Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – abstinência de álcool ± manejo da abstinência alcoólica

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abstinência de álcool ± manejo da abstinência alcoólica

Medidas incluem o aconselhamento para abstinência de álcool, intervenção psicoterapêutica breve, Alcoólicos Anônimos, programas de reabilitação e modificação comportamental para a cessação do consumo de álcool, do tabagismo e do uso de drogas ilícitas. Também incluem monitoramento rigoroso e tratamento de sintomas de abstinência alcoólica.

Os benzodiazepínicos são os medicamentos mais utilizados para tratar a síndrome da abstinência alcoólica.[1]​ Os benzodiazepínicos de ação prolongada (por exemplo, diazepam) proporcionam maior proteção contra convulsões e delirium; os benzodiazepínicos de ação mais curta (por exemplo, oxazepam, lorazepam) são mais seguros nos idosos e pessoas com disfunção hepática.​​[1][41]​​​ Doses elevadas de benzodiazepínicos podem desencadear ou agravar a encefalopatia hepática.[1]​

Uma vez que a abstinência tenha sido atingida, uma combinação de aconselhamento e farmacoterapia pode ser considerada para melhorar a probabilidade de abstinência em longo prazo. Consulte Abstinência alcoólica.

Opções primárias

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia

ou

diazepam: 10 mg por via intravenosa inicialmente, seguido de 5-10 mg a cada 3-4 horas quando necessário

Mais

Opções secundárias

lorazepam: 2-6 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

associado a – manejo de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas

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manejo de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O American College of Gastroenterology recomenda o baclofeno (um agonista do receptor de GABA-B) para o tratamento dos transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas nos pacientes com DHRA compensada. O baclofeno foi estudado principalmente nesses pacientes.[1]

Outras opções de medicamentos sugeridas para esse grupo de pacientes incluem o acamprosato, a naltrexona, a gabapentina ou o topiramato.[1]

A naltrexona não é recomendada para os pacientes que fazem uso corrente de opioides. Ela pode ser usada na DHRA inicial e em pacientes com cirrose compensada, mas deve ser evitada nos pacientes com cirrose descompensada ou insuficiência hepática.[1]​ Gabapentina pode ser usada de maneira indevida por alguns pacientes com transtornos relacionados ao uso de substâncias e deve ser usada com precaução.

Consulte Transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas.

Opções primárias

baclofeno: 5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45-60 mg/dia

Opções secundárias

acamprosato: 666 mg por via oral três vezes ao dia

ou

naltrexona: 50 mg por via oral uma vez ao dia

Opções terciárias

gabapentina: 300-600 mg por via oral três vezes ao dia

ou

topiramato: 100-150 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

associado a – redução de peso + abandono do hábito de fumar

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redução de peso + abandono do hábito de fumar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A redução de peso é importante nos pacientes com obesidade para retardar a progressão da DHRA.[18][85]​​ É necessário cautela ao se usar o orlistate para reduzir o peso na DHRA devido a relatos de insuficiência hepática aguda e outras complicações significativas, como colelitíase e hepatite colestática.[86][87]

O abandono do hábito de fumar é benéfico na redução da evolução da DHRA.[41] O abandono desse hábito também é útil para iniciar e manter a abstinência de álcool. Ele pode ser facilitado por esforços simples como a mera recomendação de um clínico durante consultas de rotina com o paciente.

associado a – suplementação nutricional + polivitamínicos

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suplementação nutricional + polivitamínicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prevalência de desnutrição é extremamente alta na DHRA.[89][90][91]

As diretrizes recomendam a avaliação do estado nutricional, considerando a suplementação nutricional para garantir ingestão calórica suficiente e corrigir deficits específicos.[1][37][41]​​​​ A terapia nutricional deve ser instituída durante as hospitalizações para descompensação aguda da DHRA, inclusive calorias, vitaminas e micronutrientes (incluindo zinco).[41] Esses pacientes precisam de alimentos em intervalos frequentes; o equilíbrio de nitrogênio pode ser melhorado com um lanche noturno e alimentação matinal.[92][93]

A suplementação nutricional pode reduzir a mortalidade global em alguns pacientes desnutridos com DHRA, especialmente aqueles com hepatite alcoólica ou cirrose, mas não foi demonstrada nenhuma melhoria consistente na sobrevida.​[94][95][96][142]​​ Revisões sistemáticas indicam que o suporte nutricional adjuvante (nutrição parenteral ou enteral ou suplementos nutricionais) não confere benefício de sobrevida em pacientes com DHRA, mas pode haver melhora da encefalopatia.[98][99][100][101]​​ São necessários ensaios clínicos randomizados e controlados.

Se o paciente não conseguir atingir por via oral uma ingestão calórica adequada, deve-se considerar o suporte nutricional enteral.[1][37][41]​

O uso de rotina de formulações especializadas não é indicado, salvo se formulações-padrão não puderem ser toleradas nas quantidades necessárias para atingir os requisitos nutricionais.[102][103] Formulações de aminoácidos em cadeia ramificada (BCAA) são usadas para pacientes que não toleram a quantidade-padrão necessária de aminoácidos sem precipitar encefalopatia.

A ingestão de proteínas é geralmente bem-tolerada e não há motivos para a restrição de proteínas de rotina para pacientes com hepatite alcoólica. Pacientes com hepatite alcoólica grave precisam de uma ingestão diária de proteínas de 1.2 a 1.5 g/kg e ingestão calórica de 35 kcal/kg.[1]​

Os pacientes que fazem uso indevido de bebidas alcoólicas apresentam alto risco de desenvolvimento da "síndrome de realimentação" e devem ser estritamente monitorados quanto ao desenvolvimento de hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia graves.

A suplementação oral com zinco em longo prazo para pacientes com cirrose alcoólica demonstrou ter efeitos benéficos sobre parâmetros nutricionais e a função metabólica hepática, inclusive na fibrose hepática (cirrose).

A tiamina e outros suplementos vitamínicos deverão ser considerados, se necessário.[1]​

associado a – imunização

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imunização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vacinas contra a gripe (influenza) e contra pneumococos são recomendadas nos pacientes com DHRA crônica. Se os anticorpos antiantígeno de superfície do vírus da hepatite B e imunoglobulina G (IgG) da hepatite A forem negativos, a imunização contra as hepatites A e B deve ser considerada em todos os estágios da DHRA.[88]

Considerar – corticosteroides

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corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma metanálise dos dados de pacientes individuais de quatro estudos controlados da hepatite alcoólica grave revelou que os corticosteroides reduziram o risco de morte a 28 dias em comparação com o placebo (razão de riscos [RR] de 0.64; intervalo de confiança [IC] de 95%: 0.48 a 0.86) ou pentoxifilina (RR de 0.64; IC de 95%: 0.43 a 0.95).[105] Eficácia do corticosteroide reduzida com o tempo; a mortalidade em 6 meses não diferiu entre corticosteroide e placebo ou corticosteroide e pentoxifilina.[105]

Adequados para os pacientes com DHRA e pontuação da função discriminante de Maddrey (MDF) igual ou superior a 32, ou com encefalopatia hepática.

A MDF baseia-se em uma pontuação composta de tempo de protrombina e bilirrubina total.[107][108] [ Função discriminante de Maddrey modificada Opens in new window ]

Se a bilirrubina cair na primeira semana, o tratamento será continuado até a remissão da descompensação aguda.

Deve-se proceder à descontinuação dos corticosteroides se não houver melhora na bilirrubina sérica no sétimo dia de tratamento. Os pacientes com escores de Lille mais altos devem descontinuar a terapia com corticosteroides.[37]

O American College of Gastroenterology recomenda descontinuar o uso de corticosteroides nos pacientes com escore de Lille >0.45, enquanto a European Association for the Study of the Liver recomenda a descontinuação em pacientes com escore de Lille ≥0.56.​[1][41]

A prednisolona é preferível à prednisona na hepatite alcoólica aguda. A metilprednisolona intravenosa é uma alternativa para os pacientes que não puderem tomar medicamentos por via oral.​[1][37]

Corticosteroides devem ser evitados em pacientes com hemorragia digestiva que necessitem de transfusão, infecção ativa e síndrome hepatorrenal.[111][112]​ Os corticosteroides não parecem aumentar a ocorrência de, ou a mortalidade por, infecções bacterianas em pacientes com hepatite alcoólica grave.[113]

Opções primárias

prednisolona: 40 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

prednisona: 40 mg por via oral uma vez ao dia

Opções terciárias

succinato sódico de metilprednisolona: 32 mg por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – acetilcisteína

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acetilcisteína

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O American College of Gastroenterology recomenda o tratamento com acetilcisteína intravenosa como adjuvante aos corticosteroides, pois oferece melhor benefício de sobrevida em 28 dias, com 85% de redução do risco de morte por hepatite alcoólica, com base nos resultados de uma revisão sistemática e metanálise em rede e seu excelente perfil de segurança.[1][114]​ No entanto, outras diretrizes não incluíram essa recomendação, e há ensaios adicionais em andamento.

Opções primárias

acetilcisteína: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intravenosa

Considerar – restrição de sódio ± diurético

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restrição de sódio ± diurético

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com ascite menos grave, é necessária uma dieta diária com 2 g de sódio. As dietas "sem adição de sal" comumente prescritas geralmente contém cerca de 4 g de sódio diariamente. A meta de perda de peso não deve ser superior a 0.5 kg por dia em pacientes sem edema periférico (pacientes com edema podem perder até 1 kg por dia).

Conforme a função hepática se deteriora, os pacientes precisam de diuréticos em conjunto com uma dieta restrita de sódio a fim de induzir a excreção adequada de sódio na urina. O esquema terapêutico diurético mais comumente usado é uma combinação de furosemida e espironolactona. Usando essa combinação, é possível atingir uma terapia bem-sucedida em até 90% dos pacientes.[117]​

Pacientes que forem refratários à restrição de sal e diuréticos (geralmente <10% dos pacientes com cirrose) poderão precisar de terapias com paracentese de grande volume ou anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS).[42][117][118]

Demonstração animada de uma paracentese abdominal
Demonstração animada de uma paracentese abdominal

Demonstra como realizar uma paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica.

Opções primárias

furosemida: 40-160 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

e

espironolactona: 100-400 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

Considerar – profilaxia antibiótica

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profilaxia antibiótica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia primária com antibióticos deve ser considerada nos pacientes com cirrose alcoólica de alto risco adequados (proteína no líquido ascítico <15 g/L [<1.5 g/dL]) para reduzir o risco de desenvolvimento de um primeiro episódio de peritonite bacteriana espontânea. Os antibióticos para profilaxia primária devem ser usados de maneira criteriosa, levando-se em consideração os efeitos adversos e o risco de se promover resistência.[125][143]​ Devido a preocupações relativas à resistência a antibióticos, é melhor restringir a profilaxia antibiótica primária aos pacientes hospitalizados com risco mais elevado; isso inclui pacientes com concentração de proteína ascítica inferior a 1 g/L e pacientes com cirrose e proteína ascítica baixa (<1.5 g/L) com disfunção renal (nível de creatinina sérica >106.08 micromoles/L [>1.2 mg/dL], nível de nitrogênio ureico no sangue >8.92 mmol/L [>25 mg/dL], ou nível de sódio sérico <130 mmol/L [<130 mEq/L]) ou insuficiência hepática (escore Child-Pugh-Turcotte >9 e bilirrubina >51.31 micromoles/L [>3 mg/dL]).[117]

Em uma metanálise observou-se que o uso oral de uma fluoroquinolona em determinados pacientes com cirrose de alto risco, com baixa proteína no líquido ascítico (<1.5 g/dL), reduziu o risco de desenvolvimento de um primeiro episódio de peritonite bacteriana espontânea e o risco de mortalidade.[126]​ Atualmente, as diretrizes da AASLD recomendam ciprofloxacino para a profilaxia primária.[117]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[127]​ Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e a fonte de informações de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Devido às questões de segurança associadas às fluoroquinolonas, há novas evidências para outras opções. Sulfametoxazol/trimetoprima ou rifaximina podem ser usados com o alternativas em alguns pacientes, e em alguns centros podem ser usados de maneira preferencial ao ciprofloxacino.[117][128][129][144]

A ceftriaxona intravenosa pode ser usada nos pacientes com cirrose e hemorragia gastrointestinal, pois reduz a taxa de infecções e de ressangramento, a necessidade de transfusão, e melhora a sobrevida.[117][130]

Em termos de qual esquema de antibioticoterapia é mais eficaz, a AASLD não recomenda nenhum antibiótico, mas duas metanálises mais recentes (uma foi publicada desde essas diretrizes) sugeriram que rifaximina é potencialmente mais eficaz.[131][129]

Opções primárias

ciprofloxacino: 500 mg por via oral uma vez ao dia

ou

sulfametoxazol/trimetoprima: 160 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

rifaximina: 550 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

ceftriaxona: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

2ª linha – transplante de fígado + abstinência alcoólica continuada

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transplante de fígado + abstinência alcoólica continuada

Pacientes com DHRA em estágio terminal devem ser considerados para transplante de fígado. Devem-se rastrear pacientes com DHRA em busca de comorbidades relacionas ao álcool, sendo que a maioria dos centros de transplantes exigem, ao menos, um período confirmado de 6 meses de abstinência.[134][135]

Outros critérios devem ser levados em consideração.[1][11][41][136]​​​[137]

A prioridade para o recebimento do transplante de fígado depende da pontuação MELD (Model End-Stage Liver Disease - modelo para doença hepática terminal). [ Escore MELDNa (para fins de listagem de transplantes de fígado, não é adequado para pacientes com menos de 12 anos de idade ) (unidades SI) Opens in new window ] ​​ Os outros fatores incluem a intensidade da doença hepática, as complicações associadas, outras comorbidades clínicas e psiquiátricas, apoio familiar, dependência alcoólica e risco de recidiva. O modelo se baseia em uma pontuação composta por creatinina sérica, bilirrubina sérica e razão normalizada internacional. Uma pontuação mais elevada indica um prognóstico pior. Ela foi validada como um preditor independente de sobrevida em pacientes candidatos ao transplante de fígado. Uma pontuação MELD de 21 apresentou sensibilidade de 75% e especificidade de 75% na predição de mortalidade a 90 dias na hepatite alcoólica aguda.[138]

Pacientes com hepatite alcoólica aguda geralmente não serão considerados para transplante até que tenham se recuperado da doença aguda e possam demonstrar reabilitação e abstinência sustentada. No entanto, há evidências crescentes de que, com base em critérios rigorosos, o transplante hepático pode ser eficaz em um grupo seleto de pacientes com hepatite alcoólica.[139][140]​ O risco de recaída alcoólica não difere significativamente entre pacientes com hepatite alcoólica e pacientes com cirrose alcoólica submetidos a transplante de fígado eletivo.[139]

Os pacientes com hepatite alcoólica grave que não apresentam resposta à terapia medicamentosa têm uma taxa de mortalidade de até 70% em 6 meses.[110]

Um estudo multicêntrico retrospectivo realizado nos EUA com 147 pacientes com hepatite alcoólica grave como primeiro evento de descompensação, escore MELD mediano de 39, submetidos a transplante de fígado antes de 6 meses de abstinência (abstinência média de 55 dias) entre 2006 e 2017 em 12 centros dos EUA constatou que a sobrevida cumulativa dos pacientes após o transplante de fígado foi de 94% em 1 ano e 84% em 3 anos, com uma incidência cumulativa de uso sustentado de bebidas alcoólicas de 10% em 1 ano (IC de 95%, 6% a 18%) e 17% em 3 anos (IC de 95%, 10% a 27%) após o transplante de fígado.[141]

As diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases sugerem considerar o transplante de fígado em pacientes cuidadosamente selecionados com perfis psicossociais favoráveis na hepatite alcoólica grave que não responderem à terapia medicamentosa.[37]

A abstinência alcoólica e o manejo do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas devem continuar após o transplante.

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