Abordagem
Uma história detalhada da quantidade e da duração do consumo de álcool, em conjunto com um exame físico e exames laboratoriais adequados, é essencial no diagnóstico da DHRA. Os principais fatores de risco incluem um consumo prolongado de grandes quantidades de álcool, a presença de hepatite C e o sexo feminino.
A elevação assintomática da aspartato transaminase (AST) e/ou alanina aminotransferase (ALT) em um indivíduo que consome álcool em excesso é uma forma de apresentação comum. É importante enfatizar que os sinais, sintomas, estágios histológicos e gravidade da doença hepática são variáveis em indivíduos com DHRA. Além disso, pacientes relativamente assintomáticos podem apresentar doença hepática histologicamente avançada. A descompensação clínica apresenta um prognóstico desfavorável, independente do estágio histológico da DHRA. Pacientes com DHRA podem apresentar, simultaneamente, mais que um padrão de dano ao fígado relacionado ao álcool. Eles podem, por exemplo, ter hepatite alcoólica associada à cirrose.
História
Uma história detalhada do consumo de álcool, relatada pelos pacientes e, por vezes, seus familiares, é fundamental. Questionários populares usados para avaliar a presença de dependência de álcool são AUDIT (Teste de Identificação de Transtornos Devido ao Uso de Álcool), AUDIT-C e CAGE.[37][38][39] [ Questionário AUDIT para rastreamento do consumo de álcool Opens in new window ] O questionário CAGE é mais fácil de aplicar, mas o AUDIT e o AUDIT-C são mais confiáveis.
Questionário AUDIT (Teste de identificação de transtornos devido ao uso de álcool)
O questionário AUDIT, criado pela Organização Mundial de Saúde, consiste em 10 perguntas. Uma pontuação igual ou superior a 8 (≥7 para idade >65 anos) indica transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e dependência alcoólica com sensibilidade >90% e especificidade >80%, enquanto uma pontuação >3 em um homem, ou >2 em uma mulher, indica transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas com sensibilidade >80%. Uma pontuação geral >4 nos homens, ou >2 nas mulheres, identifica 84% a 86% dos pacientes com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas.[40] O American College of Gastroenterology e a European Association for the Study of the Liver recomendam o questionário AUDIT.[1][41]
Perfil de consumo de álcool de 3 itens AUDIT-C
Identifica as pessoas que consomem álcool de forma perigosa ou que têm transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas. Trata-se de uma versão modificada do questionário AUDIT composto por 10 perguntas. O AUDIT-C é composto por três perguntas sobre a frequência do consumo de álcool, a quantidade típica de consumo de álcool e ocasiões de consumo excessivo. O AUDIT-C leva aproximadamente 1-2 minutos para ser administrado.
Questionário CAGE
O questionário CAGE é assim denominado por causa de suas 4 perguntas simples e é uma ferramenta de rastreamento útil para identificar o abuso ou a dependência de álcool.
C: Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria diminuir (CUT DOWN) a quantidade de bebida alcoólica ou parar de beber?
A: as pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de consumir bebida alcoólica?
G: O(a) senhor(a) se sente chateado(a) consigo mesmo(a) pela maneira como costuma tomar bebidas alcoólicas? (GUILTY)
E: Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca? (Eye-opener)
Duas ou mais respostas positivas indicam a dependência alcoólica com sensibilidade de 70% a 96% e especificidade de 91% a 99%.[38][39]
Sintomas
Não refletem diretamente a presença ou gravidade da DHRA, e suas manifestações clínicas podem variar. Os sintomas típicos incluem:
Fadiga
Anorexia
Perda de peso
Icterícia
Febre
Náuseas e vômitos
Desconforto abdominal no quadrante superior direito.
Na doença hepática avançada, os pacientes podem apresentar sintomas de insuficiência hepatocelular grave, tais como:
Distensão abdominal e ganho de peso (ascite)
Confusão (encefalopatia hepática)
Hematêmese ou melena (hemorragia digestiva)
Asterixis (flapping)
Edema dos membros inferiores
A febre pode ocorrer na ausência de infecção em pacientes com DHRA.[41]
Exame físico
Pacientes ambulatoriais com DHRA em estágio inicial frequentemente não apresentam achados importantes no exame físico ou podem apresentar apenas hepatomegalia, icterícia leve ou febre baixa (mesmo na ausência de infecção). Pacientes com DHRA avançada podem ter sinais de hipertensão portal, incluindo:
Ascite
Esplenomegalia
Circulação colateral venosa.
As consequências da ascite estão relacionadas não apenas a alterações estéticas na forma corporal, mas também ao alto risco de infecção espontânea de líquidos, desenvolvimento de hérnias abdominais, dificuldades de respiração, ingestão alimentar diminuída e desnutrição progressiva, assim como atividade física reduzida com perda de massa muscular.[42]
Sinais de comprometimento hepático grave ou significativo incluem:
Confusão (encefalopatia hepática)
Telangiectasia cutânea
Eritema palmar
Baqueteamento digital (muitas vezes decorrente de hipoxemia devido a síndrome hepatopulmonar)
Contratura de Dupuytren
Aumento da glândula parótida
Feminização (ginecomastia, hipogonadismo)
Estado nutricional insatisfatório, atrofia muscular, neuropatia periférica, demência ou cardiomiopatia podem coexistir com a DHRA em decorrência do uso crônico de álcool. Uma massa hepática é um achado ominoso, sugestivo de carcinoma hepatocelular (CHC). Deve-se notar que a maioria dos sintomas e sinais listados é comum a todas as doenças hepáticas crônicas e não é específica à DHRA.
Exames de sangue iniciais
Exames bioquímicos relacionados ao fígado (AST, ALT, gama-glutamiltransferase, FAL, albumina, bilirrubina)
Aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) séricas são marcadores de lesão hepática induzida por álcool. No entanto, é importante observar que a AST e a ALT podem estar normais na ausência de inflamação hepática significativa (um sinal positivo) ou na cirrose avançada (na qual haverá poucos hepatócitos viáveis restantes para a produção de transaminases, um sinal da doença em estágio terminal).[43]
Em pacientes com DHRA, o nível da AST está quase sempre elevado (geralmente acima do nível da ALT). A proporção AST/ALT >2 clássica é observada em cerca de 70% dos casos.[44] A reversão dessa proporção sugere a presença concomitante de hepatite viral ou, possivelmente, doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica, antes conhecida como de doença hepática gordurosa não alcoólica.
A gama-glutamiltransferase (GGT) está frequentemente elevada no consumo excessivo de álcool, mas não é específica para o consumo de álcool. Ela é útil para identificar padrões de abuso de álcool. Uma fosfatase alcalina (FAL) elevada pode representar coléstase associada à DHRA. GGT e FAL elevadas concomitantemente indicam o fígado como a fonte de FAL, porque a GGT não está significativamente presente nos ossos.[45]
Albumina e bilirrubina são marcadores da função hepatocelular. A albumina baixa reflete a função de síntese do fígado comprometida; bilirrubina elevada, na ausência de obstrução biliar, é geralmente devido a doença hepática parenquimatosa.
Hemograma completo
A anemia é comum na DHRA e tem múltiplas causas, inclusive deficiência de ferro, hemorragia digestiva, deficiência de folato, hemólise e hiperesplenismo. A leucocitose pode decorrer de uma reação leucemoide relacionada à hepatite alcoólica, ou de uma infecção associada. A trombocitopenia pode ser secundária a supressão da medula óssea induzida pelo álcool, deficiência de folato ou hiperesplenismo. Um alto volume corpuscular médio (VCM) também pode ser indicativo de doença hepática.
Perfil metabólico básico (sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, ureia, creatinina)
A hiponatremia está geralmente presente em pacientes com cirrose avançada. Hipocalemia e hipofosfatemia são causas comuns de fraqueza muscular na DHRA.
Magnésio e fósforo
A hipomagnesemia pode causar hipocalemia persistente e predispor pacientes a convulsões durante a abstinência alcoólica. A hiperfosfatemia será preditiva de uma recuperação fraca quando associada à doença hepática avançada.
perfil de coagulação (tempo de protrombina [TAP], razão normalizada internacional [INR])
O prolongamento do tempo de protrombina (TP) e a razão normalizada internacional (INR) indicam função de síntese do fígado diminuída na doença hepática avançada com cirrose ou insuficiência hepática em pacientes com DHRA.
A coagulopatia é um fator complicador evidente em casos de hemorragia digestiva decorrente de varizes ou gastropatia.
Exames laboratoriais subsequentes para descartar doenças coexistentes
Os exames laboratoriais séricos, para descartar outras doenças e comorbidades significativas que possam coexistir com a DHRA, incluem os seguintes:
Perfil serológico de hepatite viral (para hepatite A, hepatite B e hepatite C)
Todos os pacientes devem fazer os testes anti-HAV (vírus da hepatite A) total, anti-HBs (superfície da hepatite B) e anti-HBc (núcleo da hepatite B) total, a fim de planejar as imunizações. Para descartar a possibilidade de hepatite viral coexistente, os pacientes podem fazer os testes para imunoglobulina M (IgM) anti-hepatite A, antígeno de superfície da hepatite B e IgM anti-HBc e, para a hepatite C, RNA por reação em cadeia da polimerase.
Perfis de ferro (para hemocromatose) e de cobre (para doença de Wilson)
Níveis elevados de ferritina são comuns, pois a ferritina é um reagente de fase aguda e, por vezes, podem decorrer de uma sobrecarga de ferro secundária.[46] A distribuição de ferro pelos tecidos, o índice de ferro hepático, e estudos genéticos para hemocromatose podem auxiliar a clarificar a coexistência de hemocromatose com a DHRA.
Nível de cobre na urina elevado, cobre hepático muito elevado e ceruloplasmina sérica reduzida indicam doença de Wilson.
Nível de amônia e folato
O nível de amônia sérica poderá estar elevado, mas nem sempre se correlacionará com a presença ou gravidade da encefalopatia hepática (a menos que extremamente elevado). Portanto, a amônia sérica elevada não é um requisito para se diagnosticar a DHRA ou a encefalopatia hepática.
Ingestão reduzida e necessidades elevadas de folato, na doença hepática, podem causar deficiência de folato.
Anticorpo antimitocondrial, fator antinuclear e anticorpo antimúsculo liso
O anticorpo antimitocondrial (AAM) é usado para avaliar a coexistência de cirrose biliar primária. O FAN e o AAML são usados para descartar a presença de hepatite autoimune associada.
Alfa 1-antitripsina
O fenótipo de alfa 1-antitripsina pode necessitar de ser investigado se houver história, pessoal ou familiar, de enfisema.
Outros exames laboratoriais séricos que podem refletir indiretamente a presença de abuso de álcool
Entre esses há o exame de fosfatidiletanol, transferrina deficiente em carboidrato (TDC) e AST mitocondrial.
A American Society of Addiction Medicine e a American Psychiatric Association sugerem o uso dos biomarcadores alcoólicos como auxiliares para o diagnóstico, para apoiar a recuperação e como catalisadores para discussão com o paciente, em vez de ferramentas para "pegar" ou punir os pacientes.[47]
Os autores usam o fosfatidiletanol no sangue com um valor de corte de 20 ng/mL para indicar consumo recente de bebidas alcoólicas (sensibilidade de 79% a 100%; especificidade de 91% a 99%; valor preditivo positivo de 85%; valor preditivo negativo de 100%) devido ao seu excelente valor preditivo negativo.[48]
Quando a suspeita clínica for elevada e o paciente negar o uso de álcool, o teste de TDC positivo poderá ser útil para estabelecer o abuso de álcool. Isso se aplicará particularmente a jovens do sexo masculino cuja ingestão de álcool for >60 g/dia.[49][50] O TDC sérico tem uma meia-vida de, aproximadamente, 15 dias e pode detectar o uso excessivo de bebidas alcoólicas por até 4 semanas antes da análise.[51]
A AST mitocondrial é uma isoforma específica da enzima AST liberada dos hepatócitos em grandes quantidades nas doenças associadas ao abuso de álcool.[52]
Os biomarcadores alcoólicos não devem ser usados sozinhos para confirmar ou descartar o uso de bebidas alcoólicas, mas devem ser combinados com outros exames laboratoriais (inclusive outros biomarcadores alcoólicos), o exame físico e a entrevista clínica.
O uso rotineiro dos biomarcadores alcoólicos não é necessário.
Exames por imagem
A ultrassonografia deve ser realizada entre oa pacientes com consumo prejudicial de álcool, pois ajuda a diagnosticar doença hepática esteatótica relacionada ao álcool.[53]
A ultrassonografia (ou tomografia computadorizada [TC]) do abdome é útil na exclusão de diagnósticos alternativos, como colecistite, obstrução biliar, trombose de veia hepática ou porta e massas hepáticas, quando clinicamente indicada.
Achados comuns em TC e ressonância nuclear magnética (RNM) incluem margens irregulares do fígado e hipervascularidade intra-hepática. A TC sem contraste e a TC trifásica com contraste (estudo de quatro fases) ou a RNM quadridimensional com contraste do abdome são investigações adicionais úteis para avaliar uma massa hepática detectada por ultrassonografia. Também são usadas para determinar a existência de tumores em pacientes com alfafetoproteína elevada e suspeita clínica elevada de CHC cuja ultrassonografia tenha sido negativa.
A escolha entre TC e RNM depende de fatores como disponibilidade, especialidade, qualidade do equipamento e exposição prévia à radiação.
Marcadores não invasivos de DHRA crônica
Uma série de exames laboratoriais não invasivos são usados para avaliar a fibrose hepática em pacientes com DHRA, incluindo fibrose hepática aumentada (ELF), fibrose-4 (FIB-4) e índice da proporção de AST para plaquetas (APRI).[11][54][55]
O exame de fibrose hepática aprimorado (ELF) usa marcadores moleculares específicos de fibrogênese, enquanto os outros testes usam combinações de exames de sangue coletados rotineiramente (por exemplo, FIB-4, APRI). A utilidade desses marcadores é predominantemente para descartar a fibrose grave, sendo os valores normais tranquilizadores. Eles não apresentam bom desempenho na diferenciação dos estágios intermediários da fibrose.[55]
Exames de imagem para detectar fibrose
A rigidez hepática é o principal biomarcador para a detecção de fibrose avançada. A elastografia ultrassônica das ondas de cisalhamento é uma técnica não invasiva para avaliar a rigidez do fígado. A rigidez tecidual é deduzida a partir da análise de ondas de cisalhamento que são geradas por pulsos de ultrassom de alta intensidade.[56] A elastografia transitória pode ajudar a descartar fibrose grave (F3 ou pior) nos pacientes com DHRA.[1][57] O consumo de álcool recente pode exagerar a gravidade estimada da fibrose; assim, é melhor manter 2 semanas de abstinência alcoólica para elevar a confiabilidade do teste.[58] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a elastografia transitória para diagnosticar cirrose em homens que consomem mais de 50 doses de álcool/semana, em mulheres que consomem mais de 35 doses de álcool/semana, e em pacientes com DHRA.[12]
A elastografia por ressonância magnética é uma técnica alternativa para avaliar a rigidez hepática. É mais precisa do que a elastografia ultrassônica das ondas de cisalhamento para identificar fibrose e cirrose e tem melhor desempenho em pessoas com obesidade.[56][59]
A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) sugere o uso de exames de imagem não invasivos para detectar fibrose avançada e cirrose em adultos com DHRA.[60] Tanto a elastografia transitória por ultrassonografia quanto a elastografia por ressonância magnética são recomendadas para estadiar a fibrose.[60] A AASLD desaconselha o uso de exames de imagem como um exame independente para avaliar a regressão ou progressão da fibrose hepática.[60]
