História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
rigidez de nuca
Com frequência, o acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico pode causar rigidez de nuca. Observado com mais frequência com a hemorragia subaracnoide devido ao sangue que causa irritação meníngea.
história de fibrilação atrial
Se por um lado não representa por si só um risco, os pacientes com fibrilação atrial geralmente são tratados com varfarina e outros inibidores diretos da trombina, aumentando a probabilidade de hemorragia cerebral.
história de doença hepática
Pode comprometer os processos de coagulação, causando hemorragia.
alterações visuais
A hemianopsia pode decorrer da hemorragia nas vias visuais, incluindo o lobo occipital.
A diplopia pode resultar de hemorragia do tronco encefálico.
fotofobia
O AVC hemorrágico pode muitas vezes fazer o paciente relatar fotofobia.
início súbito seguido de progressão
Os sintomas de hemorragia intracraniana apresenta início súbito e progridem durante vários minutos.
Por sua vez, os sintomas de AVC isquêmicos podem ser máximos no início, em especial em caso de infarto embólico.
Sintomas que melhoram ou desaparecem espontaneamente sugerem isquemia e não hemorragia.
alterações sensitivas
Os pacientes descrevem com frequência perda sensorial e parestesias como torpor.
cefaleia
De início geralmente insidioso e intensificação gradual em caso de hemorragia intracerebral.
Mais comum no AVC hemorrágico que no AVC isquêmico, porém, a ausência de cefaleia é insuficiente para se descartar o diagnóstico.[3]
O início súbito com moderação gradual ou “a cefaleia mais forte da minha vida” (cefaleia em trovoada) sugerem hemorragia subaracnoide.
fraqueza
A perda completa ou parcial de força muscular no rosto, nos braços e/ou nas pernas é uma das apresentações típicas do AVC.
Assim como a maioria dos sinais e sintomas de AVC, o envolvimento bilateral é incomum, podendo refletir alguma etiologia alternativa.
perda sensitiva
Perda sensitiva cortical geralmente prejudica a capacidade de discriminação fina das funções sensitivas, como discriminação em 2 pontos, grafestesia ou estereognosia.
Hemorragias talâmicas podem se apresentar acompanhadas de perda sensorial e pseudoatetose.
afasia
O comprometimento em qualquer função de linguagem (fluência, enumeração, repetição, compreensão) é sinal de AVC no hemisfério dominante.
disartria
Pode ser acompanhada de fraqueza facial ou disfunção cerebelar.
ataxia
Na ausência de fraqueza muscular, pontos de coordenação comprometida à hemorragia envolvendo o cerebelo ou suas conexões com o restante do cérebro.
Incomuns
história de distúrbios hematológicos
A diátese hemorrágica pode provocar hemorragia, principalmente se não for tratada.
vertigem
Observado tipicamente na hemorragia cerebelar.
náuseas/vômitos
Pode decorrer da hemorragia de circulação posterior ou refletir aumento na pressão intracraniana.
As náuseas e vômitos podem ser os únicos sintomas presentes na hemorragia cerebelar em caso de exame neurológico sem alterações além de ataxia de marcha.
nível alterado de consciência ou coma
As hemorragias hemisféricas de grande porte ou na fossa posterior podem ser acompanhadas de nível reduzido de estado de alerta.
Requer avaliação mais urgente tanto do ponto de vista de diagnóstico (para descartar hemorragia) quanto de manejo (respiração e proteção das vias aéreas).
O coma é mais comum na hemorragia de tronco encefálico.
É necessário descartar quadros clínicos que mimetizam o AVC (por exemplo, convulsão).
confusão
Achado comum, especialmente nos idosos com disfunção cognitiva ou AVCs prévios.
Deve-se distinguir a afasia fluente e não repetitiva (de Wernicke) da confusão, já que a primeira representa um sinal específico de lesão do hemisfério dominante.
paresia da mirada
Frequentemente horizontal e unidirecional.
Fatores de risco
Fortes
hipertensão
sexo masculino
Associado a aumento da incidência de hemorragia intracerebral, embora a diferença diminua com a idade.[10]
Asiáticos, negros e/ou etnia hispânica
história familiar de AVC hemorrágico
Estudos epidemiológicos demonstram que uma parte significativa do risco de hemorragia intracerebral esporádica é hereditária e que a história familiar de hemorragia intracerebral representa um fator de risco.[27]
hemofilia
Transtornos hereditários de sangramento, incluindo hemofilia, podem sofrer complicações devido à hemorragia intracerebral.
angiopatia amiloide cerebral
A angiopatia amiloide cerebral (AAC) esporádica, uma doença de pequenos vasos cerebral comum relacionada à idade, é uma causa importante de HIC lobar, principalmente nos idosos.[32] O risco de HIC recorrente nos pacientes com AAC é de, aproximadamente, 7% ao ano, em comparação com cerca de 1% para a HIC associada com arteriolosclerose.[32][33] A maioria dos casos de angiopatia amiloide cerebral (AAC) é de origem não familiar. A AAC raramente pode ser causada por mutações autossômicas dominantes envolvendo os genes da proteína precursora de amiloide, da cistatina-C ou da transtirretina.[16]
Outros fatores de risco não modificáveis de hemorragia lobar primária recorrente foram identificados em pessoas com AAC presumida: a quantidade de microssangramentos na RNM, presença de lesões na substância branca na TC e presença de um ou mais alelos da apolipoproteína E épsilon 2 ou épsilon 4.[14][34][35][36]
doença falciforme
A incidência de AVC hemorrágico em pacientes com anemia falciforme aumenta com a idade. Anormalidades vasculares estruturais, como arteriopatia de moyamoya e aneurismas, são etiologias comuns para hemorragias.[37]
mutações autossômicas dominantes no gene COL4A1
Mutações autossômicas dominantes raras no gene COL4A1 causam hemorragia intracerebral, hemorragias retinais e porencefalia (cisto ou cavidade nos hemisférios cerebrais).[38]
telangiectasia hemorrágica hereditária
Causada por mutações nos genes ACVRL1, ENG ou SMAD4. Alta prevalência de malformações arteriovenosas (MAVs), que, em compensação, aumentam o risco de hemorragia intracerebral.[18]
mutações autossômicas dominantes nos genes KRIT1, CCM2 ou PDCD10
Podem causar malformações cavernosas.
anticoagulação
drogas simpatomiméticas ilícitas
malformações vasculares
Isso inclui malformações arteriovenosas (MAVs), fístulas arteriovenosas durais e malformações cavernosas.[44]
O risco de sangramento depende do tipo de malformação, do padrão da drenagem venosa e de história de sangramentos prévios.
doença de Moyamoya
A síndrome de Moyamoya e doença de Moyamoya se correlacionam com hemorragia parenquimal e intraventricular, com predominância em pacientes pediátricos. A taxa de ressangramento é de, aproximadamente, 7% ao ano.[55] Os pacientes com essa vasculopatia também apresentam aumento do risco de aneurismas cerebrais.
gestação
O risco de HIC não traumática é maior durante a gestação e no período pós-parto. Uma revisão retrospectiva mostrou uma taxa de 6.1 HIC relacionadas à gestação por 100,000 partos e 7.1 HIC relacionadas à gestação por 100,000 pessoas em risco (em comparação com 5.0 por 100,000 pessoas-anos para não gestantes da mesma faixa etária).[56] O risco elevado de HIC associada à gestação pode ser atribuído, em grande parte, à HIC que ocorre no período pós-parto.[56][57] A angiopatia periparto, a eclâmpsia, a síndrome HELLP e a trombose do seio venoso podem causar HIC nas gestantes.[9] Os fatores de risco preexistentes associados à HIC incluem idade materna avançada, raça não branca e hipertensão crônica.[57]
Fracos
tabagismo
anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
Como um grupo único, os AINEs não apresentaram correlação significativa com a maior incidência de hemorragia intracerebral, embora um aumento considerável do risco tenha sido observado entre usuários de agentes específicos (diclofenaco e meloxicam).[47]
apneia obstrutiva do sono
A apneia obstrutiva do sono grave duplica o risco de AVC incidente, principalmente em jovens e em indivíduos de meia-idade. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode reduzir o risco de AVC, mas os ensaios clínicos não forneceram um alto nível de evidências para dar suporte a benefícios da CPAP para a prevenção de um AVC primário.[48][49]
diabetes mellitus
abuso intenso de álcool
Associado a um aumento do risco de AVC hemorrágico.[52] O consumo de bebidas alcoólicas leve a moderado pode ajudar a proteger contra o AVC isquêmico mas não contra o AVC hemorrágico.
vasculite cerebral
Embora uma causa relativamente infrequente de hemorragia subaracnoide ou intracerebral, a possibilidade de vasculite cerebral deve ser avaliada no contexto de sintomas sistêmicos relevantes, transtorno neurológico progressivo inexplicável ou em pacientes sem fatores de risco de AVC hemorrágico. O diagnóstico é obtido após um alto nível de suspeita pela angiografia convencional e a biópsia leptomeníngea.[53]
trombocitopenia
Contagens plaquetárias abaixo de 20,000/microlitro se correlacionam com AVC hemorrágico espontâneo. É amplamente sabido que fatores como a uremia e o abuso de álcool causam agregação plaquetária disfuncional (trombocitopatia), agindo como o principal mecanismo do sangramento.
sono de duração longa ou má qualidade do sono
O sono de duração longa (≥9 horas/noite), o cochilo de longa duração durante o dia (>90 minutos) e a má qualidade do sono estão associados, de maneira independente e conjunta, com maiores riscos de AVC incidente.[54]
leucemia
A leucemia se correlaciona com hemorragia parenquimal e trombose venosa cerebral independentemente de trombocitopenia.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal