Abordagem

O principal objetivo do tratamento é reduzir a lesão hepática decorrente do consumo excessivo de álcool e prevenir a evolução da doença hepática.

Os outros objetivos do tratamento são: reduzir os sintomas e prevenir as complicações relacionadas à DHRA. É importante que os clínicos considerem o manejo contínuo em longo prazo da DHRA, em associação com o tratamento dos episódios sintomáticos agudos de hepatite alcoólica.

O tratamento por uma equipe multidisciplinar é a abordagem ideal.​[1][37]​​ Um especialista médico (clínico, gastroenterologista ou hepatologista), um especialista em saúde mental (psiquiatra, especialista em abuso de substâncias) e um especialista em nutrição (nutricionista, gastroenterologista) devem trabalhar em conjunto para melhorar o prognóstico em longo prazo do paciente.[80]

Abstinência alcoólica

A importância da abstinência do álcool deve ser enfatizada continuamente no manejo da DHRA. A abstinência, ou até mesmo a redução da quantidade de álcool consumida, melhora a sobrevida estimada na DHRA,​​ mesmo na presença de cirrose com descompensação.[1][41][81]​​[82]​​​​ A abstinência do álcool reduz a esteatose, a fibrose e, possivelmente, o risco de carcinoma hepatocelular.[81][83]​​​ A abstinência alcoólica total está associada a uma melhor sobrevida em longo prazo nos pacientes com hepatite alcoólica.[84]

A abstinência alcoólica pode levar ao desenvolvimento da síndrome de abstinência alcoólica (SAA). Uma SAA leve ou moderada pode se desenvolver dentro de 6-24 horas após a última ingestão de bebida alcoólica do paciente, e pode progredir para formas mais graves.​​[1][41]​​​ Os sintomas de abstinência alcoólica incluem:

  • SAA leve

    • Hipertensão e taquicardia

    • Anorexia, ansiedade, instabilidade emocional, insônia, irritabilidade, diaforese, cefaleia e tremor leve

  • SAA moderada (agravamento da SAA leve, associado a):

    • Agitação e tremor grosseiro

  • SAA grave/delirium tremens (agravamento da SAA moderada, associado a):

    • Confusão/delirium

    • Crises tônico-clônicas generalizadas (esta pode ser a primeira manifestação da SAA em alguns pacientes)

    • Alucinações auditivas, visuais ou táteis

    • Hipertermia subsequente a agitação psicomotora.

A SAA deve ser avaliada e manejada de acordo com o protocolo revisado do Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol (CIWA-Ar). Os médicos devem ser capazes de diferenciar a SAA da encefalopatia hepática e reconhecer que as duas condições podem coexistir.[1]

Farmacoterapia para SAA

Os benzodiazepínicos são os medicamentos mais utilizados para tratar a SAA.[1]​ Os benzodiazepínicos de ação prolongada (por exemplo, diazepam) proporcionam maior proteção contra convulsões e delirium; os benzodiazepínicos de ação mais curta (por exemplo, oxazepam, lorazepam) são mais seguros nos idosos e nas pessoas com disfunção hepática.[1]​ Doses elevadas de benzodiazepínicos podem desencadear ou agravar a encefalopatia hepática.[1]​ Uma vez que a abstinência tenha sido atingida, uma combinação de aconselhamento e farmacoterapia pode ser considerada para melhorar a probabilidade de abstinência em longo prazo. Consulte Abstinência alcoólica.

Farmacoterapia para transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas

O American College of Gastroenterology recomenda o baclofeno (um agonista do receptor de GABA-B) para o tratamento dos transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas nos pacientes com DHRA compensada. O baclofeno foi estudado principalmente nesses pacientes.[1]​ As outras opções de medicamentos sugeridas para esse grupo de pacientes incluem acamprosato, naltrexona, gabapentina ou topiramato.[1]​ A naltrexona não é recomendada para os pacientes que fizerem uso presente de opioides. Ela pode ser usada na DHRA inicial e em pacientes com cirrose compensada, mas deve ser evitada nos pacientes com cirrose descompensada ou insuficiência hepática.[1]​ A gabapentina pode ser usada de maneira indevida por alguns pacientes com transtornos relacionados ao uso de substâncias, e deve ser usada com precaução. As diretrizes não recomendam o uso do dissulfiram para o tratamento dos transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas.[1]​ Consulte Transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas.

Redução de peso

A redução de peso é importante nos pacientes com obesidade para retardar a progressão da DHRA.[18][85]

É necessário cautela ao usar orlistate para reduzir o peso na DHRA devido a relatos de insuficiência hepática aguda e outras complicações significativas, como colelitíase e hepatite colestática.[86][87]

Abandono do hábito de fumar

O abandono do hábito de fumar é benéfico na redução da evolução da DHRA.[41] O abandono desse hábito também é útil para iniciar e manter a abstinência de álcool.

Ele pode ser facilitado por esforços simples como a mera recomendação de um clínico durante consultas de rotina com o paciente.

Imunizações

Vacinas contra a gripe (influenza) e contra pneumococos são recomendadas nos pacientes com DHRA crônica. Se os anticorpos antiantígeno de superfície do vírus da hepatite B e imunoglobulina G (IgG) da hepatite A forem negativos, a imunização contra as hepatites A e B deve ser considerada em todos os estágios da DHRA.[88]

Nutrição

A prevalência de desnutrição é extremamente alta na DHRA. A DHRA está associada com um alto risco de complicações, incluindo infecção, ascite, encefalopatia, síndrome hepatorrenal e mortalidade global.[89][90][91]

As diretrizes recomendam a avaliação do estado nutricional, considerando a suplementação nutricional para garantir ingestão calórica suficiente e corrigir deficits específicos.​[37][41][1]​​ A terapia nutricional deve ser instituída durante as hospitalizações para descompensação aguda da DHRA, incluindo calorias, vitaminas e micronutrientes (inclusive zinco).[41] Esses pacientes precisam de alimentos em intervalos frequentes; o equilíbrio de nitrogênio pode ser melhorado com um lanche noturno e alimentação matinal.[92][93]

Suplementação nutricional

Pode reduzir a mortalidade global em alguns pacientes desnutridos com DHRA, especialmente aqueles com hepatite alcoólica ou cirrose, mas não foi demonstrada nenhuma melhoria consistente na sobrevida.​[94][95][96][97]​​

Revisões sistemáticas indicam que o suporte nutricional adjuvante (nutrição parenteral ou enteral ou suplementos nutricionais) não confere benefício de sobrevida em pacientes com DHRA, mas pode haver melhora da encefalopatia.[98][99][100][101] São necessários ensaios clínicos randomizados e controlados.

Se o paciente não conseguir atingir por via oral uma ingestão calórica adequada, deve-se considerar o suporte nutricional enteral.[1][37][41]​​​

Uso rotineiro de formulações especiais

Não indicado, a menos que as formulações padrão não possam ser toleradas em quantidades necessárias para satisfazer as necessidades nutricionais.[102][103] Formulações de aminoácidos em cadeia ramificada (BCAA) são usadas para pacientes que não toleram a quantidade-padrão necessária de aminoácidos sem precipitar encefalopatia.

Alimentação proteica

É geralmente bem-tolerada e não há motivos para a restrição de proteínas de rotina para pacientes com hepatite alcoólica. Pacientes com hepatite alcoólica grave precisam de uma ingestão diária de proteínas de 1.2 a 1.5 g/kg e ingestão calórica de 35 kcal/kg.[1]​​ A ingestão de calorias e de proteínas é essencial para melhorar os desfechos nos pacientes com DHRA.[104]

Síndrome de reintrodução da alimentação

Os pacientes que fazem uso indevido de bebidas alcoólicas apresentam alto risco de desenvolvimento da "síndrome de realimentação" e devem ser estritamente monitorados quanto ao desenvolvimento de hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia graves.

Suplementação de micronutrientes

A suplementação oral com zinco em longo prazo para os pacientes com cirrose por DHRA demonstrou ter efeitos benéficos sobre parâmetros nutricionais e a função metabólica hepática, inclusive na fibrose hepática (cirrose).

A tiamina e outros suplementos vitamínicos deverão ser considerados, se necessário.[1]​

Farmacoterapia

Os ensaios clínicos tiveram como foco pacientes com hepatite alcoólica.

Corticosteroides

Uma metanálise dos dados de pacientes individuais de quatro estudos controlados da hepatite alcoólica grave revelou que os corticosteroides reduziram o risco de morte a 28 dias em comparação com o placebo (razão de riscos [RR] de 0.64; intervalo de confiança [IC] de 95%: 0.48 a 0.86) ou pentoxifilina (RR de 0.64; IC de 95%: 0.43 a 0.95).[105] Eficácia do corticosteroide reduzida com o tempo; a mortalidade em 6 meses não diferiu entre corticosteroide e placebo ou corticosteroide e pentoxifilina.[105]

Uma metanálise subsequente constatou que os corticosteroides não reduziram estatisticamente a mortalidade em pacientes com hepatite alcoólica em comparação com um placebo ou a ausência de intervenção (risco relativo de 0.90, IC de 95%: 0.70 a 1.15) até 3 meses após a randomização.[106] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ No entanto, em um subgrupo de pacientes com prognóstico desfavorável (pontuação 32 da função discriminante de Maddrey ou encefalopatia hepática), o uso de corticosteroides melhorou a sobrevida em curto prazo, mas não houve benefício para a saúde em longo prazo.[107][108] [ Função discriminante de Maddrey modificada Opens in new window ]

Um declínio precoce na bilirrubina sérica, no 7º dia de tratamento, é um forte fator prognóstico de resposta a corticosteroides e uma taxa de sobrevida mais alta aos 6 meses após o tratamento.[109] Junto com o tempo de protrombina e outros parâmetros, ela está incluída no cálculo do escore de Lille, usado para identificar pacientes que não respondem a corticosteroides.[110] Numa metanálise, os únicos pacientes que se beneficiaram da terapia com corticosteroides (sobrevida aos 28 dias) foram aqueles com escores de Lille ≤0.16 (respondentes completos) ou entre 0.16 e 0.56 (respondentes parciais).[108] Os pacientes com escores de Lille mais altos devem descontinuar a terapia com corticosteroides.[37] O American College of Gastroenterology recomenda descontinuar o uso de corticosteroides em pacientes com escore de Lille >0.45, enquanto a European Association for the Study of the Liver recomenda a descontinuação em pacientes com escore de Lille ≥0.56.[41][1]

A prednisolona é preferível à prednisona na hepatite alcoólica aguda. A metilprednisolona intravenosa é uma alternativa para os pacientes que não podem tomar medicamentos por via oral.[1][37]​​​​​Os corticosteroides devem ser evitados nos pacientes com hemorragia digestiva que necessitam de transfusão, com infecção ativa, e na síndrome hepatorrenal.[111][112]

Os corticosteroides não parecem aumentar a ocorrência ou a mortalidade por infecções bacterianas em pacientes com hepatite alcoólica grave.[113]

O American College of Gastroenterology recomenda o tratamento com acetilcisteína intravenosa por 5 dias como adjuvante aos corticosteroides, pois oferece melhor benefício de sobrevida a 28 dias, com 85% de redução do risco de morte por hepatite alcoólica, com base nos resultados de uma revisão sistemática e metanálise em rede, e em seu excelente perfil de segurança.[1][114]​ No entanto, outras diretrizes não incluíram essa recomendação, e há ensaios adicionais em andamento.

Pentoxifilina

As diretrizes não recomendam a pentoxifilina para o tratamento da hepatite alcoólica grave.[1][37][41]​​

Estudos prospectivos são necessários para determinar se os subgrupos de pacientes com hepatite alcoólica podem se beneficiar potencialmente da pentoxifilina. Não há dados suficientes para avaliar se outras terapias anti-fator de necrose tumoral (TNF) são benéficas na DHRA.[115][116]

Tratamento da ascite

Os pacientes com ascite devem ser submetidos a paracentese diagnóstica para descartar peritonite bacteriana espontânea.​[117]​

Os rins retêm sódio avidamente em pacientes com hepatite alcoólica e cirrose. O objetivo do tratamento é atingir o equilíbrio negativo de sódio. Pacientes com doença menos grave podem responder à restrição alimentar isolada de sódio moderada (2 gramas de sódio por dia). Restrições mais intensas geralmente causam problemas de adesão terapêutica, pois a dieta se tornará desagradável e o paciente poderá reduzir a ingestão de alimentos.[117][118][119]​​​​ Apenas 10% a 15% dos pacientes respondem ao manejo alimentar somente.[117]

Conforme a função hepática se deteriora, os pacientes precisam de diuréticos em conjunto com uma dieta restrita de sódio a fim de induzir a excreção adequada de sódio na urina. O esquema terapêutico diurético mais comumente usado é uma combinação de furosemida e espironolactona.[117] Usando essa combinação, é possível atingir uma terapia bem-sucedida em até 90% dos pacientes.[117] Pacientes que forem refratários à restrição de sal e diuréticos (geralmente <10% dos pacientes com cirrose) poderão precisar de terapias com paracentese de grande volume ou anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS).[42][117][118][119]

Demonstração animada de uma paracentese abdominal
Demonstração animada de uma paracentese abdominal

Demonstra como realizar uma paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica.

A profilaxia primária com antibióticos deve ser considerada nos pacientes com cirrose alcoólica de alto risco adequados (proteína no líquido ascítico <15 g/L [<1.5 g/dL]) para reduzir o risco de desenvolverem um primeiro episódio de peritonite bacteriana espontânea. Os antibióticos para profilaxia primária devem ser usados de maneira criteriosa, levando-se em consideração os efeitos adversos e o risco de se promover resistência.[125]​ Devido às preocupações relativas à resistência a antibióticos, é melhor restringir a profilaxia antibiótica primária aos pacientes hospitalizados com risco mais elevado; isso inclui os pacientes com concentração de proteína ascítica <1 g/L e pacientes com cirrose e proteína ascítica baixa (<1.5 g/L) com disfunção renal (nível de creatinina sérica >106.08 micromoles/L [>1.2 mg/dL], nível de nitrogênio ureico no sangue >8.92 mmol/L [>25 mg/dL], ou nível de sódio sérico <130 mmol/L [<130 mEq/L]) ou insuficiência hepática (escore Child-Pugh-Turcotte >9 e bilirrubina >51.31 micromoles/L [>3 mg/dL]).[117]

Em uma metanálise observou-se que o uso oral de uma fluoroquinolona em determinados pacientes com cirrose de alto risco, com baixa proteína no líquido ascítico (<1.5 g/dL), reduziu o risco de desenvolvimento de um primeiro episódio de peritonite bacteriana espontânea e o risco de mortalidade.[126]​ Atualmente, as diretrizes da AASLD recomendam ciprofloxacino para a profilaxia primária.[117]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[127]

  • Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

  • Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Devido às questões de segurança associadas às fluoroquinolonas, há novas evidências para outras opções de profilaxia antibiótica. Sulfametoxazol/trimetoprima ou rifaximina podem ser usados como alternativas em alguns pacientes, e em alguns centros podem ser usados de maneira preferencial a ciprofloxacino.[117][128][129]

A ceftriaxona intravenosa pode ser usada nos pacientes com cirrose e hemorragia gastrointestinal, pois reduz as taxas de infecções e de ressangramentos, a necessidade de transfusão, e melhora a sobrevida.[117][130]

Em termos de qual esquema de antibioticoterapia é mais eficaz, a AASLD não recomenda nenhum antibiótico, mas duas metanálises mais recentes (uma foi publicada desde essas diretrizes) sugeriram que rifaximina é potencialmente mais eficaz.[131]​​[129]

Tratamento de hepatite C coexistente

A decisão de empregar terapia antiviral nos pacientes com DHRA e infecção por hepatite C deve ser determinada caso a caso. Geralmente não se pode recomendar o uso de outros agentes antivirais nos pacientes com uso de álcool ativo, uma vez que a eficácia pode diminuir.[132] A abstinência de álcool seguida por terapia antiviral pode melhorar potencialmente a eficácia dessa terapia.[133]

O tratamento atual para hepatite C crônica em pacientes abstinentes é feito quase exclusivamente com combinações de agentes antivirais diretos. Os esquemas terapêuticos recomendados para o tratamento de hepatite C são frequentemente atualizados pela American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD: HCV guidance Opens in new window

Doença em estágio terminal

Pacientes com DHRA em estágio terminal devem ser considerados para transplante de fígado. Devem-se rastrear pacientes com DHRA em busca de comorbidades relacionas ao álcool, sendo que a maioria dos centros de transplantes exigem, ao menos, um período confirmado de 6 meses de abstinência.[134][135]​ Outros critérios devem ser levados em consideração.[1][11][41][136]​​[137]

A prioridade para o recebimento do transplante de fígado depende da pontuação MELD (Model End-Stage Liver Disease - modelo para doença hepática terminal). [ Escore MELDNa (para fins de listagem de transplantes de fígado, não é adequado para pacientes com menos de 12 anos de idade ) (unidades SI) Opens in new window ] ​​ Os outros fatores incluem a intensidade da doença hepática, as complicações associadas, outras comorbidades clínicas e psiquiátricas, apoio familiar, dependência alcoólica e risco de recidiva. O modelo se baseia em uma pontuação composta por creatinina sérica, bilirrubina sérica e razão normalizada internacional. Uma pontuação mais elevada indica um prognóstico pior. Ela foi validada como um preditor independente de sobrevida em pacientes candidatos ao transplante de fígado. Uma pontuação MELD de 21 apresentou sensibilidade de 75% e especificidade de 75% na predição de mortalidade a 90 dias na hepatite alcoólica aguda.[138]

Pacientes com hepatite alcoólica aguda geralmente não serão considerados para transplante até que tenham se recuperado da doença aguda e possam demonstrar reabilitação e abstinência sustentada. No entanto, há evidências crescentes de que, com base em critérios rigorosos, o transplante hepático pode ser eficaz em um grupo seleto de pacientes com hepatite alcoólica.[139][140]​ O risco de recaída alcoólica não difere significativamente entre pacientes com hepatite alcoólica e pacientes com cirrose alcoólica submetidos a transplante de fígado eletivo.[139]

Os pacientes com hepatite alcoólica grave que não apresentam resposta à terapia medicamentosa têm uma taxa de mortalidade de até 70% em 6 meses.[110]

Um estudo multicêntrico retrospectivo realizado nos EUA com 147 pacientes com hepatite alcoólica grave como primeiro evento de descompensação, escore MELD mediano de 39, submetidos a transplante de fígado antes de 6 meses de abstinência (abstinência média de 55 dias) entre 2006 e 2017 em 12 centros dos EUA constatou que a sobrevida cumulativa dos pacientes após o transplante de fígado foi de 94% em 1 ano e 84% em 3 anos, com uma incidência cumulativa de uso sustentado de bebidas alcoólicas de 10% em 1 ano (IC de 95%, 6% a 18%) e 17% em 3 anos (IC de 95%, 10% a 27%) após o transplante de fígado.[141]

As diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases sugerem considerar o transplante de fígado em pacientes cuidadosamente selecionados com perfis psicossociais favoráveis na hepatite alcoólica grave que não responderem à terapia medicamentosa.[37]

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