lipídios, resistência insulínica), as evidências de melhores desfechos cardiovasculares em ensaios clínicos da perda de peso são limitadas.[48] Devido às imperfeições do índice de massa corporal como marcador de risco, a eficácia limitada das intervenções de estilo de vida multicomponentes na promoção da perda de peso sustentada, e a preocupação em relação ao estigma do peso como barreira à assistência, os profissionais também podem focar na atividade física e na capacidade respiratória, em vez do peso em si, como um objetivo do tratamento.

Consulte Obesidade em adultos.

com insuficiência cardíaca (IC)

associado a – manejo e terapia orientados por diretrizes

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associado a –

manejo e terapia orientados por diretrizes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com DCC e IC com FE reduzida ou IC com FE preservada devem receber tratamento de acordo com as diretrizes para IC vigentes.[222][223]

Em pacientes selecionados com doença arterial coronariana e IC com FE ventricular esquerda ≤35% e anatomia coronária adequada, a revascularização cirúrgica, além da TMOD para IC, pode melhorar os sintomas, as hospitalizações cardiovasculares e a mortalidade por todas as causas em longo prazo.[26][222][223]

Consulte Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

com fibrilação atrial (FA)

associado a – terapia anticoagulante

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associado a –

terapia anticoagulante

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com DCC e FA, a terapia anticoagulante em longo prazo é recomendada para redução dos AVC´s isquêmicos e de outros eventos isquêmicos.[23] A monoterapia com anticoagulante oral (de preferência com um anticoagulante oral direto [AOD]) sem antiagregante plaquetário é recomendada para muitos pacientes com DCC estável.[23][26] Para os pacientes selecionados com maior risco (crônico ou temporário após um evento ou procedimento), a combinação de um AOD e um único agente antiagregante plaquetário pode ser apropriada.

O uso de terapia tripla (um AOD associado a terapia antiagregante plaquetária dupla [DAPT]) confere um risco de sangramento muito alto, mas pode ser indicado por até 1 mês após a ICP, seguido por um único agente antiagregante plaquetário associado a um AOD por 6 a 12 meses.[26]

Consulte Fibrilação atrial estabelecida.

com depressão

Considerar – intervenções psicológicas e farmacológicas

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Considerar –

intervenções psicológicas e farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A depressão é comum nos pacientes com DCC, principalmente após um infarto agudo. Ela está associada a piores comportamentos de saúde e, possivelmente, piores desfechos cardiovasculares.[138]Lichtman JH, Bigger JT Jr, Blumenthal JA, et al. Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation. 2008 Oct 21;118(17):1768-75. As evidências sobre os efeitos cardíacos do tratamento para a depressão são limitadas, mas é aconselhável rastrear os pacientes e tratar conforme indicado.[23][26][139]

Consulte Depressão em adultos.

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Doença coronariana crônica

Algoritmo de tratamento

todos os pacientes

orientações e modificação do estilo de vida

terapias antiagregante plaquetária ± anticoagulante

Opções primárias

Opções secundárias

estatina de alta intensidade

Opções primárias

revascularização

nitroglicerina sublingual

Opções primárias

betabloqueador ± bloqueador de canais de cálcio ± nitrato de ação prolongada

Opções primárias

outras terapias antianginosas

Opções primárias

terapia anti-hipertensiva

Opções primárias

terapia hipolipemiante adicional

Opções primárias

Opções secundárias

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e/ou agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1)

Opções primárias

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Opções primárias

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

programa de perda de peso (terapia farmacológica ou cirurgia bariátrica)

manejo e terapia orientados por diretrizes

terapia anticoagulante

intervenções psicológicas e farmacológicas