Exacerbação aguda da asma em crianças

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As exacerbações representam um agravamento agudo ou subagudo dos sintomas e da função pulmonar a partir do estado basal do paciente (ou seja, recrudescimento) e podem ser a primeira apresentação para alguns pacientes.[7] O reconhecimento precoce e a avaliação da gravidade de uma exacerbação aguda da asma são essenciais para um tratamento eficaz.

A terapia inicial concentra-se na correção da hipoxemia e na reversão ou prevenção da obstrução do fluxo aéreo. Um beta-2 agonista de curta duração (BACD) por via inalatória é a terapia de primeira linha de escolha para reverter rapidamente a limitação do fluxo aéreo. Oxigênio suplementar e um ciclo curto de corticosteroide sistêmico podem ser necessários em exacerbações mais graves. Uma boa resposta ao tratamento será caracterizada pela resolução do sibilo e da taquipneia. Antibióticos raramente são necessários e não devem ser administrados rotineiramente.[7][68]

A abordagem de manejo aqui detalhada centra-se nas orientações da Global Initiative for Asthma (GINA) e aplica-se a crianças até os 11 anos de idade.[7] Crianças com 12 anos de idade ou mais são tratadas da mesma forma que adultos. Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.

Exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente

Crianças com sinais de uma exacerbação com risco de vida (por exemplo, torpor, confusão, tórax silencioso) são internadas na unidade de terapia intensiva pediátrica para tratamento e suporte respiratório (por exemplo, cânulas nasais de alto fluxo com gases umidificados, ventilação não invasiva ou intubação e ventilação mecânica).[7][69] A pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) da gasometria arterial (ou venosa) revelará insuficiência respiratória iminente, pois a taquipneia (PaCO₂ baixa) dá lugar à fadiga, hipoventilação e retenção de CO₂ (PaCO₂ normal ou alta) e acidose respiratória.[7][58]

Inicialmente, todas as crianças devem receber BACD nebulizado, oxigenoterapia controlada (mantendo saturações de 94% a 98%) e corticosteroides sistêmicos (intravenosos ou orais).[7] Crianças de 6 a 11 anos também recebem rotineiramente um anticolinérgico nebulizado.[7] Um anticolinérgico nebulizado pode ser considerado em uma criança de 5 anos ou menos com resposta insatisfatória ao tratamento inicial.[7] [ ] Um BACD intravenoso pode ser administrado quando a terapia por via inalatória não puder ser usada de forma confiável.[7][39]

O sulfato de magnésio nebulizado pode ser adicionado a um BACD nebulizado e anticolinérgico na primeira hora de tratamento para crianças com 2 anos ou mais com asma grave (por exemplo, saturação de oxigênio <92%), especialmente se os sintomas durarem <6 horas.[7][39] No entanto, isto pode não ser tão eficaz quanto a terapia intravenosa.[7][70][71] [ ]

Em pacientes com exacerbações de asma com risco de vida, um broncodilatador intravenoso é considerado se houver resposta insatisfatória aos broncodilatadores nebulizados e corticosteroides de primeira linha.[7][39][56][72][73] [ ] O sulfato de magnésio é preferencial de acordo com a GINA (crianças de 6 a 11 anos) e a BTS/SIGN (crianças de 2 a 11 anos) neste cenário.[7][39] A BTS/SIGN também recomenda BACDs intravenosos e metilxantinas como opções de segunda linha.[7][39] O sulfato de magnésio nebulizado pode ser considerado se não houver acesso intravenoso, mas oferece apenas um benefício modesto em exacerbações graves.[7][39][74][75][76] [ ]

Quaisquer exacerbações graves devem levar a uma avaliação mais aprofundada para reduzir riscos futuros, o que pode incluir a otimização do tratamento, a avaliação dos fatores de risco para exacerbações e a consideração do encaminhamento a um especialista; a avaliação não deve se concentrar apenas no controle sintomático.[7]

exacerbação grave

Todos os pacientes com exacerbações graves devem ser internados no hospital e as equipes anestésica ou de terapia intensiva pediátrica envolvidas desde o início. Se crianças com asma grave desenvolverem sinais de insuficiência respiratória iminente (confusão ou agitação acentuada, perda de esforço respiratório, pulso paradoxal, cianose, hipoxemia ou acidose respiratória), apesar do tratamento agressivo (por exemplo, broncodilatadores intravenosos e sulfato de magnésio), elas podem necessitar de intubação e ventilação mecânica com oxigênio a 100%.

Crianças com exacerbação grave devem receber BACD nebulizado, oxigenoterapia controlada (mantendo saturações de 94% a 98%) e corticosteroides sistêmicos (intravenosos ou orais).[7] Crianças de 6 a 11 anos também recebem rotineiramente um anticolinérgico nebulizado.[7] Um anticolinérgico nebulizado pode ser considerado em uma criança de 5 anos de idade ou menos com resposta insatisfatória ao tratamento inicial.[7] [ ] Não há evidências que respaldem o uso de espaçadores nesses casos. [ ] Um BACD intravenoso pode ser administrado quando a terapia por via inalatória não pode ser usada de forma confiável.[7][39] [ ]

Em pacientes com exacerbações graves, um broncodilatador intravenoso é considerado se houver resposta insatisfatória aos broncodilatadores nebulizados e corticosteroides de primeira linha.[7][39][56][72][73] [ ] O sulfato de magnésio é preferencial de acordo com a GINA (crianças de 6 a 11 anos) e a BTS/SIGN (crianças de 2 a 11 anos) neste cenário.[7][39] A BTS/SIGN também recomenda BACDs intravenosos e metilxantinas como opções de segunda linha.[7][39]

exacerbação leve a moderada

As exacerbações leves geralmente não requerem internação hospitalar e podem ser tratadas adequadamente em casa, usando o plano de ação personalizado para a asma da criança. Entretanto, algumas exacerbações moderadas podem exigir internação hospitalar.[7][39][69]

Todos os pacientes devem receber imediatamente um BACD por via inalatória, ser reavaliados 15 a 20 minutos após o tratamento e receber uma dose adicional se a resposta for inadequada (até três doses na primeira hora).[7] A resposta ao tratamento deve ser imediata e sustentada por 3-4 horas. Um inalador dosimetrado associado a um espaçador é tão eficaz quanto um nebulizador para exacerbações leves a moderadas, com uma máscara facial usada para crianças <3 anos e um bocal usado para crianças mais velhas.[7][77] [ ]

Um anticolinérgico inalado pode ser adicionado ao BACD se houver uma resposta insatisfatória ao tratamento inicial em crianças com exacerbação moderada a grave.[7][39] [ ] [ ]

O oxigênio pode ser necessário em algumas crianças para manter a saturação de oxigênio em uma meta de 94% a 98%.[7][39]

Os corticosteroides orais geralmente não são necessários em uma exacerbação leve, mas podem ser necessários para prevenir a deterioração quando a resposta à terapia com BACD por via inalatória é incompleta. Para crianças até os 5 anos de idade com exacerbações leves a moderadas, um corticosteroide sistêmico só deve ser administrado se os sintomas reaparecerem até 3 a 4 horas após o tratamento com um BACD.[7] Há evidências de alta qualidade que sugerem que a administração de corticosteroides orais na primeira hora após a chegada reduz as taxas de internação em crianças com asma aguda em comparação com o placebo.[78]

Qualquer aumento na frequência ou na gravidade da exacerbação deve levar a uma avaliação mais aprofundada para reduzir riscos futuros; isso não deve se concentrar apenas no controle sintomático.[7]

Broncodilatadores de curta duração por via inalatória

Um BACD por via inalatória é a terapia de primeira linha utilizada para reverter rapidamente a limitação do fluxo aéreo. A administração frequente de um beta-2 agonista pode causar reduções transitórias nos níveis de potássio, magnésio e fosfato. Os níveis de potássio devem ser monitorados durante a administração de terapia com beta-2 agonistas com muita frequência (ou seja, exacerbações graves) e substituídos conforme necessário.[39]

Em crianças com exacerbações moderadas a graves e resposta insatisfatória ao tratamento inicial após a primeira hora, um anticolinérgico de curta duração por via inalatória pode ser adicionado ao BACD e administrado a cada 20 minutos por apenas 1 hora.[7][39] [ ] [ ] Esta abordagem demonstrou reduzir a probabilidade de internação hospitalar e o risco de náuseas e tremores.[79][80] [ ] [ ] A estimulação cardíaca ocorre, porém é menos acentuada que aquela produzida pelos beta-2 agonistas. Os anticolinérgicos produzem uma resposta broncodilatadora mais fraca com um início de ação mais lento (30-90 minutos) que os beta-2 agonistas (5-15 minutos).[81] O uso rotineiro de um anticolinérgico em crianças com asma <2 anos de idade não é recomendado, exceto para aquelas com bronquiolite ou doença pulmonar crônica da prematuridade.[82]

A GINA recomenda o uso de um inalador dosimetrado pressurizado e espaçador com máscara facial ou bocal bem ajustado, dependendo da idade da criança.[7][77] Os nebulizadores são úteis se o paciente não conseguir coordenar o uso de um inalador dosimetrado ou se houver necessidade de oxigênio.

