მიდგომა
პანდემიის დროს თანმხლები დაავადებების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შესახებ განახლებული ინფორმაციისთვის იხ Management of coexisting conditions in the context of COVID-19 Opens in new window
B12 ვიტამინის დეფიციტის მძიმე ჰემატოლოგიური ან ნევროლოგიური სიმპტომების მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ დაუყოვნებელი მკურნალობა ციანოკობალამინით ან ჰიდროქსიკობალამინით ინტენსიურ მკურნალობას 1 თვის განმავლობაში, რასაც მოსდევს შემანარჩუნებელი დოზის მიღება.
პაციენტებს B12 ვიტამინის დეფიციტის მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის სიმპტომებით უნდა დაუწყოთ მკურნალობა და გაგრძლედეს ციანოკობალამინის ან ჰიდროქსოკობალამინის შემანარჩუნებელი დოზები.
B12 ვიტამინის დეფიციტის მაღალი რისკის მქონე უსიმპტომო პაციენტებს (მაგ., ვეგანები და მკაცრი ვეგეტარიანელები, ხანდაზმული პაციენტები, კუჭ-ნაწლავის ქრონიკული [GI] დაავადებების მქონე პაციენტები) საჭიროებენ ციანოკობალამინის ან ჰიდროქსობალამინის შემანარჩუნებელ დოზებს (რადგან შეიძლება B12 ვიტამინის დეფიციტის ჰემატოლოგიური და ნევროლოგიური გართულებები იყოს. შეუქცევადია მათი განვითარების შემდეგ).
თუ B12 ვიტამინის დეფიციტის მიზეზი ჯერ კიდევ არ არის დადგენილი, ან თუ B12 ვიტამინის დეფიციტი კლინიკურად საეჭვოა, მიუხედავად შრატში B12-ის ნორმალური ან მაღალი დონისა, მკურნალობა უნდა დაიწყოს შემდგომი გამოკვლევების შედეგების მოლოდინში (მაგ. ანტისხეულების ტესტირება).
B12 ვიტამინით მკურნალობის არჩევანი
ხელმისაწვდომი არჩევანი მოიცავს პარენტერულ (კუნთებში ან კანქვეშ), პერორულ, ენისქვეშა ან ინტრანაზალურ ციანოკობალამინს.
პარენტერული ცანოკობალამინი ან ჰიდროქსი კობალამინი
ბევრად საიმედო და ყველაზე ნაცნობი მკურნალობაა B12 ვიტამინის დეფიციტისთვის, განსაკუთრებით პაციენებში მძიმე ფორმის ანემიით და/ან ნევროლოგიური დაავადებებით (ქვემწვავე კომბინირებული სპინალური დეგენერაცია, დემენცია ან კოგნიტური გაუარესება).[42] პარენტერულ ციანოკობალამინთან შედარებით, პარენტერული ჰიდროქსოკობალამინი უფრო მეტად გავრცელებულია ევროპაში. ციანოკობალამინთან შედარებით ჰიდროქსოკობალამინი არის უფრო დიდხანს შენარჩუნებული ორგანიზმში, მაგრამ კვლევებით დადგენილი არ არის უპირატესობა ციანოკობალამინთან.
პერორული ციანოკობალამინი
სასურველია ინტრამუსკულარული შეყვანა.[82] მაღალი დოზით პერორული ციანოკობალამინი შესაძლოა ადეკვატურად შეიწოვოს მაშინაც კი თუ პაციენტს აქვს პერნიციოზული ანემია ან ტერმინალური ილეუმის რეზექცია.[83][84][85] აბსორბცია შეიძლება გაიზარდოს ცარიელ კუჭზე მიღებით. Cochrane-ის ერთი მიმოხილვის დასკვნები ვარაუდობს, რომ პერორალური ციანოკობალამინი მინიმუმ ისეთივე ეფექტურია, როგორც ინტრამუსკულარული ციანოკობალამინი B12 ვიტამინის დეფიციტის მქონე პაციენტებში.[86]
ენისქვეშა და ინტრანაზალური ციანოკობალამინი
მიუხედავად იმისა, რომ ეფექტურია, სუბლინგვური და ინტრანაზალური ციანოკობალამინი ზოგადად არ გამოიყენება ვიტამინის B12 დეფიციტის სამკურნალოდ შეზღუდული მტკიცებულებებისა და ოპტიმალური დოზირების შესახებ შეზღუდული ცოდნის გამო.[87][88][89]ინტრანაზალური ციანოკობალამინი შესაძლოა განიხილოს იმ პაციენტებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ ბარიატრიული ოპერაცია.[74]
პაციენტებს აღენიშნებათ მძიმე სიმპტომები
პაციენტები, რომლებსაც აქვთ B12 ვიტამინის დეფიციტის მძიმე ფორმის ჰემატოლოგიური (პანციტოპენია და გამოხატული სიმპტომური ანემია) ან ნევროლოგიური (ქვემწვავე კომბინირებული სპინალური დეგენრაცია, დემენცია ან კოგნიტიური დარღვევები) სიმპტომები, საჭიროებენ მწვავე და გადაუდებელ მკურნალობას.[90]
პაციენტები, რომლებსაც აქვთ სიმპტომური ანემია და პანციტოპენია, საჭიროებენ ჰოსპიტალიზაციას და ჰემატოლოგიურ კონსულტაციას და იშვიათად შესაძლოა დასჭირდეთ ერითროციტების გადასხმა. თუ არის გულის შეგუბებითი უკმარისობის ნიშნები, ერითროციტარული მასა უნდა მივცეთ დაბალი დოზით დიურეტიკებთან ერთად. პარენტერული ციანოკობალამინის მწვავე რეჟიმი ინიშნება ტვინში მნიშვნელოვანი რეტიკულოციტოზის გამოვლენამდე.[91] ფოლიუმის მჟავას დამატება შესძლოა დაგვეხმაროს ჰემატოლოგიური დარღვევების მოხსნაში.
ჩანაცვლებითი თერაპიამ შეიძლება პოტენციურად გააუმჯობესოს შემეცნებითი შედეგები პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ კოგნიტური უკმარისობა და ვიტამინი B12 დეფიციტი.[92]
პაციენტებს, რომლებსაც მძიმე ფორმის ნევროლოგიური სიმპტომები აქვთ, შესაძლოა დასჭირდეთ ნევროლოგიური და ფსიქოგერიატრიული მიმართვა და შეფასება მწვავე პარენტერული მკურნალობის რეჟიმის დაწყებასთან ერთად. ზოგიერთ შემთხვევაში, ნევროლოგიური სიმპტომები შესაძლოა შეუქცევადი იყოს შრატში B12 ვიტამინების დონის ნორმალიზაციის მიუხედავად.
მიმდინარე შემანარჩუნებელი მკურნალობა ხდება დღეში ერთხელ პერორული ციანოკობალამინით ან თვეში ერთხელ პარენტერული ციანოკობალამინით.
პაციენტები მსუბუქი და ზომიერი სიმპტომებით
B12 ვიტამინის დეფიციტის მსუბუქი ან საშუალო სიმძიმის სიმპტომების მქონე პაციენტების მწვავე და შემანარჩუნებელი მკურნალობა (მაგ. მსუბუქი ფორმის ანემია; დიზესთეზიები/პარესთეზიები, პოლინეიროპათია, დეპრესია) კლინიკური უპირატესობის გათვალისწინებით არის დღეში ერთხელ პერორული ციანოკობალამინი ან თვეში ერთხელ პარენტერული ციანოკობალამინი. პაციენტებში, რომლებმაც იმკურნალეს პერორული ციანოკობალამინით, შედეგი უნდა იყოს 8 კვირაში. თუ ამ დროის შემდეგ შრატში B12 ვიტამინი მნიშვნელოვნად არ მოიმატებს, კლინიცისტებმა უნდა შეცვალონ პარენტერული ციანოკობალამინით (თუ უკვე არ არის გამოყენებული) ან განიხილონ სხვა მიზეზები.
უსიმპტომო ან ზღვრული დეფიციტი მაღალი რისკის პაციენტებში
მაღალი რისკის მქონე პაციენტებს (მაგ., ხანდაზმული პაციენტები და ისინი, რომლებსაც აქვთ შემაკავებელი დიეტა ან ქრონიკული კუჭ-ნაწლავის დაავადება) უნდა უტარდებოდეთ ვიტამინის B12 დეფიციტის გამოსავლენად მონიტორინგი უნდა განიხილებოდეს ციანოკობალამინით პერორალური ან პარენტერალური მკურნალობა, მაშინაც კი, თუ ისინი ასიმპტომურია. ეს იმიტომ, რომ B12 ვიტამინის დეფიციტის ჰემატოლოგიური და ნევროლოგიური გართულებები შესაძლოა შეუქცევადი გახდეს, როგორც კი ისინი ჩამოყალიბდება. გაერთიანებულ სამეფოში, გაიდლაინების მიხედვით, უნდა გავითვალისწინოთ ემპირული საცდელი მკურნალობა დაბალი დოზის ციანოკობალამინით 1 თვის განმავლობაში პაციენტებში, რომლებსაც შრატში კობალამანის დონე მოსაზღვრეა (სუბკლინიკური) ორ ანალიზში.[1]
ხანდაზმული პაციენტები (65 წელზე მეტი)
უნდა მიეცეს დიეტური რჩევები ცხოველური წარმოშობის საკვების (როგორიცაა ხორცი, თევზი, კვერცხი და რძე) და მულტივიტამინური დანამატების მიღების მნიშვნელობაზე. ხანდაზმულ ადამიანებს, რომლებსაც აქვთ ცუდი კვება, უნდა მიეცეთ რჩევა, რომ შეიძლება საჭირო გახდეს მთელი სიცოცხლის განმავლობაში მონიტორინგი და დანამატები.
ვეგანური ან მკაცრი ვეგეტარიანული დიეტა
უნდა ურჩიონ, შეავსონ თავიანთი რაციონი შესაბამისი პროდუქტებთ, გამდიდრებული ვიტამინით B12-ით და მულტივიტამინური დანამატებით, რათა დააკმაყოფილონ რეკომენდებული დიეტური დოზა 2.4 მიკროგრამი/დღეში.[58][93]
ქრონიკული გასტროინტესტინური დაავადება
პაციენტებმა, რომლებსაც აქვთ გასტროინტესტინური ტრაქტის ქრონიკული დაავადება, რამაც შესაძლოა მალაბსორბცია ან არაადექვატური აბსორბცია გამოიწვიოს,( მაგ. პერნიციოზული ანემია, კრონის დაავადების და ცელიაკია) ან პაციენტებმა, რომლებსაც ჩაუტარდათ კუჭის ოპერაცია ან ტერმინალური ილიექტომია, უნდა იმკურნალონ პარენტერული ციანოკობალამინით.[1][94]
ბარიატრიული ქირურგია
პაციენტებმა, რომელთაც გაუკეთდათ ბარიატრიული ოპერაციია, შესაძლოა ვერ შეძლონ შრატის B12 ვიტამინის დონის შესაბამისად შენარჩუნება მულტივიტამინებით; შესაბამისად პერორული, პარენტერული ან ინტრანაზალური ციანოკობალამინი უნდა დაემატოს.[74][95] ბარიატრიული ოპერაციისთვის ოპტიმიზირებული მულტივიტამინების დანამატებმა აჩვენეს პოტენციური სარგებელი Roux-en-Y კუჭის შუნტირების ოპერაციის შემდეგ ვიტამინის დეფიციტის შემცირებაში, თუმცა მტკიცებულება შეზღუდულია[96]
ორსულობა და ძუძუთი კვება
ორსული ქალების 20%-დან 30%-მდე შეიძლება იყოს B12 ვიტამინის დეფიციტის რისკი.[11] ორსულობისას აღმოჩენილი დეფიციტი უნდა განიხილებოდეს, მაშინაც კი, თუ ქალი ასიმპტომურია, რადგან დეფიციტი შეიძლება ასოცირებული იყოს ნაადრევი მშობიარობის უარყოფით რისკთან და დაბალ წონასთან.[11][29][57] Tორსული ქალების მკურნალობა ძირითადად იგივეა, რაც არაორსული პაციენტებისთვის.
