Prevenção primária

O tratamento da hipertensão é a medida mais importante para a prevenção primária da hemorragia intracerebral.

Modificações do estilo de vida importantes que podem reduzir o risco de hemorragia intracerebral são boa nutrição; exercícios; abstinência do tabagismo, uso de drogas ilegais e consumo exagerado de bebidas alcoólicas; e bom controle da glicemia nas pessoas com diabetes.[9][58][59][60]

O uso de medicamentos antitrombóticos também pode aumentar o risco de hemorragia intracerebral, mas na maioria dos casos os benefícios dos medicamentos antitrombóticos superam o risco de hemorragia intracerebral. Os anticoagulantes orais diretos estão associados a um risco reduzido de hemorragia intracerebral em comparação com a varfarina.[41]

Recomenda-se que os pacientes com malformações vasculares descobertas em imagens cerebrais, sem história de hemorragia, consultem os especialistas pertinentes, incluindo um neurocirurgião. Se houver risco elevado de sangramento, podem-se justificar uma cirurgia preventiva, obliteração endovascular ou radiocirurgia.

Prevenção secundária

Tratamento para baixar a pressão arterial

A pressão arterial (PA) deve ser bem controlada, em especial nos pacientes com localização da hemorragia típica de vasculopatia hipertensiva.

Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados indicam que a redução intensiva da PA sistólica para <139 mmHg é segura em pacientes com hemorragia intracerebral (HIC) aguda, mas não está associada a um desfecho funcional melhorado ou mortalidade reduzida em comparação com o tratamento padrão de redução da PA (ou seja, PA sistólica <180 mmHg).[171][172]

Após a fase aguda, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association sugerem que uma meta de PA de <130 mmHg/80 mmHg pode ser razoável para a prevenção de AVC secundário.[173]

Uma metanálise concluiu que as intervenções baseadas em exercício após o AVC são eficazes para reduzir a pressão arterial sistólica, bem como a glicemia de jejum e a insulina de jejum, e para aumentar o colesterol de lipoproteínas de alta densidade.[174]

Reiniciando a anticoagulação

Em geral, deve-se evitar o uso de anticoagulantes pós-hemorragia intracerebral (HIC) salvo em caso de valva cardíaca artificial ou outra indicação clínica convincente semelhante.[9][175] As diretrizes da American Stroke Association recomendam evitar a retomada da anticoagulação por via oral após uma hemorragia lobar, embora ela possa ser considerada em casos de HIC não lobar.[9]

Uma metanálise comprovou que a retomada da anticoagulação por via oral pode beneficiar os sobreviventes de HIC associada à anticoagulação com fibrilação atrial, que apresentam maior risco de AVC isquêmico que recorrência de HIC.[176] A retomada da anticoagulação oral nesses pacientes pode ser considerada após a ponderação de risco e benefício.[9]

Dados sugerem que os anticoagulantes orais mais novos estão associados a um risco reduzido de HIC espontânea em comparação com a varfarina.[177][178][179][180] Quando ocorre HIC secundária após o tratamento com anticoagulantes, os anticoagulantes orais mais novos estão associados a hematomas menores e a melhores desfechos funcionais que a varfarina.[181][182][183]

Ao considerar reiniciar a anticoagulação, o risco de AVC isquêmico deve ser avaliado, levando em consideração o risco de sangramento. O momento ideal de reiniciar a anticoagulação não está claro. A American Heart Association/American Stroke Association afirma que a decisão de reiniciar a anticoagulação (por exemplo, 14 dias após HIC para pacientes com dispositivo de assistência ventricular esquerda [DAVE] e potencialmente mais cedo para pacientes com valvas mecânicas e HICs relativamente pequenas) é razoável e seguro em pacientes com DAVE ou valvas mecânicas, mas necessita de avaliação individualizada de risco e benefício.[9] O momento da retomada ou início da anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial e HIC é um desafio. Os estudos existentes são limitados pela confusão por indicação e pelas preferências do médico e do paciente.[9] As decisões devem ser consideradas caso a caso em relação a avaliações de risco individuais de tromboembolismo, HIC recorrente e expansão tardia de HIC.[9]

Apêndice atrial esquerdo

Em pacientes com HIC associada à anticoagulação com fibrilação atrial considerados inelegíveis para anticoagulação, um dispositivo de oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE) pode ser uma alternativa à anticoagulação.[9] O procedimento de AAE demonstrou ser bem-sucedido como uma intervenção antiembólica, comparado a placebo; no entanto são necessários mais dados para concluir sua segurança e eficácia em comparação à anticoagulação.[184]

Terapia antiagregante plaquetária

A aspirina parece ter efeito relativamente baixo no aumento do risco de hemorragia intracerebral (HIC) recorrente, e a possibilidade de usá-la deve ser ponderada com cautela em pacientes com alto risco de eventos trombóticos após uma HIC secundária.[185][186][187]​

Em um estudo de coorte, idosos que receberam tratamento antiplaquetário baseado em aspirina sem uso rotineiro de inibidor da bomba de prótons (IBP) apresentaram risco maior e mais contínuo de sangramento importante que os pacientes mais jovens. Os números estimados necessários para tratar o uso rotineiro de IBP para prevenir hemorragia digestiva alta foram baixos, e os autores concluíram que a coprescrição deve ser encorajada nessa população de pacientes.[188]

Estilo de vida

Mudanças no estilo de vida devem ser encorajadas.[9][71] Os pacientes devem ser encaminhados para programas de cessação do tabagismo e do consumo de álcool, conforme necessário.[71] Recomenda-se aconselhamento com ou sem terapia medicamentosa (reposição de nicotina, bupropiona ou vareniclina) para auxiliar no abandono do hábito de fumar para reduzir o risco de AVC recorrente.[71] Evitar o consumo excessivo de álcool é razoável para reduzir a hipertensão e o risco de recorrência de AVC.[9] Os pacientes com incapacidade residual devem ser encaminhados a fisioterapeutas ou profissionais especializados em reabilitação cardíaca para reabilitação supervisionada e focada.[71] Em pacientes com AVC ou ataque isquêmico transitório que são capazes e estão dispostos a aumentar a atividade física, participar de uma aula de exercícios que inclua aconselhamento para mudar o comportamento em relação a atividade física pode ser benéfico para reduzir os fatores de risco cardiometabólicos e aumentar a participação na atividade física durante períodos de lazer.[71] Quando isso não for possível, as metas de atividade física do paciente devem ser personalizadas de acordo com sua tolerância ao exercício, estágio de recuperação, ambiente, apoio social disponível, preferências de atividade física e incapacidades, limitações de atividade e restrições de participação específicas.[71] Em pacientes que ficam sentados por longos períodos ininterruptos durante o dia, pode ser razoável recomendar interromper o tempo de sedentarismo com intervalos tão curtos quanto 3 minutos de manter-se em pé ou realizar exercícios leves a cada 30 minutos para sua saúde cardiovascular.[71]

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