ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

მკურნალობის ძირითადი მიზნებია:[1][2][19]

დამხმარე მკურნალობის უზრუნველყოფა
შეცვლილი მენტალური სტატუსის სხვა მიზეზების გამორიცხვა
მაპროვოცირებელი ფაქტორების იდენტიფიცირება და კორექცია
ნაწლავიდან აზოტოვანი დატვირთვის შემცირება
გრძელვადიანი თერაპიის საჭიროების შეფასება.

დამხმარე მკურნალობა

ეს მოიცავს პაციენტის ნევროლოგიური და მენტალური სტატუსის ხშირ მონიტორინგს. კომატოზური პაციენტები უნდა დაექვემდებარონ ინტენსიურ თერაპიას და სასუნთქი გზების დაცვას, ასპიარციის თავიდან ასაცილებლად. მნიშვნელოვანი ინტრაცერებრული შეშუპების მქონე პაციენტებისთვის შეიძლება საჭირო იყოს ინტრაკრანიალური წნევის მონიტორინგი.

ფსიქიკური მდგომარეობის შეცვლის სხვა მიზეზების გამორიცხვა

ციროზით დაავადებული პაციენტები ასევე მიდრეკილნი არიან ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილებისკენ სხვა მიზეზების გამო, მათ შორისა მედიკამენტები (მაგ., ოპიოიდები, ბენზოდიაზეპინები და პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორები), ინფექციები, შეცვლილი ელექტროლიტები, ალკოჰოლი, ნარკოტიკები და ინსულტები. მნიშვნელოვანია ამ ალტერნატიული ან სინერგიული მიზეზების გამორიცხვა, სანამ ვივარაუდებთ, რომ ციროზის მქონე პაციენტებში ფსიქიკური სტრუქტურის ყველა ცვლილება არის ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის შედეგი.[19]

მაპროვოცირებელი ფაქტორების იდენტიფიცირება და კორექცია.

საჭიროა მაპროვოცირებელი ფაქტორების აქტიური ძებნა და მკურნალობა.[2][19] ეპიზოდური ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის თითქმის ყველა შემთხვევა პროვოცირებულია და პაციენტების 90%-მდე შეიძლება გამოჯანმრთელდეს ეპიზოდური აშკარა ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიისგან ერთი ან მეტი გამომწვევი ფაქტორის კორექტირებით.[1][2]

მაპროვოცირებელი ფაქტორები მოიცავს ჰიპოვოლემიას, სისხლდენას კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან, ინფექციებს, ელექტროლიტურ დისბალანსებს (ჰიპოკალემია, ჰიპონატრემია) და თირკმლის უკმარისობას, სედატივების ან ოპიოიდების მიღებას, შარდმდენის ზედოზირებას, ჰიპოქსიას, ჰიპოგლიკემიას, კვებითი ცილის ჭარბ მიღებას, შეკრულობას, ღვიძლის ან პორტული ვენის მწვავე თრომბოზს და ტრანსიუგულარული ღვიძლშიდა პორტოსისტემური შუნტის (TIPS) მოთავსებას.[1][16][17][18][19] TIPS დროდადრო უნდა დაიხშოს, თუ სხვაგვარად შეუძლებელია მდგომარეობის მართვა.

ყაბზობის სწრაფი კუპირება და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან სისხლის სწრაფი მოცილება კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის ფონზე ნაჩვენებია, რომ აუმჯობესებს ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის ეპიზოდიდან გამოჯანმრთელებას.[2] ვიტამინის ან მიკროელემენტების გამოვლენილი ან საეჭვო დეფიციტი უნდა იყოს ნამკურნალები, რადგან მათ შეუძლიათ გააუარესონ ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის ხარისხი. ნებისმიერი ეტიოლოგიის ციროზის მქონე პაციენტები მიდრეკილნი არიან წყალში ხსნადი ვიტამინების, განსაკუთრებით თიამინის დეფიციტის მიმართ.[2]

აზოტოვანი დატვირთვის შემცირება

კვება

არსებობს ჰიპოთეზა, რომ პაციენტის მიერ ცილის მიღების შემცირება იწვევს ნაწლავის ამიაკის გამომუშავების შემცირებას, მაგრამ ამან შეიძლება ასევე გააუარესოს უკვე არსებული ცილოვან-კალორიული მალნუტრიცია ციროზის მქონე პაციენტებში. ერთმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ (RCT) ვერ აღმოაჩინა განსხვავება ცილების ზომიერ და აგრესიულ შეზღუდვას შორის; კიდევ ერთმა რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ ვერ აღმოაჩინა ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის გაზრდილი რისკი ნორმალური ცილოვანი დიეტის დროს, დაბალი ცილის დიეტასთან შედარებით.[27][28]

პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ ცილით შეზღუდული ხანმოკლე დიეტა ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის დიაგნოსტირების შემდეგ, მაგრამ ცილის შეზღუდვა არ უნდა გაგრძელდეს განუსაზღვრელი დროით, რადგან არასაკმარისი კვება, მალნუტრიცია და სარკოპენია ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის რისკ-ფაქტორებია. ცილების რეკომენდებული დღიური ნორმაა 1.2 - 1.5 გ/კგ/დღეში.[1] არ არსებობს პარენტერალური კვების უპირატესობა ციროზის მქონე პაციენტებში.