ორსულ და მეძუძურ ქალებს, რომლებსაც აქვთ მკაცრი ვეგეტარიანული ან ვეგანური დიეტა, უნდა მიიღონ კონსულტაცია B12 ვიტამინის ადეკვატური მიღებისა და დანამატების შესახებ.[29] ვეგანურ დიეტაზე მყოფი მეძუძური დედის რძე ჩვილს მხოლოდ ადეკვატური რაოდენობით B12 ვიტამინს მიაწვდის იმ შემთხვევაში, თუ დედა დამატებით მიიღებს B12 ვიტამინის საკვებ დანამატებს[97]
მკურნალობაზე დამყოლობის მეთვალყურეობა
ძლიერი რეტიკულოციტოზი ძვლის ტვინში ვითარდება მკურნალობის დაწყებიდან 1-2 კვირაში პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მძიმე ანემია ვიტამინის B12 დეფიციტის გამო.
დეფიციტის სხვა მარკერები, როგორიცაა მეთლმალონილის მჟავა, ჰომოცისტეინი და საშუალო კორპუსკულური მოცულობა, უნდა ნორმალიზდეს 8 კვირაში ადექვატური მკურნალობის შემთხვევაში. შრატში B12 ვიტამინის (შრატის კობალამინი) დონე უნდა დაუბრუნდეს ნორმას შემანარჩუნებელი მკურნალობის დაწყებამდე.
შემანარჩუნებელი თერაპია
B12 დეფიციტით პაციენტების უმრავლესობა საჭიროებს შემანარჩუნებელ თერაპიას მთელი სიცოცხლის განმავლობაში, დღეში ერთხელ პერორული ციანოკობალამინით ან თვეში ერთხელ პარენტერული ციანოკობალამინით. პერორული ციანოკობალამინი მიიჩნევა შემანარჩუნებელი თერაპიისთვის შესაბამისად. პარენტერული ციანოკობალამინი ხშირად ენიშნებათ მთ,რომელთაც არ შეუძლიათ დღიურად აბების მიღება ან, მათთვის, ვისთანაც წარუმტებელი აღმოჩნდა პერორული თერაპია. ის ასევე შეიძლება განიხილოთ, როდესაც არსებობს საფრთხე/შეშფოთება ორალური ვიტამინის B12 ჩანაცვლებითი თერაპიის რეჟიმის დაცვასთან დაკავშირებით.[98]
ზოგიერთმა კლინიცისტმა შესაძლოა სცადოს პერორული ციანოკობალამინის შემანარჩუნებელი ეფექტური დოზის შემცირება. ჩანაცვლების შემდეგ შესაძლოა აუცილებელი გახდეს პერიოდული მონიტორინგი იმ პაციენტების აღმოსაჩენად, ვინც შრტში დონეს ინარჩუნებს პერორულად <1000 მიკროგრამი/დღე დოზით.[99] თუმცა, აბსორბცია შესაძლოა ცვალებადი იყოს და ზოგიერთ პაციენტს შესაძლოა ჰქონდეს უფრო ნაკლები ვიდრე მაქსიმალური კლინიკური და ლაბორატორიული პასუხი პერორული ციანოკობალამინის დოზით <100 მიკროგრამი/დღეში.[100][101][102]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას