Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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alfa 1-antitripsina (AAT) plasmática baixa

1ª linha – abandonar o hábito de fumar, evitar ambientes poluídos

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alfa 1-antitripsina (AAT) plasmática baixa
1ª linha – 

abandonar o hábito de fumar, evitar ambientes poluídos

Todos os pacientes com deficiência de alfa 1-antitripsina (AAT) devem abandonar o tabagismo e evitar a poluição a fim de ajudar na proteção contra manifestações respiratórias. Há evidências que demonstram que a taxa de declínio do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é pior nos fumantes que em não fumantes; porém, nenhuma diferença significativa é demonstrada entre ex-fumantes e não fumantes.[47]

Considerar – vacinação contra hepatite

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alfa 1-antitripsina (AAT) plasmática baixa
Considerar – 

vacinação contra hepatite

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com deficiência de AAT e um fenótipo associado com a doença hepática (por exemplo, PI*ZZ, PI*Mmalton, PI*Siiyama) também precisam da vacinação contra hepatite A e hepatite B a fim de ajudar na proteção contra manifestações hepáticas.[5][37]

associado a – tratamento padrão para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

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alfa 1-antitripsina (AAT) plasmática baixa
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com manifestações pulmonares
associado a – 

tratamento padrão para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A doença pulmonar na deficiência de AAT deve ser tratada com as mesmas modalidades que a DPOC de outras etiologias.[37][44][59]​

Embora o esquema terapêutico exato dependa do paciente e da gravidade da doença, as terapias incluem broncodilatadores de ação curta e prolongada, corticosteroides inalatórios, antibióticos, reabilitação pulmonar, oxigênio e corticosteroides orais.

Considerar – terapia para aumentar a alfa 1-antitripsina (AAT)

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alfa 1-antitripsina (AAT) plasmática baixa
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com manifestações pulmonares
Considerar – 

terapia para aumentar a alfa 1-antitripsina (AAT)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com níveis de AAT plasmática <11 micromoles/L têm proteção inadequada contra doenças pulmonares inflamatórias.[6] Se houver obstrução do fluxo aéreo coexistente, os pacientes podem se beneficiar da terapia intravenosa de aumento de AAT, embora as evidências que examinam sua eficácia sejam limitadas.[7][60][61]

As diretrizes recomendam a terapia de reposição intravenosa de AAT em pessoas com deficiência de AAT com um VEF1 ≤65% do predito, e que esta deve continuar indefinidamente.[37] No entanto, alguns especialistas acreditam que os indivíduos com obstrução leve ao fluxo aéreo devem receber terapia de reposição, citando a dificuldade em detectar eficácia estatisticamente significativa nesta coorte, dada a lenta taxa de declínio dos pacientes controle.[68] A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease orienta que indivíduos que nunca fumaram ou ex-fumantes com VEF1 previsto entre 35% e 60% são mais adequados para terapia para aumentar a alfa 1-antitripsina (AAT).[44] As diretrizes da Canadian Thoracic Society sugerem que a terapia de potencialização seja considerada para pacientes não fumantes ou ex-fumantes com DPOC e com VEF1 entre 25% e 80%, cuja condição esteja, à parte isso, otimizada farmacologicamente e não farmacologicamente (ou seja, reabilitação pulmonar).[38]

Ensaios clínicos e dados de registro são quase exclusivamente de pacientes com fenótipo PI*ZZ; na prática clínica, indivíduos com genótipos PI*Z/nulo ou PI*nulo/nulo também são avaliados para terapia para aumentar a AAT. Outros genótipos não são considerados de risco e provavelmente não se beneficiariam da terapia para aumentar a AAT.[44] Embora haja evidências de que os heterozigotos do alelo Z possam ter um aumento do risco de desenvolver DPOC leve, a terapia de reposição de AAT não é indicada porque a DPOC não se desenvolve na ausência de tabagismo e, portanto, acredita-se que o abandono do hábito de fumar seja suficiente para prevenir a progressão.[44]

Se um paciente tem baixa AAT plasmática e função pulmonar normal, ele não deve ser tratado com terapia de aumento, pois não tem manifestações da doença.

Se um paciente tem baixa AAT plasmática e leve obstrução do fluxo aéreo (VEF1 >85%), a vacinação contra a hepatite e mudanças de estilo de vida (abandonar o hábito de fumar, evitar a poluição) devem ser estimuladas, e sua função pulmonar deve ser monitorada. Se eles perderem função pulmonar a uma taxa acelerada (mudança no VEF1 de >120 mL por ano) ou se o VEF1 for <65%, a terapia de potencialização pode ser iniciada.[37][62]

Um estudo de registros de 2023 demonstrou um benefício de sobrevida da terapia aumentada em pacientes com deficiência de AAT grave, e isso foi desassociado de qualquer efeito na estabilização/declínio do VEF1.[71]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não recomenda a terapia de reposição de AAT para pacientes com deficiência de AAT.[69]

Infusões semanais de AAT purificada retirada de pools de plasma humano são suficientes para aumentar a AAT no fluido pulmonar e para criar níveis protetores de AAT plasmática.[72][73] 

A terapia de aumento apresenta risco de anafilaxia caso o nível de imunoglobulina A (IgA) do indivíduo esteja próximo a zero, então recomenda-se medir o nível sérico de IgA antes de se considerar a terapia.[68]

Opções primárias

inibidor da alfa 1-proteinase: 60 mg/kg em infusão intravenosa uma vez por semana

Considerar – transplante pulmonar

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com manifestações pulmonares
Considerar – 

transplante pulmonar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Reservado para pacientes com doença pulmonar em estágio terminal (normalmente quando o VEF1 é <25% ou há sinais de retenção crônica de CO₂).[9]

Cerca de 5% dos transplantes de pulmão são realizados em pacientes com enfisema secundário à deficiência de AAT.[76] A taxa de sobrevida em 5 anos após transplante é de aproximadamente 50%.[79][80][81]​ A sobrevida mediana é de 6.3 anos.[81]

associado a – tratamento padrão para doença hepática

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com manifestações hepáticas
associado a – 

tratamento padrão para doença hepática

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A doença hepática na deficiência de AAT deve ser tratada com as mesmas modalidades que a doença hepática de outras etiologias.[5][59]

O esquema terapêutico exato é específico para cada paciente e depende da gravidade da doença. Ele pode incluir monitoramento da coagulopatia ou da piora dos testes da função hepática; diuréticos para ascite; endoscopia digestiva alta para detectar e manejar varizes; e transplante de fígado.

A deficiência de AAT é responsável por aproximadamente 1% de todos os transplantes de fígado. Uma caracterização do transplante de fígado em pacientes com deficiência de AAT em 3 centros de transplante demonstrou uma taxa de sobrevida a 5 anos de 80% para pacientes com o fenótipo ZZ e 79% para pacientes com o fenótipo SZ.[78]

associado a – evitar álcool

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com manifestações hepáticas
associado a – 

evitar álcool

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O consumo de álcool por indivíduos com deficiência de AAT pode aumentar o risco de manifestações hepáticas, especialmente em pacientes com fenótipos PI*ZZ.[5] Pacientes com doença hepática devem ser aconselhados a evitar o álcool ou, ao menos, a limitar sua ingestão a <60 g/dia (embora não haja evidências de que o consumo de etanol afete a progressão da doença).[5][8]

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