B12 ვიტამინის დეფიციტთან დაკავშირებული ნევროლოგიური დარღვევები შესაძლოა შეუქცევადი იყოს, შესაბამისად ადრეულ ეტაპზე გამოვლენა კრიტიკულად მნიშვნელოვანია პერმანენტული ნევროლოგიური დაზიანებების პრევენციისთვის.
შრატში ვიტამინი B12 დონე არის სტანდარტული პირველადი დიაგნოსტიკური ტესტი.[1]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12959/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com
შრატში დაბალი ვიტამინი B12 (ზოგადად <148 პიკომოლ/ლ [<200 პიკოგრამი/მლ]) სპეციფიკური კლინიკური სიმპტომების არსებობისას დეფიციტის მტკიცებულებას იძლევა. დამატებითი ტესტები, მათ შორის ქსოვილის დეფიციტის მარკერები (ჰომოცისტეინი, მეთილმალონის მჟავა [MMA] და ჰოლოტრანსკობალამინი), აუმჯობესებს ადრეულ დიაგნოსტიკას და შეიძლება იქნეს განხილული.
შრატში ვიტამინ B12-ის და ქსოვილოვანი მარკერების ოპტიმალური გამოყენება არ არის განსაზღვრული, მაგრამ ზოგადი გაიდლაინები დაეხმარება კლინიცისტს განსაზღვროს, პაციენტი აქვს თუ არა ნამდვილად B12 ვიტამინის დეფიციტი.
რისკის ქვეშ მყოფი ჯგუფი
კლინიცისტმა უნდა გაითვალისწინოს გარკვეული სრიკფაქტორები, როდესაც ფიქრობს ვინ უნდა გამოიკვლიოს B12 ვიტამინის დეფიციტზე.
ასაკის მატება ზრდის რისკს.[11]Sukumar N, Saravanan P. Investigating vitamin B12 deficiency. BMJ. 2019 May 10;365:l1865.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31076395?tool=bestpractice.com
[12]Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP, et al. High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients. J Am Geriatr Soc. 1992 Dec;40(12):1197-204.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1447433?tool=bestpractice.com
[13]Clarke R, Grimley Evans J, Schneede J, et al. Vitamin B12 and folate deficiency in later life. Age Ageing. 2004 Jan;33(1):34-41.
http://ageing.oxfordjournals.org/cgi/reprint/33/1/34
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14695861?tool=bestpractice.com
[14]Andres E, Loukili NH, Noel E, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ. 2004 Aug 3;171(3):251-9.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC490077
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15289425?tool=bestpractice.com
[15]Pfisterer KJ, Sharratt MT, Heckman GG, et al. Vitamin B12 status in older adults living in Ontario long-term care homes: prevalence and incidence of deficiency with supplementation as a protective factor. Appl Physiol Nutr Metab. 2016 Feb;41(2):219-22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26781161?tool=bestpractice.com
[16]Wong CW, Ip CY, Leung CP, et al. Vitamin B12 deficiency in the institutionalized elderly: A regional study. Exp Gerontol. 2015 Sep;69:221-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26122132?tool=bestpractice.com
ხანდაზმულ პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებათ დეფიციტის კლინიკური ნიშნები, შეიძლება ჰქონდეთ ვიტამინი B12 დონე საცნობარო დიაპაზონში; შეიძლება საჭირო გახდეს შემდგომი ტესტირება.[1]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12959/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com
[64]Guidelines and Protocols Advisory Committee, British Columbia. Cobalamin (vitamin B12) and folate deficiency. Jan 2023 [internet publication].
https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/bc-guidelines/vitamin-b12
გარკვეული მედიკამენტების ქრონიკულმა გამოყენებამ (განსაკუთრებით მეტფორმინი,H2 რეცეპტორის ანტაგონისტები, პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები და ანტიკონვულსანტები) შესაძლოა ასევე რისკის ქვეშ დააყენოს პაციენტი.[31]Jung SB, Nagaraja V, Kapur A, et al. Association between vitamin B12 deficiency and long-term use of acid-lowering agents: a systematic review and meta-analysis. Intern Med J. 2015 Apr;45(4):409-16.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25583062?tool=bestpractice.com
[32]Chapman LE, Darling AL, Brown JE, et al. Association between metformin and vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab. 2016 Nov;42(5):316-27.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27130885?tool=bestpractice.com
[37]Aslan K, Bozdemir H, Unsal C, et al. The effect of anticonvulsant drugs on vitamin B12 metabolism. Int J Lab Hematol. 2008 Feb;30(1):26-35.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18190464?tool=bestpractice.com
[38]Linnebank M, Moskau S, Semmler A, et al. Antiepileptic drugs interact with folate and vitamin B12 serum levels. Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):352-9.
http://www.zora.uzh.ch/id/eprint/43383/1/Main_r1_table_Annals_of_Neurology.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21246600?tool=bestpractice.com
[50]Mazokopakis EE, Starakis IK. Recommendations for diagnosis and management of metformin-induced vitamin B12 (Cbl) deficiency. Diabetes Res Clin Pract. 2012 Sep;97(3):359-67.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22770998?tool=bestpractice.com
[51]Yang W, Cai X, Wu H, et al. Associations between metformin use and vitamin B12 levels, anemia, and neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis. J Diabetes. 2019 Sep;11(9):729-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30615306?tool=bestpractice.com
[53]Lam JR, Schneider JL, Zhao W, et al. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA. 2013 Dec 11;310(22):2435-42.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1788456
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24327038?tool=bestpractice.com
აზოტის ოქსიდის (N2O) არასწორმა გამოყენებამ რეკრეაციული მიზნებისთვის შეიძლება გაზარდოს ვიტამინის B12 დეფიციტის რისკი.[39]Paulus MC, Wijnhoven AM, Maessen GC, et al. Does vitamin B12 deficiency explain psychiatric symptoms in recreational nitrous oxide users? A narrative review. Clin Toxicol (Phila). 2021 Nov;59(11):947-55.
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650.2021.1938107
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34348072?tool=bestpractice.com
[40]Oussalah A, Julien M, Levy J, et al. Global burden related to nitrous oxide exposure in medical and recreational settings: a systematic review and individual patient data meta-analysis. J Clin Med. 2019 Apr 23;8(4):551.
https://www.mdpi.com/2077-0383/8/4/551
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31018613?tool=bestpractice.com
B12 ვიტამინის დეფიციტზე უნდა გამოვიკვლიოთ პაციენტები გასტროინტესტინური ტრაქტის ქრონიკული დაავადებით, რამაც შესაძლოა გამოიწვიოს მალაბსორბცია ან არაადექვატური აბსორბცია, მათ შორის კრონის დაავადება და ცელიაკია, და პაციენტები, რომელთაც ანამნეზში გასტროინტესტინური ტრაქტის ზედა ნაწილზე ოპერაცია აქვთ ჩატარებული, ეს იქნება გასტრექტომია თუ კუჭის შუნტირება ან ილიექტომია.[27]Weng TC, Chang CH, Dong YH, et al. Anaemia and related nutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2015 Jul 16;5(7):e006964.
http://bmjopen.bmj.com/content/5/7/e006964.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26185175?tool=bestpractice.com
[45]Shankar P, Boylan M, Sriram K. Micronutrient deficiencies after bariatric surgery. Nutrition. 2010 Nov-Dec;26(11-12):1031-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20363593?tool=bestpractice.com
[46]Thompson WG, Wrathell E. The relation between ileal resection and vitamin B12 absorption. Can J Surg. 1977 Sep;20(5):461-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/890622?tool=bestpractice.com
[47]Duerksen DR, Fallows G, Bernstein CN. Vitamin B12 malabsorption in patients with limited ileal resection. Nutrition. 2006 Nov-Dec;22(11-12):1210-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17095407?tool=bestpractice.com
ვეგანები ან მკაცრი ვეგეტარიანელები, რომლებიც არ იღებენ დამატებით საკვებ დანამატებს, იმყოფებიან B12 ვიტამინის დეფიციტის განვითარების რისკის ქვეშ.[26]Herrmann W, Schorr H, Obeid R, et al. Vitamin B-12 status, particularly holotranscobalamin II and methylmalonic acid concentrations, and hyperhomocysteinemia in vegetarians. Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):131-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816782?tool=bestpractice.com
[48]Lederer AK, Hannibal L, Hettich M, et al. Vitamin B12 status upon short-term intervention with a vegan diet-a randomized controlled trial in healthy participants. Nutrients. 2019 Nov 18;11(11):2815.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6893687
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31752105?tool=bestpractice.com
