Abordagem

Os sintomas de apresentação de acidente vascular cerebral (AVC) são altamente variáveis, dependendo do mecanismo, do volume e da localização do AVC. Rápida avaliação e teste diagnóstico são essenciais para distinguir o AVC isquêmico do AVC hemorrágico a fim de permitir o início do manejo pertinente.

Avaliação inicial

A avaliação inicial inclui avaliação das vias aéreas (respiração, oximetria de pulso, acúmulo de secreção oral) e da circulação (pressão arterial [PA] e acesso vascular).[9] Deve-se realizar coleta de história abreviada de sintomas de AVC e exame neurológico simplificado simultânea ou imediatamente após a estabilização clínica.

A identificação e o tratamento rápidos dos pacientes com AVC podem ser oferecidos remotamente por meio do uso de telemedicina, o que melhora o acesso à assistência à saúde eficaz em hospitais comunitários e áreas rurais sem conhecimento especializado em AVC.[61][62]

Escalas de AVC

A escala de AVC do NIH é uma ferramenta de avaliação física rápida para sinais de AVC. [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]

O escore de hemorragia intracerebral (HIC) é a escala de graduação de gravidade da doença mais amplamente utilizada para prognosticar os desfechos logo após o início de uma hemorragia intracerebral. Os elementos do escore de HIC incluem:

  • Volume da HIC (>30 cm² = 1 ponto)

  • Escala de coma de Glasgow (3-4 = 2 pontos, 5-12 = 1 ponto)

  • Hemorragia intraventricular (sim = 1 ponto)

  • Localização infratentorial da HIC (sim = 1 ponto)

  • Idade (>80 anos = 1 ponto).[25]

Outras escalas úteis são a escala de coma de Glasgow e a pontuação FUNC (previsão do desfecho funcional em pacientes com hemorragia intracerebral primária). Massachusetts General Hospital Stroke Service: FUNC score calculator Opens in new window

Embora essas escalas sejam usadas como instrumentos prognósticos formais, um estudo demonstrou que o julgamento subjetivo inicial dos médicos está mais relacionado com o desfecho a 3 meses que os escores de HIC e FUNC.[63]

História médica

A história médica permite identificar doenças relacionadas com comprometimento da coagulação, incluindo doença hepática e distúrbios hematológicos.

A coleta detalhada da história medicamentosa é importante para identificar os pacientes com hemorragia relacionada a anticoagulantes.

Uma metanálise de estudos observacionais revelou que, embora os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) como um único grupo não estivessem associados a um aumento significativo do risco de AVC hemorrágico, um aumento significativo do risco foi observado entre os usuários de agentes específicos (diclofenaco e meloxicam).[47]

Foi comprovado que as estatinas não aumentam o risco de hemorragia e os estudos demonstraram um melhor desfecho para os pacientes que apresentaram hemorragia intracerebral que usavam estatinas antes da internação.[64][65] Nenhuma relação foi encontrada entre o volume inicial da hemorragia intracerebral ou o crescimento do volume do hematoma em 24 horas e o uso de estatinas no momento da hemorragia intracerebral aguda.[66][67]

Sintomas e sinais

Na maioria dos casos, os sintomas de hemorragia intracerebral evoluem em segundos a minutos. Os sintomas mais comuns são:

  • Fraqueza nos membros

  • Parestesias ou dormência

  • Tontura

  • Vertigem

  • Náuseas/vômitos

  • Dificuldade na fala

  • Perda de visão ou visão dupla

  • Confusão

  • Cefaleia.

Os sinais de hemorragia intracerebral à apresentação são variáveis, dependendo das regiões do cerebrais comprometidas.[68] Por vezes, as convulsões ocorrem no início da hemorragia.[68] Os achados mais comuns ao exame neurológico são:

  • Estado mental reduzido

  • Perda total ou parcial de força nos membros superiores e/ou inferiores (geralmente unilateral)

  • Disfunção de linguagem fluente e não fluente

  • Perda sensorial nos membros superiores e/ou inferiores (acompanhada de negligência sensorial, em caso de AVC de hemisfério não dominante)

  • Paresia da mirada (com frequência horizontal e unidirecional)

  • Perda de campo visual

  • Disartria

  • Dificuldade na coordenação motora fina e na marcha.

Não há nenhum sinal que faça uma distinção confiável entre hemorragia intracerebral e AVC isquêmico, mas a hemorragia intracerebral está mais frequentemente associada a um nível reduzido de consciência e a sinais de aumento da pressão intracraniana.[69] As hemorragias no tronco encefálico e cerebral se correlacionam com maior frequência com nível de consciência alterado, coma e vômitos que os AVCs isquêmicos.

Exames subsequentes

Em pacientes que apresentam sintomas similares aos do AVC, recomenda-se a realização urgente de neuroimagem com tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) para confirmar o diagnóstico.[9][70][71]

Testes adicionais são recomendados para identificar a etiologia: identificar a causa subjacente é importante, pois os sobreviventes de hemorragias intracranianas primárias têm maior risco de hemorragia intracraniana recidivante subsequente que de AVC isquêmico ou infarto do miocárdio subsequentes.[72]

Tomografia computadorizada (TC) cerebral

  • Imagens urgentes, geralmente uma TC de crânio sem contraste, são obrigatórias para discriminar entre AVC isquêmico e hemorrágico.[71] Várias condições neurológicas podem mimetizar o AVC, portanto, o diagnóstico definitivo é vital. A TC sem contraste também pode ser usada como exame de acompanhamento para avaliar a expansão e o agravamento do efeito de massa.[13]​ [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hemorragia intracraniana à tomografia computadorizada (TC)Arquivos de casos pessoais do Massachusetts General Hospital; usados com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@562afb7e​

  • Caso seja identificada hemorragia, sua localização e morfologia, bem como a presença ou ausência de lesões relacionadas, como malformação arteriovenosa (MAV), tumor ou sinais de infarto, devem auxiliar na identificação de possíveis causas secundárias.

  • Alguns centros agregam a TC com angiotomografia (ATG), o que descarta com rapidez a presença de causas secundárias como MAV ou aneurisma. A ATG tem sensibilidade e especificidade superiores a 90% em comparação com a arteriografia por cateter para a identificação dessas lesões vasculares culpadas.[13][73][74][75][76]​​​​​​​​ Além disso, a presença de material de contraste hiperdenso no leito do hematoma na TC após a injeção (sinal de ponto) se correlaciona com maior risco de expansão subsequente do hematoma.[77][78]​​ Uma pontuação do sinal de ponto prediz a expansão do hematoma e desfechos clínicos desfavoráveis.[13][79][80]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sinal de ponto na angiotomografia (ponta da seta), indicando a presença de material de contraste hiperdenso no leito do hematoma na tomografia computadorizada (TC) após a injeção, correlacionou-se com maior risco de expansão subsequente do hematomaArquivos de casos pessoais do Foothills Medical Center; usados com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1c778074

  • Pelo menos mais um exame de imagem cerebral deve ser realizado após a TC diagnóstica inicial para avaliar a expansão e determinar o tamanho final do hematoma.[9][81]

Exames de sangue e eletrocardiograma (ECG)

  • Ao mesmo tempo, para descartar hipocoagulação e outras comorbidades clínicas, recomenda-se realizar exames de sangue básicos (hemograma completo, eletrólitos, ureia, creatinina e tempos de protrombina e tromboplastina parcial) e ECG (para descartar isquemia cardíaca e arritmia).[9]

Exame imagiológico vascular

  • ATG aguda associada à consideração de venografia por TC é recomendada para descartar causas macrovasculares de trombose venosa cerebral nos seguintes grupos:[9]

    • Hemorragia intracerebral espontânea em regiões lobares e idade <70 anos, ou

    • Hemorragia intracerebral espontânea na fossa posterior/profunda e idade <45 anos, ou

    • Fossa posterior/profunda e idade de 45 a 70 anos sem história de hipertensão.

  • Com base na experiência clínica na prática, a angiografia por ressonância magnética (ARM) aguda associada à venografia pode ser considerada no mesmo grupo de pacientes, caso a ATG ou a venografia por TC não possa ser obtida (devido à falta de acessibilidade ou alergia ao contraste) ou caso haja preocupação em relação ao comprometimento renal. A ARM também pode ser útil para descartar malformações vasculares subjacentes se a etiologia for incerta.[13]​ No entanto, a ARM aguda associada à venografia tem resolução espacial inferior à ATG/venografia por TC.

  • Se houver grande suspeita de MAV, mas o exame de imagem não invasivo não for diagnóstico, recomenda-se realizar a angiografia invasiva convencional.[9][13]​ A angiografia invasiva convencional pode demonstrar pequenas MAVs que passariam despercebidas às técnicas não invasivas, mas seu uso de rotina foi substituído em muitos centros por métodos de imagem vascular não invasivos e mais seguros.[13]​ Em pacientes com hemorragia intraventricular espontânea e hemorragia parenquimatosa indetectável, a angiografia digital por subtração (ADS) por cateter intra-arterial é recomendada para descartar causa macrovascular.[9]​ No período agudo, a arteriografia por cateter pode não detectar malformações vasculares que são detectadas pela repetição da arteriografia várias semanas depois.[13][82]

Ressonância nuclear magnética (RNM)

  • Recomendado quando certos processos de doença fazem parte do diagnóstico diferencial (por exemplo, malformação vascular, tumor, infarto cerebral ou trombose venosa/de seio cavernoso) que podem não ser prontamente visíveis na TC.[2][13]​​[83][84]​​​ A RNM é útil para avaliar etiologias alternativas em pacientes com idade <55 anos que não apresentam hemorragia hipertensiva típica.[13][83][85]​​​

  • Realiza-se uma sequência de ecogradiente (sensível aos efeitos de susceptibilidade do ferro da hemorragia) visando a identificar se há presença de microssangramentos. Ausentes outras causas, a presença de vários microssangramentos restritos às localizações lobares do cérebro sugere diagnóstico de angiopatia amiloide cerebral.[15] A angiopatia amiloide cerebral representa prognóstico mais reservado em termos de hemorragias recorrente que outros casos de hemorragia intracerebral primária, daí a importância em identificá-la.[86] A imagem ponderada por susceptibilidade pode ser mais sensível na identificação de microssangramentos e pequenas malformações cavernosas cerebrais que a RNM por sequência gradiente eco.[87][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mulher com 80 anos de idade e diversos focos pontuados de hipointensidade (pontos pretos) na sequência de ressonância nuclear magnética (RNM) por ecogradiente (GRE) (esquerda), sugerindo diversos microssangramentos lobares causados por angiopatia amiloide cerebral. Sequência (direita) de imagens de RNM por susceptibilidade ponderada demonstra diversos microssangramentos adicionais não observados na sequência GREArquivos de casos pessoais do Foothills Medical Center; usados com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@72f97ed8

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