Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG) em repouso
Exame
O ECG em repouso é apropriado para a avaliação inicial de todos os pacientes com doença coronariana conhecida ou suspeitada.[24]
Além de fornecer informações diagnósticas e prognósticas, a presença de anormalidades eletrocardiográficas basais também pode orientar o uso de exames complementares, como a ecocardiografia e o teste ergométrico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento ST inespecífico em V5 e V6, que pode indicar isquemia. Existem alterações inespecíficas no segmento ST em III e aVFDo acervo do Dr. S.D. Fihn; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) normalDo acervo do Dr. S.D. Fihn; usado com permissão [Citation ends].
O ECG também pode revelar fibrilação atrial comórbida.
Resultado
muitas vezes é normal, mas pode revelar alterações do segmento ST-T sugestivas de isquemia ou ondas Q indicativas de infarto prévio
hemoglobina
Exame
A anemia acarreta aumento da carga de trabalho cardíaca e redução do fornecimento de oxigênio ao coração, o que pode exacerbar a angina. Anemia grave pode causar angina sem lesões coronarianas obstrutivas.[23]
Resultado
reduzida na anemia
perfil lipídico
Exame
A dislipidemia é um importante fator de risco para a doença coronariana.
Resultado
a alta taxa de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) está associada a aumento do risco; altas taxas de lipoproteína de alta densidade (HDL) são protetoras
glicose sanguínea em jejum ou HbA1c
Exame
O diabetes é um importante fator de risco para a doença coronariana, e uma comorbidade comum.
Resultado
elevada no diabetes
Investigações a serem consideradas
angiotomografia coronária (ATC)
Exame
A CCTA tem alta sensibilidade e especificidade, além de uma base crescente de evidências para o prognóstico e estratificação do risco. A calcificação coronariana grave pode limitar a qualidade do diagnóstico. Os riscos estão relacionados principalmente ao contraste e radiação, embora a administração de betabloqueadores ou nitratos também possa ser necessária durante o teste.
Para diagnóstico inicial, diretrizes europeias e dos EUA atuais recomendam a ATC ou um teste de esforço com imagem. O eletrocardiograma de esforço tem um papel limitado.[23][24] As diretrizes do Reino Unido enfatizam a ATC como o teste diagnóstico inicial para doença coronariana crônica e não recomendam o eletrocardiograma de esforço.[93][94]
Resultado
tipicamente, o estreitamento luminal >50% é considerado positivo, embora a presença de lesões menores seja relevante em termos de prognóstico; a identificação de 'placas moles' também é considerada positiva.
exercício ou estresse farmacológico com exame de imagem
Exame
As opções de exames de imagem incluem tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), ecocardiografia, ressonância nucelar magnética cardíaca (RNMC) e tomografia por emissão de pósitrons (PET).
A imagem identifica a extensão e a distribuição da isquemia induzível ou do infarto irreversível. A diferença nos escores somados para perfusão/movimento da parede do repouso ao estresse acrescenta informações prognósticas ao ECG, o qual também é registrado.
A adição de imagens melhora a sensibilidade e especificidade em relação ao eletrocardiograma de esforço. A imagem é necessária quando o ECG basal dos pacientes impede a detecção de isquemia ou quando é utilizado um estresse farmacológico ao invés de por esforço. O teste de estresse com estudos de imagem também é utilizado para prognóstico ou para orientar as decisões de revascularização nos pacientes com doença coronariana crônica (DCC) conhecida. Os riscos incluem a indução de estresse cardíaco e (no caso de SPECT e PET) o uso de radiação.
A escolha da modalidade de imagem pode ser influenciada por fatores dos pacientes e pelas perguntas exatas que serão feitas, bem como pela disponibilidade e expertise locais. A ecocardiografia de estresse e a SPECT são as modalidades mais estudadas e disponíveis. A ecocardiografia fornece informações mais detalhadas sobre a anatomia cardíaca, mas é mais dependente do operador. As diretrizes dos EUA sugerem uma possível preferência pela PET em relação à SPECT, devido ao número menor de estudos não diagnósticos.[24]
Para diagnóstico inicial, diretrizes europeias e dos EUA atuais recomendam a ATC ou um teste de esforço com imagem. O eletrocardiograma de esforço tem um papel limitado.[23][24] As diretrizes do Reino Unido enfatizam a ATC como o teste diagnóstico inicial para a DCC e não recomendam o eletrocardiograma de esforço.[93][94]
Resultado
Supradesnivelamento do segmento ST e depressão no ECG identificam isquemia, assim como as anormalidades de movimento de parede ou de perfusão no componente de imagem
ECG de esforço (sem exame de imagem)
Exame
Os pacientes usam uma esteira, bicicleta ergométrica ou outro dispositivo em níveis crescentes de velocidade e resistência, enquanto sob supervisão médica. Além do ECG antes, durante e na recuperação do exercício, a interpretação deve incluir a capacidade de exercício e a frequência cardíaca alcançada, bem como os sintomas e a resposta hemodinâmica durante e após o exercício.
Os escores como os da esteira de Duke ajudam a determinar o risco cardíaco.
Os riscos estão relacionados principalmente com a indução do estresse cardíaco.
Não recomendado rotineiramente nas diretrizes europeias, britânicas ou norte-americanas atuais.[23][24][93][94]
Impróprio para pacientes com ECGs basais que dificultam a interpretação do segmento ST durante esforço (bloqueio de ramo esquerdo, depressão do ST basal >1 mm, ritmo marcado, uso de digitálicos, pré-excitação).
Impróprio para pacientes com capacidade limitada para se exercitar (i.e., <4-5 METS) devido a mau condicionamento, obesidade, deficiências físicas ou enfermidade coexistente.[24][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma de esforço basal em homem de 55 anos com história de 1 mês de angina ao esforço físicoDo acervo do Dr. S.D. Fihn; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma de esforço máximo em homem de 55 anos com história de 1 mês de angina ao esforço físico com infradesnivelamentos do segmento ST em II, III, aVF diagnósticos de isquemia e alterações normais de ST em V4-6 (ascendente rápido)Do acervo do Dr. S.D. Fihn; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo computadorizado do eletrocardiograma de esforço em homem de 55 anos com história de 1 mês de angina ao esforço físicoDo acervo do Dr. S.D. Fihn; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
elevação e depressão do segmento ST identifica isquemia
angiografia coronariana invasiva
Exame
A angiografia coronariana é o padrão de referência convencional para diagnóstico de doença arterial coronariana. A angiografia também fornece detalhes sobre a anatomia coronariana global. A reserva fracional de fluxo (FFR) é cada vez mais utilizada para esclarecer a importância funcional das estenoses, particularmente quando a intervenção estiver sendo considerada sem exame funcional previamente executado.
Os riscos incluem o uso de radiação e a administração de contraste, bem como trombose ou hemorragia relacionadas ao acesso vascular, arritmia e ateroembolismo.
A angiografia invasiva não é normalmente usada para o diagnóstico inicial da doença coronariana crônica, embora em pacientes com alta probabilidade pré-teste possa ser usada para confirmação do diagnóstico, estratificação do risco e para identificar os candidatos adequados à revascularização. Ela também pode ser utilizada para fins de diagnóstico quando o exame não-invasivo inicial for inconclusivo.[24][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiograma (projeção caudal oblíqua anterior direita) em homem de 55 anos com história de 1 mês de angina ao esforço físico. Há uma estenose proximal de 90% da marginal obtusa 1, o que explica a isquemia lateral do pacienteDo acervo do Dr. S.D. Fihn; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiograma (projeção craniana oblíqua anterior direita) em homem de 55 anos com história de 1 mês de angina ao esforço físico. A imagem mostra uma estenose proximal de 90% da artéria marginal obtusa 1 (o que explica a isquemia lateral do paciente), estenose proximal de 90% da primeira diagonal e oclusão subtotal de 99% da segunda diagonal (explicando a isquemia anterior e anterolateral do paciente)Do acervo do Dr. S.D. Fihn; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
o estreitamento de 50%-70% do diâmetro luminal é considerado obstrução coronariana, embora a presença de lesões menores seja relevante em termos de prognóstico.
testes da função tireoidiana
Exame
O teste de função tireoidiana pode ser incluído quando a doença tireoidiana for considerada um possível fator contribuinte para angina.[23]
Resultado
abaixo da faixa de variação normal (hipertireoidismo); elevado (hipotireoidismo)
radiografia torácica
Exame
Uma radiografia pode revelar causas alternativas dos sintomas torácicos.
Resultado
geralmente normal na doença coronariana crônica
ecocardiografia em repouso
Exame
As diretrizes europeias recomendam ecocardiografias de rotina nos pacientes com DCC conhecida ou suspeita.[23] Ela pode ser usada para identificar IAM prévio; sugerir causas alternativas de sintomas torácicos; auxiliar no diagnóstico de condições comórbidas, como insuficiência cardíaca, e fornecer informações prognósticas nos pacientes com DCC. Entretanto, o valor desses testes adicionais não está bem estabelecido nos pacientes sem história, exame ou achados eletrocardiográficos sugestivos de evento anterior ou condição associada.
Resultado
frequentemente normaL na doença coronariana crônica (DCC); anormalidades focais na contratilidade da parede podem indicar infarto do miocárdio (IAM) prévio e a extensão de qualquer impacto sobre a função cardíaca; outros achados podem indicar causas alternativas valvares, miocárdicas ou pericárdicas dos sintomas torácicos
Novos exames
Perfusão miocárdica por TC e reserva de fluxo fracionada por TC (FFRCT)
Exame
Ambas as técnicas se somam à angiotomografia coronária e foram concebidas para melhorar a especificidade por meio da identificação de estenoses funcionalmente significativas.[104][105][111]
A perfusão miocárdica por TC avalia a captação miocárdica de contraste em TCs, com e sem estresse farmacológico. A FFRCT utiliza a dinâmica computacional de fluidos para avaliar o fluxo em vasos com base em dados da angiotomografia coronária sem a fase de estresse farmacológico.
Resultado
A perfusão miocárdica por TC mostra perfusão em áreas do miocárdio, e a FFRCT mostra o fluxo nos vasos
escore de cálcio das artérias coronarianas (CAC)
Exame
O escore de cálcio consegue identificar a carga global de aterosclerose calcificada sem caracterizar a gravidade de estenoses específicas. O teste envolve radiação, mas sem contraste ou estresse cardíaco induzido. O escore de CAC não tem um papel significativo na investigação de uma dor torácica ou dispneia. O CAC é recomendado para a estratificação de risco em pacientes assintomáticos selecionados, que consideram intervenções para a prevenção primária da doença coronariana, como iniciar um medicamento à base de estatina.[44][100]
Para pacientes sintomáticos, um escore de CAC existente pode ser incorporado no cálculo da probabilidade pré-teste para determinar se são indicados exames diagnósticos adicionais.[23][24][101]
Resultado
a calcificação total geralmente é relatada em intervalos de 0 a >400.
testes para vasoespasmo e para disfunção microcirculatória
Exame
Alguns pacientes apresentam sintomas consistentes com angina, mas não apresentam a estenose de artérias coronárias epicárdicas clássica. Os pacientes com sintomas não decorrente de esforço que sugerem angina vasoespástica podem ser submetidos a monitoramento por ECG ambulatorial e/ou teste de acetilcolina intracoronária. Os pacientes com sintomas decorrentes e não decorrentes de esforço mistos que sugerem disfunção microvascular podem ser submetidos à avaliação invasiva ou não invasiva de reserva de fluxo coronariano e resistência microcirculatória, bem como teste de acetilcolina intracoronária.[23] Evidências limitadas mostram melhora dos sintomas com a terapia personalizada.[25]
Resultado
podem mostrar desregulação arteriolar ou aumento da resistência microcirculatória
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