B12 ვიტამინის დეფიციტი შეიძლება გამოვლინდეს ორსულობის დროს ქალების 20%-დან 30%-მდე და განსაკუთრებით ხშირია თუ ქალი ვეგეტარიანელია ან ვეგანი.[11]Sukumar N, Saravanan P. Investigating vitamin B12 deficiency. BMJ. 2019 May 10;365:l1865.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31076395?tool=bestpractice.com
[29]Rashid S, Meier V, Patrick H. Review of vitamin B12 deficiency in pregnancy: a diagnosis not to miss as veganism and vegetarianism become more prevalent. Eur J Haematol. 2021 Apr;106(4):450-5.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ejh.13571
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33341967?tool=bestpractice.com
სიმპტომები და ნიშნები
B12 ვიტამინის დეფიციტზე უნდა გამოვიკვლიოთ პაციენტები, რომელთაც აქვთ აუხსნელი ნევროლოგიური დაავადება (განსაკუთრებით, ვიბრაციის დაქვეითებული შეგრძნება, სიარულის დარღვევები და პერიფერიული ნეიროპათია). ნეიროფსიქიატრიული ჩივილები, როგორიცაა დეპრესია და დემენცია, შესაძლოა გასაღები აღმოჩნდეს კლინიცისტისთვის B12 ვიტამინის ფარული დეფიციტის დროს.[11]Sukumar N, Saravanan P. Investigating vitamin B12 deficiency. BMJ. 2019 May 10;365:l1865.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31076395?tool=bestpractice.com
B12 ვიტამინის დეფიციტი მოიცავს ანგულურ ქეილიტს, გლოსიტს და ანემიის და თრომბოციტოპენიის მსუბუქ ნიშნებს.
საწყისი დიაგნოსტიკური ტესტი
შრატში B12 ვიტამინი ყველაზე გამოსადეგი საწყისი დიაგნოსტიკური ტესტია მისი ხელმისაწვდომობისა და ცნობადობის გამო. თუმცა, სიფრთხილე გვმართებს მაჩვენებების ინტერპრეტაციის დროს, რადგანაც არ არსებობს კარგად დადგენილი ზღვარი დეფიციტისთვის.[65]Hoey L, Strain JJ, McNulty H. Studies of biomarker responses to intervention with vitamin B-12: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2009 Jun;89(6):1981S-96S.
https://academic.oup.com/ajcn/article/89/6/1981S/4596903
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19403638?tool=bestpractice.com
ვიტამინის B12 დეფიციტის ალბათობა შეიძლება განისაზღვროს შრატის ვიტამინი B12 დონის მიხედვით შემდეგნაირად:[1]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12959/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com
[2]Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide for the primary care physician. Arch Intern Med. 1999 Jun 28;159(12):1289-98.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/159/12/1289
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10386505?tool=bestpractice.com
B12 ვიტამინის მოსალოდნელი დეფიციტი: <148 პიკომოლი/ლ (<200 პიკოგრამი/მლ)
B12 ვიტამინის შესაძლო დეფიციტი: 148- 258 პიკომოლი/ლ (201 - 350 პიკოგრამი/მლ)
B12 ვიტამინის დეფიციტი ნაკლებსავარაუდოა: >258 პიკომოლი/ლ (>350 პიკოგრამი/მლ).
ვიტამინი B12 დონე >258 პიკომოლი/ლ (> 350 პიკოგრამი/მლ) არ გამორიცხავს ვიტამინი B12-ის დეფიციტს, განსაკუთრებით თუ ეჭვი გვაქვს პერნიციოზულ ანემიაზე. შრატში ვიტამინ B12-ის ცრუ ნორმალური ან მაღალი დონე დაფიქსირდა პერნიციოზული ანემიის მქონე პაციენტებში, რაც გამოწვეულია შიდა ფაქტორის საწინააღმდეგო ანტისხეულების (ანტი-IFAB) ხელის შემშლელი მოქმედებით ლაბორატორიულ გამოკვლევებში.[3]Tavares J, Baptista B, Gonçalves B, et al. Pernicious anaemia with normal vitamin B12. Eur J Case Rep Intern Med. 2019;6(2):001045.
https://www.ejcrim.com/index.php/EJCRIM/article/view/1045
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30931271?tool=bestpractice.com
[4]Shah DR, Daver N, Borthakur G, et al. Pernicious anemia with spuriously normal vitamin B12 level might be misdiagnosed as myelodysplastic syndrome. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2014 Aug;14(4):e141-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24630920?tool=bestpractice.com
[5]Yang DT, Cook RJ. Spurious elevations of vitamin B12 with pernicious anemia. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1742-3.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1201655
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22551146?tool=bestpractice.com
[6]Mazokopakis EE. Normal serum cobalamin levels do not exclude the diagnosis of pernicious anaemia: a case report. Fam Pract. 2020 Feb 19;37(1):1-3.
https://academic.oup.com/fampra/article/37/1/1/5709531
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31953947?tool=bestpractice.com
სისხლის საერთო ანალიზი პერიფერიული სისხლის ნაცხთან ერთად გამოსადეგია, თუ გვავს მაკროციტოზისს და მსუბუქი ანემიის, ლეიკოპენიის ან თრომბოციტოპენიის მტკიცებულება. ამის მიხედვით შესაძლოა დადგინდეს უფრო მეტი სიმძიმის და გახანგრძლივებული B12 ვიტამინის დეფიციტი. თუმცა, ნორმალური საშუალო კორპუსკულური მოცულობა (MCV), ჰემოგლობინი და ჰემატოკრიტი არ გამოიყენება B12 ვიტამინის დეფიციტის გამოსარიცხად, რადგანაც ბევრ პაციენტს B12 ვიტამინის დეფიციტით შესაძლოა ნორმალური ჰემატოლოგიური პარამეტრები ჰქონდეს.
პერიფერიული ნაცხით უნდა გამოვლინდეს კლასიკური ჰიპერპიგმენტური პოლიმორფონუკლეური უჯრედები და მეგალოციტები, რაც აღინიშნება B12 ვიტამინის დეფიციტის დროს, რომელიც დაკავშირებულია მაკროციტულ ანემიასთან, მაგრამ არ არის მგრძნობიარე B12 ვიტამინის ადრეული დეფიციტის დროს.
ფოლიუმი მჟავას საკვებ დანამატად გამოყენების ერაში, მისი თანამდევი დეფიციტი იშვიათია. მსოფლიოს იმ ნაწილებში, რომლებშიც ნუტრიციული დეფიციტი ხშირია, ფოლიუმის მჟავას ანალიზი და მისი დეფიციტის მკურნალობა შესაძლოა დაგვეხმაროს იმის გარკვევაში, ნამდვილად არის თუ არა B12 ვიტამინის თანაარსებობა.
რეტიკულოციტების რაოდენობა შესაძლოა განვიხილოთ B12 ვიტამინის დეფიციტის ჰემოლიზური ანემიისგან სადიფერენციაციოდ. B12 ვიტამინის დეფიციტი დაკავშირებულია რეტიკულოციტების დაბალ ინდექსთან, მაშინ როცა ჰემოლიზური ანემია დაკავშირებულია რეტიკულოციტების მაღალ ინდექსთან.
დეფიციტის სიმძიმის კლინიკური შეფასება
დეფიციტის სიმძიმე შესაძლოა დახარისხდეს შემდეგნაირად:
მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის ნევროლოგიური გამოვლინებები: პერიფერიული ნეიროპათია (მაგ., დიზესთეზია/პარესთეზია), პოლინეიროპათია და დეპრესია.
მსუბუქი - საშუალო სიმძიმის ჰემატოლოგიური გამოვლინებები: როგორც წესი უსიმპტომო, ნორმალური ჰემატოკრიტითა და საშუალო კორპუსკულური მოცულობით, რომელიც ნორმის ზედა ზღვარზეა ან მსუბუქად მომატებულია.
მძიმე ფორმის ნევროლოგიური გამოვლინებები: ქვემწვავე კომბინირებული სპინალური დეგენერაცია, დემენცია ან კოგნიტიური დარღვევა. ქვემწვავე კომბინირებული ზურგის დეგენერაცია არის ზურგის ტვინის უკანა და გვერდითი სვეტების პროგრესირებადი ნევროლოგიური გადაგვარება; პაციენტებს აღენიშნებათ ატაქსია, ვიბრაციის შეგრძნების დაქვეითება, კუნთების სისუსტე და ჰიპერრეფლექსია.
მძმე ფორმის ნევროლოგიური გამოვლინებები: პანციტოპენია და გამოხატული სიმპტომური ანემია.
დამადასტურებელი დიაგნოსტიკური ტესტირება: შრატის ვიტამინი B12 <200 პიკოგრამი/მლ
როგორც წესი, არ არის საჭირო დამადასტურებელი დიაგნოზი და მკურნალობა უნდა დავიწყოთ ემპირულად. კლინიკური და სეროლოგიური პასუხი კონტროლის დროს ადასტურებს B12 ვიტამინის დეფიციტს.[1]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12959/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com
[2]Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide for the primary care physician. Arch Intern Med. 1999 Jun 28;159(12):1289-98.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/159/12/1289
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10386505?tool=bestpractice.com
დამადასტურებელი დიაგნოსტიკური ტესტირება: შრატის ვიტამინი B12 201 - 350 პიკოგრამი/მლ
მეთილმალონის მჟავა შესაძლოა მგრძნობიარე იყოს B12 ვიტამინის დეფიციტის მიმართ, მაგრამ შესაძოლა გამოვლინდეს ცრუ მაღალი დონე თირკმლის დაავადების დროს.[1]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12959/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com
ამასთან ერთად, მეთილმალონის მჟავას არანორმალური დონეები არ არის განსაზღვრული. პაციენტებს შრატში B12 ვიტამინის დიაპაზონით 201 - 350 პიკოგრამი/მლ მომატებულ მეთილმალონის მჟავასთან ერთად შესაძლოა ვიფიქროთ, რომ აქვთ B12 ვიტამინის დეფიციტი. დიაგნოზი დასტურდება, თუ ვიტამინის დონე ნორმალიზდება და შრატში B12 ვიტამინის დონე იმატებს B12 ვიტამინით შესაბამისი მკურნალობის დროს.
მეთილმალონის მჟავა (MMA)
შესაძლოა მოიმატოს (ანუ >0.4 მიკრომოლი/ლ) ფოლიუმის მჟავას დეფიციტთან ერთად. მეთილმალონილის მჟავას მატება შესაძლოა იყოს ცრუ და საჭიროებს შემდგომ დაკვირვებას იმის დასადგენად, ნორმალიზდება თუ არა შესაბამისი მკურნალობის შედეგად. შედეგების ინტერპრეტაციისას სიფრთხილეა საჭირო იმ პირების შემთხვევაში ,რომელთაც აქვთ თირკმელების დაავადება, ვინაიდან ამ დროს შესაძლოა გვქონდეს მეთილმალონის მჟავას დონის მომატება.[1]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12959/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com
ჰომოცისტეინი
შეიძლება იყოს მომატებული (ანუ >15 მიკრომოლი/ლ [>2.03 მგ/დლ]) ფოლიუმის მჟავას დეფიციტთან, ჰიპოთიროიდიზმთან და B12 ვიტამინის დეფიციტთან ერთად.[1]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12959/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com
B12 ვიტამინის დეფიციტთან დაკავშირებული მომატებული ჰომოცისტეინის (როდესაც ფოლიუმის მჟავას დეფიციტი და ჰიპოთირეოიდიზმი გამორიცხულია) მქონე პაციენებში უნდა მოხდეს B12 ვიტამინით ემპირული მკურნალობის შედეგად.
ჰოლოტრანსკობალამინი (hTC)
ეს არის ტრანსკობალამინი, რომელიც დაკავშირებულია ვიტამინ B12-თან და შეიძლება იყოს შრატში ვიტამინის B12-ის ჭეშმარიტი ფუნქციური დონის საზომი რამდენიმე კვლევამ აჩვენა hTC ანალიზის უფრო დიდი დიაგნოსტიკური სიზუსტე, ვიდრე სხვა ანალიზებით, რომლებიც აფასებენ ვიტამინის B12 დეფიციტის მარკერებს.[66]National Institute for Health and Care Excellence. Active B12 assay for diagnosing vitamin B12 deficiency. Sep 2015 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/advice/mib40
ჰოლოტრანსკობალამინი (hTC) შესაძლოა იყოს პირველი მარკერი, რომელიც გამოვლინდება B12 ვიტამინის დეფიციტით. hTC-ის დონე <35 პიკოგრამი/ლ შეიძლება შეესაბამებოდეს B12 ვიტამინის დეფიციტს.[1]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12959/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com
[67]Miller JW, Garrod MG, Rockwood AL, et al. Measurement of total vitamin B12 and holotranscobalamin, singly and in combination, in screening for metabolic vitamin B12 deficiency. Clin Chem. 2006 Feb;52(2):278-85.
http://www.clinchem.org/cgi/content/full/52/2/278
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16384886?tool=bestpractice.com
[68]Obeid R, Herrmann W. Holotranscobalamin in laboratory diagnosis of cobalamin deficiency compared to total cobalamin and methylmalonic acid. Clin Chem Lab Med. 2007;45(12):1746-50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18067452?tool=bestpractice.com
[69]Valente E, Scott JM, Ueland PM, et al. Diagnostic accuracy of holotranscobalamin, methylmalonic acid, serum cobalamin, and other indicators of tissue vitamin b12 status in the elderly. Clin Chem. 2011 Jun;57(6):856-63.
http://www.clinchem.org/content/57/6/856.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21482749?tool=bestpractice.com
დამადასტურებელი დიაგნოსტიკური ტესტირება: შრატის ვიტამინი B12 >350 პიკოგრამი/მლ
პერნიციოზული ანემიის მქონე პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ ცრუ ნორმალური ან მაღალი ვიტამინი B12 შრატში.[3]Tavares J, Baptista B, Gonçalves B, et al. Pernicious anaemia with normal vitamin B12. Eur J Case Rep Intern Med. 2019;6(2):001045.
https://www.ejcrim.com/index.php/EJCRIM/article/view/1045
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30931271?tool=bestpractice.com
[4]Shah DR, Daver N, Borthakur G, et al. Pernicious anemia with spuriously normal vitamin B12 level might be misdiagnosed as myelodysplastic syndrome. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2014 Aug;14(4):e141-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24630920?tool=bestpractice.com
[5]Yang DT, Cook RJ. Spurious elevations of vitamin B12 with pernicious anemia. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1742-3.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1201655
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22551146?tool=bestpractice.com
[6]Mazokopakis EE. Normal serum cobalamin levels do not exclude the diagnosis of pernicious anaemia: a case report. Fam Pract. 2020 Feb 19;37(1):1-3.
https://academic.oup.com/fampra/article/37/1/1/5709531
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31953947?tool=bestpractice.com
თუ საეჭვოა პერნიციოზული ანემია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ნორმალური ან მომატებული შრატის ვიტამინი B12 (>350 პიკოგრამი/მლ), უნდა ჩატარდეს შემდგომი ტესტირება MMA-ზე, ჰომოცისტეინზე და hTC-ზე, რათა დადგინდეს არის თუ არა ვიტამინი B12 დეფიციტური.[1]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12959/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com
B12 ვიტამინის დეფიციტის გამომწვევის განსაზღვრა
როგორც კი B12 ვიტამინის დეფიციტის დიაგნოზი დაისმევა, უნდა ვიფიქროთ ეტიოლოგიაზე. მაშინ როცა მკურნალობა მიმდინარეობს და მაინც რჩევა B12 ვიტამინის დეფიციტი, ექიმი უნდა მიხვდეს შესაძლო ფონური მალაბსორბციის პროცესის არსებობას, როგორიცაა ცელიაკია ან კრონის დაავადება.
პერნიციოზული ანემიის დადგენა შესაძლებელია შემდეგი გამოკვლევებით:
ანტი-IFAB: მხოლოდ 50%-ით მგრძნობიარე, მაგრამ ძალიან სპეციფიკურია პერნიციოზული ანემიის დროს.[2]Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide for the primary care physician. Arch Intern Med. 1999 Jun 28;159(12):1289-98.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/159/12/1289
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10386505?tool=bestpractice.com
ანტი-IFAB-ზე ტესტირება უნდა ჩატარდეს ვიტამინი B12 ჩანაცვლებითი თერაპიის დაწყებამდე, რადგან ვიტამინი B12-ის მაღალმა დონემ შეიძლება გამოიწვიოს ცრუ დადებითი შედეგები.[70]Muckerheide M. Therapeutic doses of vitamin B12 give false-positive values for intrinsic-factor-blocking antibodies. Clin Chem. 1984 Sep;30(9):1579.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6467575?tool=bestpractice.com
[71]Stenman UH. False-positive tests for intrinsic-factor antibody. Lancet. 1976 Aug 21;2(7982):428.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/73896?tool=bestpractice.com
ანტიპარიეტული უჯრედული ანტისხეული: მაღალმგრძნობიარეა (85%), მაგრამ აქვს დაბალი სპეციფიკურობა პერნიციოზული ანემიისთვის, რადგანაც ანტიპარიეტული უჯრედების ანტისხეულები შესაძლოა მომატებული იყოს ატროფიული გასტრიტის დროსაც.[2]Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide for the primary care physician. Arch Intern Med. 1999 Jun 28;159(12):1289-98.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/159/12/1289
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10386505?tool=bestpractice.com
გასტრინის დონე იმატებს კუჭის აქლორჰიდრიის დროს და შესაძლოა მიუთითებდეს პერნიციოზულ ანემიაზე.[72]Slingerland DW, Cardarelli JA, Burrows BA, et al. The utility of serum gastrin levels in assessing the significance of low serum vitamin B12 levels. Arch Intern Med. 1984 Jun;144(6):1167-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6732375?tool=bestpractice.com
