Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste
Exame
O exame mais importante, para diferenciar o AVC hemorrágico do isquêmico.[71][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hemorragia intracraniana à tomografia computadorizada (TC)Arquivos de casos pessoais do Massachusetts General Hospital; usados com permissão [Citation ends].
A TC sem contraste também pode ser usada como exame de acompanhamento para avaliar a expansão e o agravamento do efeito de massa.[13]
Pode ser combinado com angiotomografia.[9]
Resultado
lesão hiperdensa
perfil bioquímico
Exame
Não há qualquer exame de sangue à disposição para o diagnóstico do AVC.
As análises bioquímicas descartam quadros clínicos que mimetizam AVC (por exemplo, hipoglicemia, intoxicação e alterações eletrolíticas). Resultados anormais sugerem uma causa alternativa dos sintomas.
A glicose sérica elevada provavelmente representa uma resposta ao estresse físico e mental e à gravidade da hemorragia intracraniana, constituindo um marcador de maior risco de mortalidade e desfecho desfavorável.[9]
Resultado
normal
Hemograma completo
testes de coagulação
Exame
Necessários para descartar coagulopatia como causa da hemorragia.
Se elevado, o resultado sugere causa secundária de hemorragia.
Avaliar a possibilidade de verificar o tempo de coagulação da ecarina em pacientes coagulados com inibidores orais diretos de trombina.
Deve ser avaliada a possibilidade de realização de teste de função plaquetária em pacientes tratados com agentes antiplaquetários.
Resultado
geralmente normais
eletrocardiograma (ECG)
Exame
A isquemia do miocárdio pode complicar o AVC hemorrágico.
Pacientes confusos, comatosos ou afásicos talvez não consigam verbalizar se estão sentindo angina. Ondas T grandes e invertidas em diversas distribuições da artéria coronária sugerem alterações ao eletrocardiograma (ECG) de origem cerebral, em vez de síndrome coronariana aguda.[89]
Resultado
sinais de isquemia do miocárdio, ondas cerebrais T
teste da função plaquetária
Exame
Testes qualitativos e quantitativos correlacionaram as anormalidades de agregação plaquetária com aumento do risco de expansão precoce do AVC hemorrágico. São necessários outros estudos para se obter uma melhor compreensão quanto a se as transfusões plaquetárias conseguem modificar este risco.
Resultado
agregação plaquetária anormal
exame de urina para detecção de drogas
Exame
A investigação do abuso de medicamentos simpatomiméticos e de álcool pode ajudar no diagnóstico da etiologia do AVC hemorrágico, otimizando o tratamento clínico.[9]
Resultado
positivos ou negativos
teste de gravidez em mulheres em idade fértil
Exame
Estabelecer o status de gestação nas mulheres atendidas com algum tipo de AVC pode influir de forma significativa tanto no tratamento clínico da doença como na gestação propriamente dita.[9] Angiopatia perinatal, eclâmpsia, síndrome de HELLP (hemólise [H], enzimas hepáticas elevadas [EL] e plaquetopenia [LP]) e trombose do seio venoso podem causar hemorragia intracerebral em gestantes.[9]
Resultado
positivos ou negativos
teste da função hepática
Exame
A presença de disfunção hepática significativa pode comprometer seriamente o sistema de coagulação e induzir sangramento, além de também contribuir para o surgimento de edema cerebral (principalmente devido ao metabolismo de amônia comprometido) e hipertensão intracraniana, em especial nos casos de insuficiência hepática aguda.
Resultado
alterados
escore de hemorragia intracerebral (HIC)
Exame
A escala de graduação da gravidade da doença mais amplamente usada para prognosticar os desfechos logo após o início da hemorragia intracerebral.
Os elementos do escore de HIC incluem: volume da HIC (>30 cm² = 1 ponto); escala de coma de Glasgow (3-4 = 2 pontos, 5-12 = 1 ponto), hemorragia intraventricular (sim = 1 ponto), localização infratentorial da HIC (sim = 1 ponto) e idade (>80 anos = 1 ponto).[25]
Resultado
escore para prognóstico após início recente de hemorragia intracerebral
Investigações a serem consideradas
angiotomografia e venografia
Exame
Recomendadas para descartar causas macrovasculares de trombose venosa cerebral em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea em regiões lobares e idade <70 anos; ou hemorragia intracerebral espontânea na fossa posterior/profunda e idade <45 anos; ou fossa posterior/profunda e idade de 45 a 70 anos sem história de hipertensão.[9]
Pode ter menor resultado em pacientes >45 anos de idade com hipertensão e hemorragias em locais típicos (isto é, gânglios da base, tálamo, tronco encefálico ou cerebelo).[90]
Resolução espacial maior que a angiografia por ressonância magnética. A ATG tem sensibilidade e especificidade superiores a 90% em comparação com a arteriografia por cateter para a identificação de causas secundárias, como malformação arteriovenosa ou aneurisma.[13][73][74][75][76]
Presença do "spot sign” (material de contraste hiperdenso no leito do hematoma nas imagens da TC pós-injeção) associada ao maior risco de expansão subsequente do hematoma.[13][77][78][79][80][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sinal de ponto na angiotomografia (ponta da seta), indicando a presença de material de contraste hiperdenso no leito do hematoma na tomografia computadorizada (TC) após a injeção, correlacionou-se com maior risco de expansão subsequente do hematomaArquivos de casos pessoais do Foothills Medical Center; usados com permissão [Citation ends].
Resultado
aneurisma, malformação arteriovenosa ou trombose de veias e seios venosos cerebrais
angiografia por ressonância magnética e venografia
Exame
Indicadas caso a angiotomografia/venografia por TC não possa ser obtida (devido à falta de acessibilidade ou alergia ao contraste) ou caso haja preocupação em relação ao comprometimento renal. Também pode ser útil para descartar malformações vasculares subjacentes se a etiologia for incerta.[13] Recomendadas para descartar causas macrovasculares de trombose venosa cerebral em pacientes com: hemorragia intracerebral espontânea em regiões lobares e idade <70 anos; ou hemorragia intracerebral espontânea na fossa posterior/profunda e idade <45 anos; ou fossa posterior/profunda e idade de 45 a 70 anos sem história de hipertensão.[9]
Pode ter menor resultado (frequência de angiografia positiva num grupo de pacientes definido) em pacientes >45 anos de idade com hipertensão e hemorragias em locais típicos (isto é, gânglios da base, tálamo, tronco encefálico ou cerebelo).[90]
Resultado
aneurisma, malformação arteriovenosa ou trombose de veias e seios venosos cerebrais
angiografia convencional (invasiva)
Exame
Se houver grande suspeita de malformação arteriovenosa (MAV), mas o exame de imagem não invasivo não for diagnóstico, recomenda-se realizar a angiografia invasiva convencional.[9][13] A angiografia invasiva convencional pode demonstrar pequenas MAVs que passariam despercebidas às técnicas não invasivas, mas seu uso de rotina foi substituído em muitos centros por métodos de imagem vascular não invasivos e mais seguros.[13] Recomendada em casos com hemorragia intraventricular espontânea sem hemorragia intraparenquimatosa, para descartar causa macrovascular de hemorragia.[9] No período agudo, a arteriografia por cateter pode não detectar malformações vasculares que são detectadas pela repetição da arteriografia várias semanas depois.[13][82]
Pode ter menor resultado em pacientes >45 anos de idade com hipertensão e hemorragias em locais típicos (isto é, gânglios da base, tálamo, tronco encefálico ou cerebelo).[90]
Resultado
aneurisma ou MAV
ressonância nuclear magnética (RNM) cerebral
Exame
Recomendado quando certos processos de doença fazem parte do diagnóstico diferencial (por exemplo, malformação vascular, tumor, infarto cerebral ou trombose venosa/de seio cavernoso) que podem não ser prontamente visíveis na TC.[2][13][83][84] A RNM é útil para avaliar etiologias alternativas em pacientes com idade <55 anos que não apresentam hemorragia hipertensiva típica.[13][85][83]
Resultado
aneurisma, malformação arteriovenosa, tumor, trombose venosa/de seio cavernoso, infarto cerebral
ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica com imagem ponderada por difusão (DWI) e sequência de ecogradiente (GRE)
Exame
Melhor realizado com sequência GRE com e sem contraste.
O infarto isquêmico agudo se mostra claro no DWI.
A sequência GRE de RNM detecta microssangramentos assintomáticos em cerca de 5% a 20% dos idosos sem AVC.
Em caso de achado incidental de microssangramentos à RNMA, uma avaliação imediata das causas subjacentes e o controle da PA previnem a recorrência da hemorragia intracerebral.[91]
O achado de vários microssangramentos restritos a localizações lobares é bastante sugestivo de angiopatia amiloide cerebral subjacente.[15]
A sensibilidade à hemorragia é equivalente à da TC, possibilitando a identificação de causas secundárias, como infarto, tumor ou malformação cavernosa.[92]
A RNM é primeira opção de técnica imagiológica em alguns centros especializados no tratamento de AVC.
Resultado
a hemorragia aguda se mostra hipointensa (escura) no ecogradiente
RNM cranioencefálica com imagem por susceptibilidade ponderada
Exame
A imagem ponderada por susceptibilidade pode ser mais sensível na identificação de microssangramentos e pequenas malformações cavernosas cerebrais que a RNM por sequência gradiente eco.[87][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mulher com 80 anos de idade e diversos focos pontuados de hipointensidade (pontos pretos) na sequência de ressonância nuclear magnética (RNM) por ecogradiente (GRE) (esquerda), sugerindo diversos microssangramentos lobares causados por angiopatia amiloide cerebral. Sequência (direita) de imagens de RNM por susceptibilidade ponderada demonstra diversos microssangramentos adicionais não observados na sequência GREArquivos de casos pessoais do Foothills Medical Center; usados com permissão [Citation ends].
Resultado
lesões hipointensas
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