Abordagem
O diagnóstico de uma exacerbação aguda é baseado na história e nos achados clínicos. Uma avaliação rápida de triagem, consistindo em frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e temperatura, é realizada no momento da apresentação para orientar o tratamento. O exame deve incluir a ausculta torácica, o pico do fluxo expiratório (PFE) e/ou o volume expiratório forçado no primeiro segundo de expiração (VEF₁), mas estes não devem atrasar indevidamente o tratamento inicial. As exacerbações são então classificadas em leves, moderadas, graves ou com risco à vida.[7][39]
Consulte os Critérios de diagnóstico para obter detalhes sobre como avaliar uma criança que apresente exacerbação aguda por idade e gravidade.
Este tópico aborda o tratamento de crianças com até 11 anos de idade. Crianças com 12 anos de idade ou mais são tratadas da mesma forma que adultos (consulte Exacerbação aguda da asma em adultos).
História e avaliação de fatores de risco
Avalie o início e a duração dos sintomas e qualquer resposta ao tratamento, mas esteja ciente de que as crianças e os pais muitas vezes percebem a gravidade de forma imprecisa.[55] A maioria das exacerbações ocorre em crianças nas quais a asma foi identificada. As crianças sem diagnóstico de asma podem ter história pessoal de atopia ou parente de primeiro grau com atopia (por exemplo, eczema, rinite alérgica e alergias alimentares).
As principais características de uma exacerbação aguda da asma incluem o seguinte:
Aumento súbito ou gradual na sibilância, tosse, constrição torácica e dificuldade respiratória, com hiperinflação dos pulmões devido ao aprisionamento do ar. A sibilância é um preditor insatisfatório de gravidade (por exemplo, tórax silencioso na obstrução grave do fluxo aéreo) e a tosse raramente é a única manifestação e não deve ser usada como um marcador de gravidade.
Limitação de exercícios e perturbação do sono podem ser relatadas.
Exposição a desencadeadores como infecção viral, alérgenos inalados, irritantes ambientais (por exemplo, fumaça de tabaco), emoções (por exemplo, raiva, ansiedade), o ato de rir ou atividade física.
História pregressa de asma ou atopia. Estabeleça o esquema medicamentoso habitual do paciente, a adesão aos medicamentos regulares e quaisquer alterações feitas em resposta à exacerbação (por exemplo, com base no seu plano de automanejo).
Fatores de risco para morte associada à asma também são estabelecidos. Os fatores incluem:[7]
História de asma quase fatal com necessidade de intubação e ventilação mecânica.
Hospitalização ou atendimento emergencial em decorrência de asma no último ano
Uso atual ou interrupção recente de corticosteroides orais (um marcador da gravidade do evento)
Não administração atual de corticosteroides inalatórios (CI)
Utilização excessiva de beta-2 agonistas de curta ação (BACD), especialmente o uso de mais de um inalador de salbutamol (ou equivalente) mensalmente
Baixa adesão aos medicamentos que contêm CI e/ou baixa adesão a (ou falta de) um plano de ação para asma, por escrito
História de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
Anafilaxia suspeita ou confirmada
Alergia alimentar em um paciente com asma
Comorbidades (por exemplo, pneumonia, diabetes e arritmias).
Exame físico
Realize uma avaliação de triagem rápida da frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e temperatura:
A taquipneia, comumente acompanhada de taquicardia, é um sinal característico de exacerbação aguda. A bradicardia é um sinal pré-terminal.
A saturação de oxigênio pode revelar a necessidade de oxigenoterapia. A cianose é um sinal pré-terminal, indicativo de hipoxemia grave e insuficiência respiratória.
A exaustão e a consciência reduzida são sinais de parada respiratória iminente.
A pirexia sugere infecção.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Intervalos normais para a frequência respiratória e cardíaca com o paciente acordado e em repousoCriado pelo BMJ Evidence Centre com informações dos autores A. Chang e P. Robinson [Citation ends].
Busque evidências de dificuldade respiratória:
A capacidade de falar geralmente está diretamente relacionada ao grau de dispneia, mas precisa ser avaliada em relação à idade de desenvolvimento. Nos lactentes, a capacidade de mamar reflete o grau de dificuldade respiratória.
A retração intercostal, subcostal e esternal pode estar presente, refletindo as grandes pressões negativas geradas para aumentar o fluxo de ar. O batimento da asa do nariz e puxão traqueal também podem estar presentes.
Músculos acessórios (por exemplo, músculos esternocleidomastoideo, paraesternal e escaleno) são recrutados na dificuldade respiratória mais grave. Em crianças pequenas, o recrutamento de músculo acessório pode se manifestar como a ação de balançar a cabeça.
A ausculta dos campos pulmonares normalmente revela sibilos polifônicos, agudos e disseminados, com uma fase expiratória prolongada (ou seja, geralmente uma relação inspiratória-expiratória de 1:2 ou superior). A intensidade do sibilo é um mau preditor de gravidade. Embora o sibilo possa tornar-se bifásico com o aumento da obstrução das vias aéreas, a ausência de sibilo (tórax silencioso) e a presença de pulso paradoxal indicam uma exacerbação grave.
Sons de ausculta: sibilos expiratórios.
Sons de ausculta: sibilos polifônicos.
O pulso paradoxal pode estar presente (uma queda >10 mmHg na pressão arterial sistólica com inspiração), mas é um indicador insatisfatório da gravidade da exacerbação e é difícil de detectar na prática.[39]
Resposta ao tratamento com um beta-2 agonista de ação curta (BACD)
A broncoconstrição reversível é uma característica marcante da asma, e a resposta inicial à terapia com broncodilatadores pode ser uma diretriz útil para a precisão do diagnóstico de asma quando a confirmação objetiva não é possível.[56] A falta de resposta aos BACD pode indicar uma exacerbação grave da asma, mas também deve suscitar a consideração de outros diagnósticos (por exemplo, sibilo viral recorrente), principalmente quando observada no contexto de uma asma estável e bem controlada ou como primeira apresentação dos sintomas semelhantes aos da asma.[57]
Investigações iniciais dependendo da gravidade
Saturação de oxigênio medida por oximetria de pulso (SpO₂)
A SpO₂ deve ser medida imediatamente.[7]
A hipoxemia significativa com SpO₂ <90% é pouco frequente e, se presente, representa limitação grave do fluxo aéreo e uma exacerbação grave ou com risco de vida.
A oximetria de pulso pode superestimar a saturação de oxigênio em pessoas com pele escura.[7]
Espirometria reprodutível e PFE
Raramente utilizadas durante a avaliação inicial ou monitoramento de exacerbações agudas da asma em crianças porque são difíceis de avaliar, especialmente em crianças pequenas, e permanecem normais em muitas crises.
Elas podem ser úteis na identificação de diagnósticos alternativos no diferencial.
Se tentada, a medição deve ser realizada com o paciente sentado e usado o melhor valor entre três tentativas.
O grau de redução no PFE, expresso em porcentagem do valor predito, reflete a gravidade da exacerbação. Para as crianças de 6 a 11 anos, um PFE >50% do melhor ou do predito indica uma exacerbação leve ou moderada, e um PFE ≤50% do melhor ou do predito indica uma exacerbação grave ou com risco à vida.[7]
Gasometria
A gasometria arterial (GA) raramente é medida em crianças e é reservada para as exacerbações com risco de vida.[7]
Os gases sanguíneos venosos de fluxo livre, obtidos no momento da canulação intravenosa, fornecem uma aproximação da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂).[58]
O achado típico é de PaCO₂ baixa devido à taquipneia pronunciada inicialmente (ou seja, aumento da ventilação-minuto), mas a PaCO₂ também pode estar elevada em crianças com parada respiratória iminente.
A exaustão iminente e a insuficiência respiratória estão associadas à retenção de CO₂
Outras investigações
A radiografia torácica não é indicada habitualmente. Seu uso principal, para descartar outros diagnósticos, é indicado em pacientes que apresentam seu primeiro episódio de asma, principalmente se as características clínicas forem atípicas, e nos pacientes com exacerbações graves que apresentaram uma resposta atípica ao tratamento inicial. Também é indicada para avaliar sinais focais em um exame sugestivo de pneumonia ou pneumotórax.[7]
A radiografia torácica frequentemente é normal, mas os achados podem incluir hiperinsuflação (na asma descomplicada), pneumotórax, atelectasia, pneumonia ou colapso lobar com condensação.
A fração de óxido nítrico exalado (FeNO) não é atualmente recomendada para avaliar a gravidade da exacerbação ou orientar o tratamento da asma aguda.[7][53] Onde o equipamento estiver disponível, o NICE recomenda a FeNO (juntamente com espirometria e variabilidade de pico de fluxo) como parte do tratamento inicial e avaliação de crianças agudamente enfermas, mas esta recomendação não é consistente nas atuais diretrizes internacionais.[59]
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