Os nebulizadores direcionados por oxigênio são usados para administrar broncodilatadores de curta duração em pacientes com exacerbações graves ou com risco de vida.[7][39] A nebulização contínua de BACD é superior à administração intermitente.[83][84] Esteja atento em relação a dessaturação de oxigênio adicional devido à vasodilatação pulmonar em áreas mal ventiladas do pulmão.[7][39] Também é necessária cautela em crianças com doença cardíaca preexistente.

Corticosteroides inalatórios (CI)

O ajuste da dose do CI não é recomendado em crianças. Não há boas evidências para dar suporte ao aumento da dose de manutenção de um CI ou ao uso de altas doses de CI desde o início de uma exacerbação; essa abordagem pode causar um deficit no crescimento linear de crianças com exacerbações graves.[85][86][87] [ ] Doses elevadas de um CI são consideradas inferiores à terapia com um corticosteroide sistêmico e é improvável que reduzam a necessidade de corticosteroides orais em crianças com asma leve a moderada.[87][88] Em crianças de 0 a 4 anos, os médicos podem considerar adicionar um ciclo curto de CI diário a um BACD de alívio no início de uma doença respiratória.[7][53]Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al. 2020 focused updates to the asthma management guidelines: a report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020 Dec;146(6):1217-70.

O papel dos CI no manejo da asma aguda no pronto-socorro não é claro, mas, no geral, não é recomendado, uma vez que o medicamento, a dose e a duração do tratamento ideais ainda não foram determinados.[7][89] Apesar disso, a necessidade de hospitalização pode ser reduzida após a administração de altas doses de um CI na primeira hora para pacientes que não recebem corticosteroides sistêmicos, ou pelo uso de altas doses de um CI (nebulizado) e um corticosteroide sistêmico nas primeiras horas.[90][91] As diretrizes da GINA sugerem que essa abordagem só seja utilizada de acordo com cada caso.[7]

Corticosteroides sistêmicos

A escolha de um corticosteroide oral ou parenteral é determinada pela capacidade do paciente de tolerar a terapia oral. Corticosteroides intravenosos ou intramusculares são frequentemente necessários em exacerbações graves e com risco de vida, mas os corticosteroides orais têm eficácia comparável e são preferenciais quando tolerados.

A dexametasona oral e a prednisolona oral têm desfechos comparáveis, embora a dexametasona oral esteja associada a menores taxas de não adesão e vômitos.[92] Preocupações com efeitos adversos metabólicos limitam o uso da dexametasona oral a não mais que dois dias, momento em que a mudança para a prednisolona deve ser considerada (ou seja, se os sintomas persistirem ou recidivarem).[7][92]

Considere os corticosteroides parenterais quando os pacientes estão com muita dispneia para deglutir, estão vomitando ou necessitam de ventilação não invasiva ou intubação.[7] Corticoesteroides parenterais também podem ser considerados quando a adesão for uma preocupação significativa (por exemplo, dexametasona intramuscular como alternativa a um ciclo curto de corticosteroides orais).[93]

Os corticosteroides produzem uma resposta ao tratamento em 4-6 horas.[7] Há evidências de alta qualidade que sugerem que a administração de corticosteroides orais na primeira hora após a chegada reduz as taxas de internação em crianças com asma aguda em comparação com o placebo.[78] Os ensaios clínicos encontraram desfechos comparáveis ao usar diferentes doses de corticosteroides sistêmicos; existe incerteza sobre a dose ideal de corticosteroide sistêmico.[7][39][94][95][96]

Os corticosteroides sistêmicos têm potencial para causar efeitos adversos graves (por exemplo, hemorragia digestiva, sepse, pneumonia e supressão adrenal), sendo os efeitos adversos sistêmicos mais comuns com corticosteroides intramusculares de ação prolongada.[97][98] Os corticosteroides sistêmicos também podem ser usados em excesso, ou subutilizados.[97][99]Esses riscos levaram a apelos para uma redução do uso inadequado de corticosteroides sistêmicos na asma, e para melhorar o direcionamento.[100] Em geral, entretanto, a preocupação com efeitos adversos cumulativos em longo prazo não deve afetar as decisões de tratar pacientes adequadamente com corticosteroides durante as exacerbações graves.[7]

Diretrizes internacionais apoiam ciclos orais de corticosteroides sistêmicos, normalmente com prednisolona por três a cinco dias. Uma abordagem razoável é examinar a criança no dia 3, e apenas prolongar o ciclo da corticoterapia se necessário.[7][39][101][102][103] Quando forem necessários corticosteroides intravenosos ou intramusculares para exacerbações graves e com risco à vida, estes devem ser mantidos por pelo menos 3 dias e aumentados até um máximo de 10 dias com revisões regulares.[100]

Sulfato de magnésio inalado

O sulfato de magnésio nebulizado pode ser adicionado a um BACD nebulizado e anticolinérgico na primeira hora de tratamento para crianças com 2 anos ou mais com asma grave (por exemplo, saturação de oxigênio <92%), especialmente se os sintomas durarem <6 horas.[7][39] Também é uma opção se não houver acesso intravenoso.[7][39]

A terapia nebulizada oferece apenas benefícios modestos nas exacerbações graves da asma e os desfechos na pesquisa não são consistentes.[74][75][76] [ ] Em um ensaio clínico randomizado e controlado por placebo com 816 crianças, o sulfato de magnésio nebulizado com salbutamol não reduziu significativamente a taxa de hospitalização entre crianças com asma aguda refratária.[70]

Broncodilatadores intravenosos

Em pacientes com exacerbações de asma graves ou com risco de vida, considere a terapia broncodilatadora intravenosa, se houver resposta deficiente aos broncodilatadores e corticosteroides por via inalatória.[7][39][56] Os critérios para iniciar incluem ausência de resposta às terapias iniciais, hipoxemia persistente e VEF₁ <60% do predito em 1 hora.[7]

O sulfato de magnésio intravenoso é preferencial de acordo com a GINA (crianças de 6 a 11 anos) e a BTS/SIGN (crianças de 2 a 11 anos) para exacerbações sem resposta clínica à terapia de primeira linha.[7][39][56][72][73] [ ] Evidências de alta qualidade mostram que seu uso pode reduzir o tempo de internação hospitalar.[79] Também pode reduzir a necessidade de internação em alguns pacientes com exacerbações moderadas a graves.[104] Ele não tem um papel estabelecido em crianças de 5 anos ou menos devido à falta de evidências. Um ensaio clínico realizado com 61 crianças de 6 meses a 4 anos concluiu que uma dose única de sulfato de magnésio por infusão lenta foi ineficaz no tratamento de sibilo agudo grave induzido por vírus.[105]

O BACD intravenoso (salbutamol ou terbutalina subcutânea quando o salbutamol intravenoso não estiver disponível) ou uma metilxantina (aminofilina ou teofilina) são listados como broncodilatadores intravenosos de segunda linha pela diretriz BTS/SIGN para uso em crianças de 2 a 11 anos de idade, mas apenas sob supervisão de especialistas e com extrema cautela.[39][56] Nenhuma das abordagens é recomendada pela GINA.[7] Melhores desfechos clínicos foram relatados com beta-2 agonistas intravenosos em ensaios clínicos randomizados e controlados individuais, mas não confirmados por metanálise.[106][107][108][109][110] [ ] As metilxantinas intravenosas têm uso limitado porque é improvável que ofereçam broncodilatação adicional e estão associadas a efeitos adversos potencialmente fatais que requerem monitoramento contínuo do ECG.[39][56][111] Uma revisão Cochrane não encontrou nenhuma evidência que favoreça os beta-2 agonistas intravenosos ou a aminofilina intravenosa para pacientes com asma aguda.[112] [ ]

O tratamento com sulfato de magnésio intravenoso requer monitoramento rigoroso da depressão respiratória. Durante o tratamento intravenoso com beta-2 agonistas, monitore e reponha os níveis de potássio conforme necessário.[39] Se os pacientes receberem aminofilina intravenosa, há maior probabilidade de efeitos adversos naqueles que tomam teofilina de liberação prolongada como parte do tratamento crônico.[7] Os níveis séricos de teofilina devem ser verificados regularmente e a dose ajustada adequadamente se os pacientes receberem terapia contínua.

Adrenalina intramuscular

Administre adrenalina intramuscular se houver sinais de angioedema ou anafilaxia.[7][113]

Ventilação

A ventilação não invasiva tem um papel no tratamento das exacerbações agudas da asma em crianças e pode ajudar a evitar a necessidade subsequente de ventilação invasiva.[114]

A terapia com cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) com gases umidificados é bem tolerada e pode ser adequada em alguns ambientes, mas seu uso não é apoiado por dados de ensaios clínicos randomizados e controlados e pode não oferecer benefícios em relação às máscaras de oxigênio.[115][116][117]

A aplicação de pressão positiva no cenário de broncoespasmo agudo grave pode prevenir o colapso das vias aéreas e reduzir a carga mecânica nos músculos respiratórios já cansados.[116] A ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) pode ser usada como terapia de resgate para evitar a intubação. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou a ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva podem ser aplicadas usando uma interface de máscara nasal ou da face inteira. No entanto, uma revisão Cochrane revelou que as evidências atuais são insuficientes para recomendar a favor ou contra o uso de VNIPP em crianças com asma aguda.[118] A sedação é necessária ocasionalmente para tolerância do paciente, mas deve ser usada com cautela.

Sintomas clínicos de exaustão, cianose ou torpor com hipoxemia e hipercapnia são indicações para intubação e ventilação mecânica. A equipe de terapia intensiva pediátrica e/ou anestesistas com treinamento pediátrico devem ser alertados com antecedência; a intubação é preferível antes do início da parada respiratória. Se for necessária intubação, a estratégia de ventilação deve garantir um tempo expiratório adequado para auxiliar a troca gasosa. O relaxamento muscular pode ser necessário. A reposição de fluidos será necessária porque esses pacientes costumam apresentar depleção de líquidos e o início da ventilação por pressão positiva pode desencadear hipotensão.

Pacientes com febre e escarro purulento ou evidências radiográficas de pneumonia

A maioria das exacerbações agudas da asma é desencadeada por infecção viral.[6][39]

Os antibióticos não são administrados rotineiramente, a menos que haja febre, escarro purulento ou evidência radiográfica de pneumonia.[7][48][68] Se for diagnosticada pneumonia bacteriana, a escolha e a dosagem dos antibióticos deverão ser feitas de acordo com os protocolos institucionais locais. Mycoplasma pneumoniae é a infecção bacteriana mais comum. Consulte Infecção por Mycoplasma pneumoniae.

Organizar tratamento contínuo

No ambiente de cuidados intensivos, os pacientes são avaliados para hospitalização ou alta com base em seu estado clínico (incluindo a capacidade de permanecer deitado), saturação de oxigênio e função pulmonar 1 hora após o início do tratamento. Esses desfechos predizem de forma mais confiável a necessidade de hospitalização do que o estado do paciente ao chegar.

Se registrados, o pico do fluxo expiratório (PFE) e/ou o volume expiratório forçado no primeiro segundo de expiração (VEF₁) podem informar as decisões sobre hospitalização e alta dos cuidados agudos.[7]

Hospitalização recomendada: o VEF₁ ou PFE pré-tratamento é <25% do predito ou do melhor pessoal; o VEF₁ ou PFE pós-tratamento é <40% do predito ou do melhor pessoal.
Possível alta: função pulmonar pós-tratamento 40% a 60% do predito.
Alta recomendada: a função pulmonar pós-tratamento é >60% do predito ou melhor pessoal.

Independentemente do motivo, a alta só deve ser considerada após avaliação dos fatores de risco do paciente e da disponibilidade de cuidados de acompanhamento. Outros fatores associados ao aumento da probabilidade de necessidade de internação incluem: sexo feminino, idade avançada e raça não branca; uso de >8 puffs de beta-2 agonistas em 24 horas; exacerbações graves ou com risco de vida (podem ser consideradas se moderadas); história pregressa de exacerbações graves (por exemplo, intubações, internações por asma); e visitas prévias não programadas ao consultório e ao pronto-socorro que necessitaram de corticosteroides orais.[7]

A alta para pacientes internados pode ser considerada quando a criança estiver:[39]

estável com broncodilatadores inalatórios a cada 3-4 horas que podem ser usados em casa, e
PFE e/ou VEF₁ (se registrados) >75% do melhor ou do predito, e
saturação de oxigênio >94% no ar ambiente.

Antes da alta hospitalar ou quando uma exacerbação tiver sido resolvida, considere iniciar um controle contendo CI ou aumentar a dose de um tratamento existente contendo CI por 2 a 4 semanas, enquanto faz a transição de volta para o uso conforme necessário, em vez do uso regular da medicação de alívio.[7] Aproveite a oportunidade para revisar a técnica de uso do inalador, enfatizar a importância da adesão aos medicamentos regulares e dar conselhos sobre como evitar fatores desencadeantes e fazer o reconhecimento com antecedência. Isto pode incluir a revisão de um plano de manejo da asma existente ou a elaboração de um novo plano, caso o paciente não tenha um. Certifique-se de que os pacientes tenham preparativos para acompanhamento adequado, de preferência dentro de 2 dias.[7]

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