A French Association for the Study of the Liver recomenda que os resultados do FibroScan®, um dispositivo de elastografia, devem ser interpretados considerando-se limiares diagnósticos específicos, com base nos níveis de AST e de bilirrubinas.[61] Para o diagnóstico de cirrose, os limiares são 12.1 kPa (área sob a curva ROC [AUROC] 0.92, sensibilidade de 85%, especificidade de 84%), com níveis de AST <38.7 UI/L e bilirrubina <9 micromoles/L, em comparação com 25.9 kPa (AUROC 0.90, sensibilidade de 81%, especificidade de 80%), com níveis de AST >75 UI/L e bilirrubina >16 micromoles/L. Para a fibrose avançada, os limiares são 8.8 kPa (AUROC 0.92, sensibilidade de 80%, especificidade de 75%) e 16.1 kPa (AUROC 0.92, sensibilidade de 83%, especificidade de 80%) nos mesmos níveis de AST e bilirrubina mencionados anteriormente. A interrupção do consumo de bebidas alcoólicas tem efeito sobre o nível de elasticidade do fígado, e um estudo demonstrou uma redução da elasticidade média do fígado de 7.2 para 6.1 kPa no dia 7. Duas semanas de abstinência de bebidas alcoólicas aumentam a confiabilidade do teste, principalmente se a AST estiver acima de >100 UI/L.[58]
A European Association for the Study of the Liver recomendou:[59]
Para pacientes com DHRA: medição da rigidez hepática por elastografia transitória <8 kPa para descartar fibrose avançada. Os valores acima de 8 kPa devem ser interpretados levando-se em consideração os valores de AST e bilirrubina séricos (consulte Investigações). Na DHRA, os valores da elastografia transitória não são muito confiáveis durante o consumo ativo de bebidas alcoólicas. Se AST >100 U/mL, repita o teste após 2 semanas ou mais de abstinência. Os testes não invasivos alternativos incluem o ELF™ <9.8, FibroMeter™ <0.45, FibroTest® <0.48 ou FIB-4 <1.3.
Para pacientes com risco de DHRA: medição da rigidez hepática por elastografia transitória ≥12-15 kPa para descartar fibrose avançada após consideradas as causas de falsos-positivos.
Para pacientes com rigidez hepática elevada e evidências bioquímicas de inflamação hepática (>2 vezes o limite superior do normal): repetir a medição da rigidez hepática por elastografia transitória após, pelo menos, 1 semana de abstinência de bebidas alcoólicas ou redução do consumo de álcool.
Biópsia hepática
A biópsia hepática não é necessária para o estadiamento da fibrose, mas pode ser solicitada quando há incerteza diagnóstica ou suspeita de diagnósticos conflitantes.[1]
A biópsia hepática é indicada para pacientes com quadro clínico atípico, para avaliar possíveis doenças hepáticas coexistentes (por exemplo, hemocromatose, doença de Wilson, hepatite autoimune), para determinar a gravidade histológica da doença hepática (ou seja, a presença de cirrose) e para pacientes que apresentarem evidências clínicas de hepatite alcoólica grave quando a terapia medicamentosa for contemplada.[1][41][62]
A presença de infiltração gordurosa no fígado na ausência de inflamação indica DHRA em estágio inicial com esteatose. Inflamação com necrose e presença de corpos de Mallory indicam hepatite alcoólica.[41] Uma fibrose intensa (geralmente micronodular, mas por vezes mista, macro e micronodular), iniciando-se na veia central e estendendo-se à tríade portal, ocorre na cirrose alcoólica.[41] A presença de células polimorfonucleares na biópsia hepática pode ser prognóstica de sobrevida em pacientes com hepatite alcoólica grave.[63]
Os achados da biópsia podem ser idênticos para esteatose hepática alcoólica e esteatose hepática associada a disfunção metabólica, antes conhecida como esteatose hepática não alcoólica, algumas lesões hepáticas induzidas por medicamentos e doença de Wilson; portanto, a história do consumo de álcool e exames laboratoriais adequados são essenciais à interpretação adequada da biópsia hepática. Colorações especiais e medição quantitativa de cobre ou ferro nos tecidos poderão ser extremamente úteis quando a história ou os exames laboratoriais forem sugestivos de uma doença alternativa ou coexistente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Biópsia hepática mostrando alterações histológicas típicas de esteatose alcoólica (fígado gorduroso)Do acervo do Dr. McClain; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Biópsia hepática mostrando alterações histológicas típicas de esteato-hepatite alcoólicaDo acervo do Dr. McClain; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Biópsia hepática mostrando cirrose alcoólicaDo acervo do Dr. McClain; usado com permissão [Citation ends].
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal