AVC hemorrágico

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico presumido

1ª linha – avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

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1ª linha –

avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

As instalações precisam dispor de consultas neurocirúrgicas de emergência 24 horas devido à possível necessidade de intervenção cirúrgica. Todos os pacientes são internados na unidade de terapia intensiva em decorrência da necessidade frequente de intubação traqueal ou monitoramento invasivo da pressão arterial ou pressão intracraniana.

associado a – internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

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associado a –

internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se tratamento numa unidade especializada no tratamento de AVC.[97] [ ] [98]

As unidades de terapia intensiva neurológicas e de AVC contam com equipes multidisciplinares, incluindo médicos, equipe de enfermagem e especialistas em reabilitação.

Melhores cuidados de suporte, prevenção de complicações como infecções e trombose venosa profunda e início precoce da reabilitação estão entre os mecanismos pelos quais acredita-se que as unidades especializadas em AVC produzam melhores desfechos.

Os estudos de unidades de AVC incluíram de forma predominante pacientes com AVC isquêmico, sendo, porém, razoável inferir que pacientes com AVC hemorrágico também se beneficiam.

associado a – proteção das vias aéreas

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associado a –

proteção das vias aéreas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes que não conseguem proteger suas vias aéreas ou que apresentam nível reduzido de consciência, recomenda-se a intubação endotraqueal para proteção das vias aéreas.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

associado a – precauções contra aspiração

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associado a –

precauções contra aspiração

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O comprometimento da deglutição é comum no AVC, correlacionando-se com aumento do risco de pneumonia por aspiração, que varia de 20% a 60%.[114][115] As diretrizes sugerem que um rastreamento de disfagia deve ser realizado por um fonoaudiólogo ou outro profissional da saúde treinado antes que o paciente comece a comer, beber ou receber medicamentos por via oral.[9][116] Recomenda-se realizar a avaliação precoce com um rastreamento formal para disfagia.[9]

Pacientes que não conseguem ser alimentados por via oral são hidratados com líquidos isotônicos (para reduzir risco de edema cerebral) e recebem alimentação enteral via sonda nasogástrica, nasoduodenal ou gastrostomia percutânea. [ ] No entanto, os pacientes alimentados por sonda nasogástrica apresentam risco de desenvolver pneumonia secundária a disfunção esofágica inferior, refluxo gástrico e microaspiração exacerbada pela presença de sonda nasogástrica.[115]

AGUDA

sangramento não cerebelar: estável e alerta

1ª linha – avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

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1ª linha –

avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

associado a – internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

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associado a –

internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se tratamento numa unidade especializada no tratamento de AVC.[97] [ ] [98]

As unidades de terapia intensiva neurológicas e de AVC contam com equipes multidisciplinares, incluindo médicos, equipe de enfermagem e especialistas em reabilitação.

Os estudos de unidades de AVC incluíram de forma predominante pacientes com AVC isquêmico, sendo, porém, razoável inferir que pacientes com AVC hemorrágico também se beneficiam.

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve ser fornecido suplemento de oxigênio somente quando a saturação sanguínea de oxigênio for <94%. O uso liberal de oxigênio está associado a uma maior mortalidade em adultos gravemente doentes.[151][152]

O comprometimento da deglutição é comum no AVC, correlacionando-se com aumento do risco de pneumonia por aspiração.[114] As diretrizes sugerem que um rastreamento de disfagia deve ser realizado por um fonoaudiólogo ou outro profissional da saúde treinado antes que o paciente comece a comer, beber ou receber medicamentos por via oral.[9][116] Estudos dão suporte à avaliação precoce com um rastreamento formal para disfagia. Os pacientes que não conseguirem ser alimentados por via oral são hidratados com líquidos isotônicos (para reduzir risco de edema cerebral) e recebem alimentação enteral via sonda nasogástrica, nasoduodenal ou gastrostomia percutânea. [ ] No entanto, os pacientes alimentados por sonda nasogástrica apresentam risco de desenvolver pneumonia secundária a disfunção esofágica inferior, refluxo gástrico e microaspiração exacerbada pela presença de sonda nasogástrica.[115]

Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea, a American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomenda o tratamento da hipoglicemia (<2.2-3.3 mmol/L [<40-60 mg/dL]) para reduzir a mortalidade. Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea, o tratamento da hiperglicemia moderada a grave (10.0-11.1 mmol/L [>180-200 mg/dL]) é razoável para melhorar os desfechos.[9] Em pacientes gravemente enfermos que apresentam hiperglicemia persistente (≥10.0 mmol/L [≥180 mg/dL] confirmada em duas ocasiões em 24 horas), deve ser iniciada uma infusão intravenosa de insulina com taxa variável. Uma faixa alvo de glicose de 7.8 a 10.0 mmol/L (140 a 180 mg/dL) é recomendada para a maioria dos pacientes gravemente enfermos com hiperglicemia.[132] Uma faixa alvo de glicose de 6.1 a 7.8 mmol/L (110 a 140 mg/dL) pode ser apropriada e aceitável em pacientes selecionados (por exemplo, pacientes pós-cirúrgicos em estado crítico), se isso puder ser alcançado sem hipoglicemia significativa.[132]

Também deve ser avaliada a possibilidade de adotar protocolo de insulina intravenosa em pacientes internados na unidade de terapia intensiva que apresentam glicose sanguínea elevada. Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens de insulina.

A hiperglicemia não tratada está independentemente associada a um prognóstico desfavorável em pacientes com hemorragia intracerebral.[133][134] Consequentemente, a correção imediata da glicemia é recomendada, apesar da falta de evidências para melhorar os desfechos.[9] O controle rigoroso da glicemia possa aumentar a incidência de hipoglicemia, que pode resultar em desfechos desfavoráveis. Portanto, a glicose deve ser rigorosamente monitorada, e tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia devem ser evitadas.[9]

associado a – controle da pressão arterial

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associado a –

controle da pressão arterial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A AHA/ASA recomenda a titulação cuidadosa em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea que precisam de uma redução aguda da pressão arterial (PA), para assegurar o controle sustentado e contínuo da PA, evitando picos e grande variabilidade da PA sistólica (PAS). Isso pode ser benéfico para melhorar os desfechos funcionais.[9] Começar o tratamento até 2 horas após o início da hemorragia intracerebral e alcançar a meta em até 1 hora pode ser benéfico para reduzir o risco de expansão do hematoma e melhorar o desfecho funcional.[9] Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea de gravidade leve a moderada, que apresentam PAS entre 150 e 220 mmHg, a redução aguda da PAS a uma meta de 140 mmHg, com o objetivo de manter-se na faixa de 130 a 150 mmHg, é segura e pode ser razoável para melhorar os desfechos funcionais.[9] Essas recomendações baseiam-se em dois dos maiores ensaios clínicos para redução intensiva e precoce da PA após a hemorragia intracerebral (INTERACT2 [Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial]e ATACH-2 [Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage II]), metanálises e várias análises post-hoc dos ensaios clínicos INTERACT2 e ATACH-2.[9] A hipertensão está presente em mais de 70% dos pacientes que apresentam isquemia aguda ou AVC hemorrágico, e pode refletir uma resposta à lesão cerebral.[118] O monitoramento arterial contínuo é útil quando a PA está elevada nesses pacientes. Cogitou-se a hipótese de que a diminuição da PA reduziria a expansão do hematoma, mas também reduziria potencialmente a pressão de perfusão cerebral, causando isquemia.[119]

Agentes anti-hipertensivos não foram comparados em estudos com controle no tratamento de hemorragias não cerebelares. Deve-se dar preferência ao agente cuja eficácia clínica seja considerada mais provável em determinado paciente. Consulte seus protocolos locais.

associado a – profilaxia da trombose venosa profunda

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associado a –

profilaxia da trombose venosa profunda

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia da trombose venosa profunda usando dispositivos de compressão pneumática intermitente iniciada no momento da internação hospitalar, é recomendada para pacientes incapazes de deambular com hemorragia intracraniana.[9][136][138] Meias de compressão graduada na altura do joelho ou da coxa, de maneira isolada, não são benéficas para a profilaxia do tromboembolismo venoso nesses pacientes.[9]

Recomenda-se a mobilização precoce, apesar da eficácia desta ainda não ter sido comprovada em ensaios clínicos randomizados e controlados.[9]

Pode-se avaliar a possibilidade de uso de heparina de baixo peso molecular ou não fracionada, na ausência de evidências de sangramento contínuo.[9][136][139]

Opções primárias

heparina: 5000 unidades por via subcutânea a cada 8-12 horas

enoxaparina: 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia

pirexia

Considerar – medidas antipiréticas

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Considerar –

medidas antipiréticas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A febre foi associada a desfechos mais desfavoráveis após a hemorragia não cerebelar.[9] O tratamento da febre é sensato, apesar de não ser respaldado por ensaios clínicos controlados.[9]

É recomendado o paracetamol.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

terapia de anticoagulação preexistente

Considerar – correção da coagulopatia

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Considerar –

correção da coagulopatia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea associada ao anticoagulante, a anticoagulação deve ser descontinuada imediatamente e a reversão rápida da anticoagulação deve ser realizada o mais rápido possível após o diagnóstico de hemorragia intracerebral espontânea para melhorar a sobrevida.[9] As ações para corrigir estados de hipocoagulação incluem reposição de plaquetas ou fatores coagulantes atenuados e antídotos para terapias medicamentosas específicas.[9] Um antídoto específico pode não estar disponível para cada agente anticoagulante; a administração do agente desencadeante deve ser interrompida nesses casos.

Para pacientes com hemorragia intracerebral espontânea associada a antagonista da vitamina K (AVK) cuja razão normalizada internacional (INR) for ≥2, o concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores é recomendado em preferência ao plasma fresco congelado para obter uma correção rápida da INR e limitar a expansão de hematoma.[9] Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea associada a antagonista da vitamina K (AVK) com INR de 1.3 a 1.9, pode ser razoável usar o concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores para obter a correção rápida da INR e limitar a expansão do hematoma.[9] Todos os pacientes com hemorragia intracraniana devem receber vitamina K por via intravenosa, diretamente após a reposição do fator de coagulação (concentrado de complexo protrombínico ou outro) para evitar aumento posterior da INR e subsequente expansão de hematoma.[9]

Em comparação com concentrados de fator ou fator VII recombinante ativado, o plasma fresco congelado atua de forma mais lenta na normalização da INR, é infundido mais lentamente e requer maiores volumes de infusão.[121] A INR deve ser verificada após a infusão.

O concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores derivados de humanos contém os fatores de coagulação dependentes da vitamina K II, VII, IX e X. Ele fornece correção rápida de INR com uma infusão significativamente menor de volume intravenoso. A INR deve ser verificada após 15-60 minutos e, a seguir, a cada 6-8 horas durante as primeiras 24-48 horas, devido ao possível efeito rebote do seu efeito.[122] Caso a INR permaneça elevada, deve-se procurar a orientação de um especialista para o manejo adicional. O concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores derivado de humanos pode ser indicado.

A protamina é indicada em pacientes com heparina não fracionada intravenosa.[9][123] Ela também pode ser usada para a hipocoagulação induzida por heparina de baixo peso molecular (HBPM).[9] Recomendações específicas são fornecidas nas diretrizes, dependendo do tempo desde a administração de HBPM.[9][123] Pacientes alérgicos a pescado, com história de vasectomia ou injeções de insulina com protamina correm risco de anafilaxia, devendo ser monitorados rigorosamente.[123]

O idarucizumabe é o agente reversivo para pacientes recebendo dabigatrana.[124] Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea associada à dabigatrana, idarucizumabe é razoável para reverter o efeito anticoagulante da dabigatrana.[9] Quando o idarucizumabe não estiver disponível, concentrado de complexo protrombínico ativado ou concentrados de complexo protrombínico podem ser considerados para melhorar a hemostasia.[9]

Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea associada a dabigatrana ou inibidor do fator Xa, quando o agente anticoagulante oral direto foi recebido poucas horas previamente, o carvão ativado pode ser razoável para prevenir a absorção do anticoagulante oral direto.[9] Há um debate sobre a melhor abordagem para um paciente com hemorragia intracraniana que está tomando um inibidor direto da trombina sem antídoto. Várias estratégias têm sido sugeridas, incluindo a administração de carvão ativado em pacientes que se apresentam até 2 horas após a ingestão de um inibidor direto da trombina por via oral. Outras recomendações incluem a administração de concentrado de complexo protrombínico, concentrado de complexo protrombínico ativado e hemodiálise de emergência.[122]

Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea associada ao inibidor direto do fator Xa, a American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomenda que o fator de coagulação Xa recombinante (andexanet alfa) é razoável para reverter o efeito anticoagulante dos inibidores do fator Xa.[9] O andexanet alfa é o agente de reversão para pacientes que tomam os inibidores do fator Xa apixabana e rivaroxabana.[125] Pode ser usado off-label em alguns países para outros inibidores do fator Xa, como edoxabana e betrixabana. Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea associada ao inibidor direto do fator Xa, a AHA/ASA recomenda que um concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores ou concentrado de complexo protrombínico ativado também possa ser considerado para melhorar a hemostasia.[9]

Nos pacientes com hemorragia intracraniana sintomática que ocorre até 24 horas após a administração de alteplase intravenosa para um AVC isquêmico, a infusão de alteplase deve ser interrompida.[116] Deve-se administrar crioprecipitado (o qual inclui fator VIII) por infusão por 10-30 minutos.[116] Uma dose adicional deve ser administrada se os níveis de fibrinogênio estiverem baixos (<150 mg/dL).[116] O ácido tranexâmico ou o ácido aminocaproico podem ser benéficos para alguns pacientes, mas particularmente quando os hemoderivados forem contraindicados ou recusados pelo paciente/família, ou se o crioprecipitado não estiver disponível em tempo hábil.[116] Devem ser consideradas consultas em hematologia e neurocirurgia.[116]

Para pacientes com hemorragia intracerebral espontânea que são tratados com aspirina e que precisam de neurocirurgia de emergência, a AHA/ASA recomenda que a transfusão de plaquetas pode ser útil para reduzir o sangramento pós-operatório e a mortalidade.[9]

A infusão de plaquetas é indicada em caso de trombocitopenia com vistas a obter contagem plaquetária >100,000 por microlitro de sangue. Não há dados que indiquem o nível mínimo de plaquetas ideal após hemorragia não cerebelar, mas um nível >100,000 por microlitro de sangue é razoável para as primeiras 24 horas após o início, quando o risco de expansão da hemorragia é maior.

Para pacientes com hemorragia intracerebral espontânea que são tratados com aspirina sem cirurgia de emergência programada, a transfusão de plaquetas é potencialmente nociva e não deve ser realizada.[9][126] Os medicamentos antiplaquetários tendem a reduzir a atividade plaquetária e predispõem os pacientes a complicações como fácil formação de equimose e sangramento. Essa redução funcional se correlaciona com crescimento precoce de coágulos e desfecho mais reservado 3 meses após a hemorragia intracerebral.[127][128] A infusão de plaquetas para melhorar os efeitos da terapia antiagregante plaquetária e minimizar a expansão da hemorragia intracerebral apresentou um aumento do risco de morte ou incapacidade, em comparação com o padrão de cuidados, em um ensaio clínico randomizado e controlado.[126][129]

sangramento não cerebelar: descompensado

1ª linha – avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

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1ª linha –

avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

associado a – internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

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associado a –

internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se tratamento numa unidade especializada no tratamento de AVC.[97] [ ] [98]

As unidades de terapia intensiva neurológicas e de AVC contam com equipes multidisciplinares, incluindo médicos, equipe de enfermagem e especialistas em reabilitação.

Os estudos de unidades de AVC incluíram de forma predominante pacientes com AVC isquêmico, sendo, porém, razoável inferir que pacientes com AVC hemorrágico também se beneficiam.

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se intubação com vistas à proteção das vias aéreas em pacientes atendidos com rebaixamento do nível de consciência.

Os pacientes devem ser colocados em jejum em vista da possível necessidade de cirurgia de emergência. Pacientes que não conseguem ser alimentados por via oral são hidratados com líquidos isotônicos (para reduzir risco de edema cerebral) e recebem alimentação enteral via sonda nasogástrica, nasoduodenal ou gastrostomia percutânea. [ ] No entanto, os pacientes alimentados por sonda nasogástrica apresentam risco de desenvolver pneumonia secundária a disfunção esofágica inferior, refluxo gástrico e microaspiração exacerbada pela presença de sonda nasogástrica.[115]

Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea, a American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomenda o tratamento da hipoglicemia (<2.2-3.3 mmol/L [<40-60 mg/dL]) para reduzir a mortalidade. Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea, o tratamento da hiperglicemia moderada a grave (10.0-11.1 mmol/L [>180-200 mg/dL]) é razoável para melhorar os desfechos.[9] Em pacientes gravemente enfermos que apresentam hiperglicemia persistente (≥10.0 mmol/L [≥180 mg/dL] confirmada em duas ocasiões em 24 horas), deve ser iniciada uma infusão intravenosa de insulina com taxa variável. Um intervalo alvo de glicose de 6.1 a 7.8 mmol/L (110 a 140 mg/dL) pode ser apropriado e aceitável se for alcançado sem hipoglicemia significativa.[132]

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

associado a – controle da pressão arterial

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associado a –

controle da pressão arterial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea apresentando hemorragia intracerebral importante ou grave ou aqueles que necessitam de descompressão cirúrgica, a segurança e eficácia da redução intensiva da PA não estão bem estabelecidas. Uma análise post-hoc de um ensaio clínico randomizado e controlado sugeriu que a PPC baixa <60 e <70 mmHg estava associada ao aumento da mortalidade e desfechos funcionais desfavoráveis, respectivamente, sugerindo que as modificações da PA devem ser adaptadas para fornecer uma PPC de 60 a ≥70 mmHg em pacientes com grande hemorragia intracerebral, elevação da pressão intracraniana ou PPC comprometida.[9][120]

coágulos passíveis de cirurgia

associado a – cirurgia

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associado a –

cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Heart Association e a American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam que em pacientes com hemorragia intracerebral supratentorial de 20 a 30 mL de volume com escore na Escala de Coma de Glasgow (ECG) na faixa moderada (5-12), a evacuação de hematoma minimamente invasivo com aspiração endoscópica ou estereotáxica com ou sem uso de trombolítico pode ser útil para reduzir a mortalidade em comparação com o tratamento clínico isolado.[9] Para pacientes com hemorragia intracerebral supratentorial de 20 a 30 mL de volume com escore na Escala de Coma de Glasgow na faixa moderada (5-12) que são considerados para esvaziamento do hematoma, pode ser razoável escolher o esvaziamento do hematoma minimamente invasivo em vez da craniotomia convencional para melhorar os desfechos funcionais.[9] Para pacientes com hemorragia intracerebral supratentorial de 20 a 30 mL de volume com escore na Escala de Coma de Glasgow na faixa moderada (5-12), a eficácia da evacuação de hematoma minimamente invasivo com aspiração endoscópica ou estereotáxica com ou sem uso de trombolítico para melhorar os desfechos funcionais é incerta.[9] Intervenções cirúrgicas minimamente invasivas requerem um cirurgião e habilidades e experiência como base para essas recomendações. A literatura estabelece que a cirurgia minimamente invasiva pode ser considerada para melhorar os desfechos funcionais, em comparação com a craniotomia convencional.[9] No entanto, o benefício de mortalidade da cirurgia minimamente invasiva, comparada com a craniotomia, é incerto, pois os resultados de grandes ensaios clínicos randomizados não foram definitivos.[9]

Revisões sistemáticas e metanálises mostraram que pacientes submetidos à evacuação precoce com técnica minimamente invasiva (em 24 horas) têm maior probabilidade de alcançar independência funcional.[104][105][106][107] Uma metanálise sugeriu que os pacientes com hematoma superficial entre 25 mL e 40 mL, tratados em 72 horas, têm maior probabilidade de se beneficiarem de uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva.[108]

Dados limitados sugerem que, em pacientes com hemorragia intracerebral supratentorial que apresentam deterioração, a craniotomia para esvaziamento do hematoma pode ser considerada como medida capaz de salvar vidas.[9] Entretanto, ensaios clínicos randomizados comparando a cirurgia padrão (craniotomia) ao tratamento conservador não demonstraram um benefício claro para a intervenção cirúrgica em pacientes com hemorragia intracerebral.[9][102][103]

hipertensão intracraniana

associado a – suporte clínico e/ou drenagem ventricular externa

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associado a –

suporte clínico e/ou drenagem ventricular externa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com hemorragia intracraniana correm risco de evoluir para pressão intracraniana (PIC) elevada em decorrência dos efeitos de hematomas em expansão, edema em formação ou hidrocefalia. Pacientes com Escala de Coma de Glasgow <8, achados clínicos que dão suporte a hérnia transtentorial ou hemorragia intraventricular significativa ou hidrocefalia que contribuem para a diminuição do nível de consciência podem ser considerados para monitoramento e tratamento da PIC.[9]

Os corticosteroides não devem ser usados, pois não são eficazes e aumentam as complicações.[9]

Para pacientes com hemorragia intracraniana espontânea, grande hemorragia intraventricular e nível de consciência comprometido, a American Heart Association e a American Stroke Association recomendam a drenagem ventricular externa (DVE). A intervenção cirúrgica nesses pacientes demonstrou reduzir a mortalidade, em comparação com o tratamento clínico isolado. A eficácia da DVE para melhorar os desfechos funcionais não está bem estabelecida.[9]

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

pirexia

associado a – medidas antipiréticas

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associado a –

medidas antipiréticas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A febre foi associada a desfechos mais desfavoráveis após a hemorragia não cerebelar.[153] O tratamento da febre é sensato, apesar de não ser respaldado por ensaios clínicos controlados.[9]

É recomendado o paracetamol.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

convulsões

associado a – anticonvulsivantes

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associado a –

anticonvulsivantes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Devem-se usar anticonvulsivantes para tratar as convulsões clínicas e os pacientes com estado mental alterado nos quais se encontrem evidências de convulsões eletrográficas no eletroencefalograma (EEG).[9]

Evidências sugerem que convulsões eletrográficas (detectadas somente no eletroencefalograma [EEG]) podem ser muito comuns, embora a significação clínica disso ainda não seja clara.[9] O risco de convulsões precoces é maior quando a hemorragia não cerebelar tem origem nos lóbulos cerebrais.[68] Novos episódios de convulsão no contexto de hemorragia intracerebral espontânea são relativamente comuns (entre 2.8% e 28%), e a maior parte dessas convulsões ocorre nas primeiras 24 horas após a hemorragia.[9] O uso profilático de anticonvulsivantes não mostrou oferecer benefício e não é recomendado.[9][117]

Opções primárias

fenitoína: 15 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 4-6 mg/kg/dia administrados em 2 doses fracionadas, ajustar a dose de acordo com a resposta e o nível sérico de fenitoína

imobilização contínua

associado a – profilaxia da trombose venosa profunda

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associado a –

profilaxia da trombose venosa profunda

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se a mobilização precoce, apesar da eficácia desta ainda não ter sido comprovada em ensaios clínicos randomizados e controlados.[9]

Pode-se avaliar a possibilidade de uso de heparina de baixo peso molecular ou não fracionada, na ausência de evidências de sangramento contínuo.[9][136][139]

Opções primárias

heparina: 5000 unidades por via subcutânea a cada 8-12 horas

enoxaparina: 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia

terapia de anticoagulação preexistente

Considerar – correção da coagulopatia

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Considerar –

correção da coagulopatia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea associada a dabigatrana ou inibidor do fator Xa, quando o agente anticoagulante oral direto foi recebido poucas horas previamente, o carvão ativado pode ser razoável para prevenir a absorção do anticoagulante oral direto.[9] Há debate sobre a melhor abordagem para um paciente em uso de inibidor direto da trombina sem antídoto específico. Várias estratégias têm sido sugeridas, incluindo a administração de carvão ativado em pacientes que se apresentam até 2 horas após a ingestão de um inibidor direto da trombina por via oral. Outras recomendações incluem a administração de concentrado de complexo protrombínico, concentrado de complexo protrombínico ativado e hemodiálise de emergência.[122]

Nos pacientes com hemorragia intracraniana sintomática que ocorre até 24 horas após a administração de alteplase intravenosa para um AVC isquêmico, a infusão de alteplase deve ser interrompida.[116] Deve-se administrar crioprecipitado (o qual inclui fator VIII) por infusão por 10-30 minutos.[116] Uma dose adicional deve ser administrada se os níveis de fibrinogênio estiverem baixos (<150 mg/dL).[116] O ácido tranexâmico ou o ácido aminocaproico podem ser benéficos para alguns pacientes, mas particularmente quando os hemoderivados forem contraindicados ou recusados pelo paciente/família, ou se crioprecipitado não estiver disponível em tempo hábil.[116] Devem ser consideradas consultas em hematologia e neurocirurgia.[116]

sangramento cerebelar <3 cm: alerta

1ª linha – avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

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1ª linha –

avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

associado a – internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

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associado a –

internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se tratamento numa unidade especializada no tratamento de AVC.[97] [ ] [98]

As unidades de terapia intensiva neurológicas e de AVC contam com equipes multidisciplinares, incluindo médicos, equipe de enfermagem e especialistas em reabilitação.

Os estudos de unidades de AVC incluíram de forma predominante pacientes com AVC isquêmico, sendo, porém, razoável inferir que pacientes com AVC hemorrágico também se beneficiam.

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

associado a – controle da pressão arterial

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associado a –

controle da pressão arterial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A AHA/ASA recomenda a titulação cuidadosa em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea que precisam de uma redução aguda da pressão arterial (PA), para assegurar o controle sustentado e contínuo da PA, evitando picos e grande variabilidade da PA sistólica (PAS). Isso pode ser benéfico para melhorar os desfechos funcionais.[9] Começar o tratamento até 2 horas após o início da hemorragia intracerebral e alcançar a meta em até 1 hora pode ser benéfico para reduzir o risco de expansão do hematoma e melhorar o desfecho funcional.[9] Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea de gravidade leve a moderada, que apresentam PAS entre 150 e 220 mmHg, a redução aguda da PAS a uma meta de 140 mmHg, com o objetivo de manter-se na faixa de 130 a 150 mmHg, é segura e pode ser razoável para melhorar os desfechos funcionais.[9] A hipertensão está presente em mais de 70% dos pacientes que apresentam isquemia aguda ou AVC hemorrágico, e pode refletir uma resposta à lesão cerebral.[118] O monitoramento arterial contínuo é útil quando a PA está elevada nesses pacientes. Cogitou-se a hipótese de que a diminuição da PA reduziria a expansão do hematoma, mas também reduziria potencialmente a pressão de perfusão cerebral, causando isquemia.[119]

Agentes anti-hipertensivos não foram comparados em estudos controlados no tratamento de hemorragias intracranianas. Deve-se dar preferência ao agente cuja eficácia clínica seja considerada mais provável em determinado paciente. Consulte seus protocolos locais.

pirexia

Considerar – medidas antipiréticas

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Considerar –

medidas antipiréticas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A febre foi associada a desfechos mais desfavoráveis após a hemorragia intracraniana.[153] O tratamento da febre é sensato, apesar de não ser respaldado por ensaios clínicos controlados.[9]

É recomendado o paracetamol.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

imobilização contínua

associado a – profilaxia da trombose venosa profunda

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associado a –

profilaxia da trombose venosa profunda

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se a mobilização precoce, apesar da eficácia desta ainda não ter sido comprovada em ensaios clínicos randomizados e controlados.[9]

Pode-se avaliar a possibilidade de uso de heparina de baixo peso molecular ou não fracionada, na ausência de evidências de sangramento contínuo.[9][136][139]

Opções primárias

heparina: 5000 unidades por via subcutânea a cada 8-12 horas

enoxaparina: 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia

terapia de anticoagulação preexistente

Considerar – correção da coagulopatia

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Considerar –

correção da coagulopatia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea associada a dabigatrana ou inibidor do fator Xa, quando o agente anticoagulante oral direto foi recebido poucas horas previamente, o carvão ativado pode ser razoável para prevenir a absorção do anticoagulante oral direto.[9] Há debate sobre a melhor abordagem para um paciente em uso de inibidor direto da trombina sem antídoto específico. Várias estratégias têm sido sugeridas, incluindo a administração de carvão ativado em pacientes que se apresentam até 2 horas após a ingestão de um inibidor direto da trombina por via oral. Outras recomendações incluem a administração de concentrado de complexo protrombínico, concentrado de complexo protrombínico ativado e hemodiálise de emergência.[122]

Nos pacientes com hemorragia intracraniana sintomática que ocorre até 24 horas após a administração de alteplase intravenosa para um AVC isquêmico, a infusão de alteplase deve ser interrompida.[116] Deve-se administrar crioprecipitado (o qual inclui fator VIII) por infusão por 10-30 minutos.[116] Uma dose adicional deve ser administrada se os níveis de fibrinogênio estiverem baixos (<150 mg/dL).[116] O ácido tranexâmico ou o ácido aminocaproico podem ser benéficos para alguns pacientes, mas particularmente quando os hemoderivados forem contraindicados ou recusados pelo paciente/família, ou se crioprecipitado não estiver disponível em tempo hábil.[116] Devem ser consideradas consultas em hematologia e neurocirurgia.[116]

sangramento cerebelar >3 cm ou sonolento/instável

1ª linha – avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

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1ª linha –

avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

Recomenda-se intubação com vistas à proteção das vias aéreas em pacientes atendidos com rebaixamento do nível de consciência.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

associado a – internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

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associado a –

internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se tratamento numa unidade especializada no tratamento de AVC.[97] [ ] [98]

As unidades de terapia intensiva neurológicas e de AVC contam com equipes multidisciplinares, incluindo médicos, equipe de enfermagem e especialistas em reabilitação.

Os estudos de unidades de AVC incluíram de forma predominante pacientes com AVC isquêmico, sendo, porém, razoável inferir que pacientes com AVC hemorrágico também se beneficiam.

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea, a American Heart Association/American Stroke Association recomenda o tratamento da hipoglicemia (<2.2-3.3 mmol/L [<40-60 mg/dL]) para reduzir a mortalidade. Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea, o tratamento da hiperglicemia moderada a grave (10.0-11.1 mmol/L [≥180-200 mg/dL]) é razoável para melhorar os desfechos.[9] Em pacientes gravemente enfermos que apresentam hiperglicemia persistente (≥10.0 mmol/L [≥180 mg/dL] confirmada em duas ocasiões em 24 horas), deve ser iniciada uma infusão intravenosa de insulina com taxa variável. Uma faixa alvo de glicose de 7.8 a 10.0 mmol/L (140 a 180 mg/dL) é recomendada para a maioria dos pacientes gravemente enfermos com hiperglicemia.[132] Uma faixa alvo de glicose de 6.1 a 7.8 mmol/L (110 a 140 mg/dL) pode ser apropriada e aceitável em pacientes selecionados (por exemplo, pacientes pós-cirúrgicos em estado crítico), se isso puder ser alcançado sem hipoglicemia significativa.[132]

associado a – profilaxia da trombose venosa profunda

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associado a –

profilaxia da trombose venosa profunda

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se a mobilização precoce, apesar da eficácia desta ainda não ter sido comprovada em ensaios clínicos randomizados e controlados.

Pode-se avaliar a possibilidade de uso de heparina de baixo peso molecular ou não fracionada, na ausência de evidências de sangramento contínuo.[9][136][139]

Opções primárias

heparina: 5000 unidades por via subcutânea a cada 8-12 horas

enoxaparina: 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – cirurgia

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associado a –

cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com hemorragia intracerebral cerebelar que estão se deteriorando neurologicamente, ou com compressão do tronco encefálico e/ou hidrocefalia por obstrução ventricular, ou com volume de hemorragia intracerebral cerebelar ≥15 mL, a AHA/ASA recomenda a remoção cirúrgica imediata da hemorragia com ou sem drenagem ventricular externa (DVE). A intervenção cirúrgica nesses pacientes demonstrou reduzir a mortalidade, em comparação com o tratamento clínico isolado. A eficácia da evacuação cirúrgica para melhorar os desfechos funcionais, no entanto, é incerta e não foi demonstrada em estudos retrospectivos.[9] O CVT isolado pode ser insuficiente quando a hipertensão intracraniana impede o suprimento de sangue para o tronco encefálico.[9]

associado a – controle da pressão arterial

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associado a –

controle da pressão arterial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A AHA/ASA recomenda a titulação cuidadosa em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea que precisam de uma redução aguda da pressão arterial (PA), para assegurar o controle sustentado e contínuo da PA, evitando picos e grande variabilidade da PA sistólica (PAS). Isso pode ser benéfico para melhorar os desfechos funcionais.[9] Começar o tratamento até 2 horas após o início da hemorragia intracerebral e alcançar a meta em até 1 hora pode ser benéfico para reduzir o risco de expansão do hematoma e melhorar o desfecho funcional.[9] Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea de gravidade leve a moderada, que apresentam PAS entre 150 e 220 mmHg, a redução aguda da PAS a uma meta de 140 mmHg, com o objetivo de manter-se na faixa de 130 a 150 mmHg, é segura e pode ser razoável para melhorar os desfechos funcionais.[9] A hipertensão está presente em mais de 70% dos pacientes que apresentam isquemia aguda ou AVC hemorrágico, e pode refletir uma resposta à lesão cerebral.[118] O monitoramento arterial contínuo é útil quando a PA está elevada nesses pacientes. Cogitou-se a hipótese de que a diminuição da PA reduziria a expansão do hematoma, mas também reduziria potencialmente a pressão de perfusão cerebral, causando isquemia.[119]

pirexia

associado a – medidas antipiréticas

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associado a –

medidas antipiréticas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A febre foi associada a desfechos mais desfavoráveis após a hemorragia cerebelar.[153] O tratamento da febre é sensato, apesar de não ser respaldado por ensaios clínicos controlados.[9]

É recomendado o paracetamol.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

terapia de anticoagulação preexistente

Considerar – correção da coagulopatia

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Considerar –

correção da coagulopatia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea associada a dabigatrana ou inibidor do fator Xa, quando o agente anticoagulante oral direto foi recebido poucas horas previamente, o carvão ativado pode ser razoável para prevenir a absorção do anticoagulante oral direto.[9] Há debate sobre a melhor abordagem para um paciente em uso de inibidor direto da trombina sem antídoto específico. Várias estratégias têm sido sugeridas, incluindo a administração de carvão ativado em pacientes que se apresentam até 2 horas após a ingestão de um inibidor direto da trombina por via oral. Outras recomendações incluem a administração de concentrado de complexo protrombínico, concentrado de complexo protrombínico ativado e hemodiálise de emergência.[122]

Nos pacientes com hemorragia intracraniana sintomática que ocorre até 24 horas após a administração de alteplase intravenosa para um AVC isquêmico, a infusão de alteplase deve ser interrompida.[116] Deve-se administrar crioprecipitado (o qual inclui fator VIII) por infusão por 10-30 minutos.[116] Uma dose adicional deve ser administrada se os níveis de fibrinogênio estiverem baixos (<150 mg/dL).[116] O ácido tranexâmico ou o ácido aminocaproico podem ser benéficos para alguns pacientes, mas particularmente quando os hemoderivados forem contraindicados ou recusados pelo paciente/família, ou se crioprecipitado não estiver disponível em tempo hábil.[116] Devem ser consideradas consultas em hematologia e neurocirurgia.[116]

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AVC hemorrágico

Algoritmo de tratamento

acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico presumido

avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

proteção das vias aéreas

precauções contra aspiração

sangramento não cerebelar: estável e alerta

avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

cuidados de suporte

controle da pressão arterial

profilaxia da trombose venosa profunda

Opções primárias

medidas antipiréticas

Opções primárias

correção da coagulopatia

sangramento não cerebelar: descompensado

avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

cuidados de suporte

controle da pressão arterial

cirurgia

suporte clínico e/ou drenagem ventricular externa

medidas antipiréticas

Opções primárias

anticonvulsivantes

Opções primárias

profilaxia da trombose venosa profunda

Opções primárias

correção da coagulopatia

sangramento cerebelar <3 cm: alerta

avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

cuidados de suporte

controle da pressão arterial

medidas antipiréticas

Opções primárias

profilaxia da trombose venosa profunda

Opções primárias

correção da coagulopatia

sangramento cerebelar >3 cm ou sonolento/instável

avaliação para a necessidade de cuidados neurocirúrgicos e/ou críticos

internação em unidade de terapia intensiva neurológica ou unidade de AVC

cuidados de suporte

profilaxia da trombose venosa profunda

Opções primárias

cirurgia

controle da pressão arterial

medidas antipiréticas

Opções primárias

correção da coagulopatia