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Demonstração animada de uma paracentese abdominal

Demonstra como realizar uma paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica.

Equipamento

Prepare todo o equipamento em um carrinho estéril com o auxílio de um assistente.

  • Luvas, avental ou bata estéreis

  • Proteção para os olhos (se necessário)

  • Campos cirúrgicos/toalhas estéreis

  • Clorexidina ou betadina

  • Lidocaína a 1%, uma agulha para injetar anestésico (calibre 25 para a pele e uma agulha de calibre 20 a 22 para os tecidos moles)

  • Agulha de calibre 18 a 22 (paracentese diagnóstica)

  • Agulha de calibre 14 a 18 ou agulha de Caldwell (paracentese terapêutica)

  • Seringa de 20 mL ou 60 mL para coletar uma amostra do fluido

  • Gaze ou atadura

  • Tubos para amostras (hematologia, bioquímica e microbiologia) e frascos para hemocultura

  • Bolsa coletora ou frasco a vácuo (para paracentese terapêutica)

  • Equipamento ultrassonográfico (se a orientação por ultrassonografia for usada)

Contraindicações

Entre as contraindicações absolutas estão:

  • Abdome agudo

  • Recusa ou desconforto do paciente

  • Obstrução abdominal ou distensão de alças intestinais

  • Celulite ou outra infecção de pele sobrejacente ao local de punção

  • Coagulopatia: recomenda-se cautela nos pacientes com coagulopatia grave e paracentese de grande volume, e o procedimento deve ser evitado na presença de coagulação intravascular disseminada.[96] [97]​​​ A maioria dos pacientes com doença hepática crônica apresenta coagulopatia leve, mas ela geralmente não é considerada uma contraindicação.[96]​

As contraindicações relativas incluem:

  • Gravidez (recomenda-se orientação por ultrassonografia no segundo ou terceiro trimestres).

Cicatriz cirúrgica no local da punção:

O local da paracentese deve ser afastado de qualquer área de cicatriz. As cicatrizes cirúrgicas podem causar aderência do intestino à parede abdominal, aumentando o risco de perfuração intestinal durante a paracentese.

Indicações

  • Descartar peritonite bacteriana espontânea em pacientes com ascite apresentando sintomas preocupantes (por exemplo, dor abdominal, febre, sangramento gastrointestinal, encefalopatia em piora, insuficiência renal ou hepática nova ou agravada, hipotensão ou outros sintomas de infecção ou sepse)

  • Identificar a etiologia de uma ascite de início recente

  • Melhorar o desconforto abdominal ou dificuldade respiratória em pacientes hemodinamicamente estáveis com ascite tensa ou ascite refratária a diuréticos (paracentese terapêutica de grande volume).

Complicações

As complicações são raras, mesmo em pacientes com coagulopatia significativa. As complicações podem incluir:

  • Hemorragia

  • Vazamento prolongado de líquido ascítico através do sítio de punção pela agulha

  • Infecção (por exemplo, devida a contaminação pela agulha ou pela flora da pele)

  • Perfuração do intestino

  • Hipotensão e possível hiponatremia transitória e aumento da creatinina (associada a paracenteses de grande volume).

Pós-tratamento

Se houver vazamento significativo de líquido ascítico, aplique uma atadura de compressão.

Após uma paracentese de grande volume, monitore a pressão arterial por 2 a 4 horas após o procedimento.

Considere a necessidade de expansão plasmática após a paracentese. Demonstrou-se que, quando mais de 5 L do fluido ascítico é drenado, a expansão plasmática melhora o desfecho clínico.[98] [99] As políticas hospitalares sobre o uso de solução de albumina humana (HAS) podem variar; consulte a política local. Se a ascite for secundária a insuficiência cardíaca ou neoplasia maligna, deve-se considerar soro fisiológico ou solução de Hartmann como alternativa à HAS; o volume e a taxa da infusão de fluidos dependem do volume drenado e do status de fluidos do paciente.

Vazamento no local da punção/drenagem pode ser problemático, e deve ser monitorado após a remoção da agulha ou do dreno. Os riscos de vazamento podem ser minimizados com técnica cuidadosa e métodos em Z; apesar disso, perdas ainda podem ocorrer, devendo ser monitoradas e medidas. O paciente também deve ser monitorado com cuidado quanto a sinais de infecção e tratado imediatamente com antibióticos se pirexia for detectada. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção do líquido ascítico que não pode ser atribuída a nenhuma doença intra-abdominal, inflamatória em curso ou corrigível cirurgicamente. É uma das mais frequentes infecções bacterianas encontradas em pacientes com cirrose. Uma ANC de líquido ascítico superior a 250 células/mm³ é o critério aceito para o diagnóstico de PBE.[100] Apesar de haver algumas mudanças na epidemiologia de patógenos na PBE, bactérias Gram-negativas continuam a ser os patógenos mais comuns na PBE. Quando houver suspeita de PBE, uma punção da ascite deve ser realizada precocemente para a obtenção da ANC e de culturas bacterianas. Isso permite que a antibioticoterapia específica seja iniciada tão logo quanto possível.

Exames de sangue devem ser repetidos no dia seguinte à drenagem ascítica para verificar se o paciente permanece estável. Se a drenagem ascítica foi realizada no contexto de cuidados no final da vida, isso pode ser considerado desnecessário. Em geral, a função renal piora 24 a 48 horas depois de uma paracentese de grande volume. Considere a função renal pré-procedimento, o volume de líquido drenado e a condição do fluido do paciente no momento em que a ascite é drenada para tomar decisões quanto aos momentos exatos para realizar os testes da função renal.