მორეციდივე/მუდმივი ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის მქონე პაციენტებში ცხოველური ცილის ჩანაცვლება მცენარეული და რძის ცილებით შეიძლება განიხილებოდეს, იმ პირობით, რომ ცილის საერთო რაოდენობა მიღება არ იქნება დეფიციტური. თუმცა, ამის დამადასტურებელი მწირი მტკიცებულება არსებობს და უნდა შესრულდეს სპეციალიზებულ ცენტრებში დიეტური მონიტორინგის ქვეშ (წონის დაკლებისა და სარკოპენიის გამოწვევის თავიდან ასაცილებლად) და შემოიფარგლება მხოლოდ იმ პაციენტებით, რომლებშიც სტანდარტული მკურნალობა წარუმატებელი აღმოჩნდა და რომლებსაც აღენიშნებათ აუტანლობა ცხოველური ცილების მიმართ.[2]

არა აბსორბირებადი დისაქარიდები

აზოტოვანი დატვირთვა ნაწლავიდან შეიძლება შემცირდეს არა აბსორბირებადი დისაქარიდებით (მაგ. ლაქტულოზა) ან ანტიბიოტიკებით. ნაწლავის წმენდა ასევე ხელს უწყობს ნაწლავის ამონიუმის და, შესაბამისად, სისხლში ამონიუმის დონეების შემცირებას.

მიუხედავად იმისა, რომ ეს თერაპიის საყრდენია, არა აბსორბირებადი დისაქარიდების, როგორიცაა ლაქტულოზა (საფაღარათო), მოქმედების ზუსტი მექანიზმი არ არის ნათელი. ლაქტულოზა იშლება ნაწლავის ბაქტერიებით რძემჟავად და სხვა ორგანულ მჟავებად. ნაწლავის სანათურის შემჟავება ხელს უწყობს ამონიუმის იონების გარდაქმნას ამონიუმად, რაც ეხმარება ამონიუმის გადასვლას ქსოვილებიდან სანათურში. შემჟავება ასევე აინჰიბირებს ამონიუმის წარმომქმნელ ნაწლავური ჩხირის ჯგუფის ბაქტერიებს. გვერდითი მოვლენები, როგორიცაა დიარეა, დისკომფორტი მუცელში და შებერილობა ზღუდავს მოქნილობას.

მეტა-ანალიზი მიუთითებს არა აბსორბირებადი დისაქარიდების სასარგებლო გავლენას სიკვდილიანობაზე პლაცებოსთან ან ინტერვენციის არ ჩატარებასთან შედარებით.[29] [ ] [მტკიცებულების დონე B] ლაქტულოზა რეკომენდირებულია პირველი რიგის მკურნალობისთვის ეპიზოდური, აშკარა HE-ს მართვისთვის.[1][2]

ანტიბიოტიკები

რიფაქსიმინს აქვს ანტიმიკრობული მოქმედების ფართო სპექტრი, მათ შორის გრამდადებით, გრამუარყოფით და ანაერობულ ენტერულ ბაქტერიებზე.[30] ძალიან მცირე ოდენობა შეიწოვება სისტემურად პერორალური მიღების შემდეგ; დოზის უმეტესობა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში რჩება. HE დროს, მიიჩნევა, რომ ანტიბიოტიკები ამცირებს ამონიუმის და სხვა ნეიროტოქსინების წარმოებას კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში.

რიფაქსიმინი მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული მუდმივი სიმპტომების მქონე პაციენტებში, ლაქტულოზით მკურნალობის მიუხედავად, ან მათში, ვისაც ლაქტულოზის აუტანლობა აქვს.[31] რეკომენდებულია, როგორც დამატებითი თერაპია ეპიზოდური აშკარა ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიისთვის, რეციდივების თავიდან ასაცილებლად.[1] რიფაქსიმინი ჩვეულებრივ, უფრო ემატება ლაქტულოზას, ვიდრე ჩაანაცვლებს მას.

ერთი სისტემური მიმოხილვის და მეტა-ანალიზის მიხედვით, რიფაქსიმინს სასარგებლო ეფექტი აქვს სიკვდილიანობაზე და ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიისგან სრულ გამოჯანმრთელებაზე, პლაცებოსთან, არა აბსორბირებად დისაქარიდებთან ან სხვა ანტიბიოტიკებთან შედარებით.[32] კიდევ ერთმა მეტაანალიზმა დაადგინა, რომ რიფაქსიმინის ლაქტულოზაზე დამატება ამცირებს სიკვდილიანობას და აუმჯობესებს კლინიკურ ეფექტურობას მხოლოდ ლაქტულოზასთან შედარებით.[33]

რიფაქსიმინი, ჩვეულებრივ, უკეთესად აიტანება, ვიდრე ლაქტულოზა. ერთ-ერთ რეტროსპექტულ კვლევაში, რომელშიც 145 პაციენტს მკურნალობდნენ HE გამო, პაციენტების მხოლოდ 31%-მა მიიღო ლაქტულოზის დანიშნული დოზის 75%-ზე მეტი, ხოლო პაციენტების 92%-მა მიიღო რიფაქსიმინის დანიშნული დოზის 75%-ზე მეტი.[34]

რიფაქსიმინის ნეომიცინთან შედარების კვლევებმა აჩვენა, რომ რიფაქსიმინით უფრო სწრაფად გაუმჯობესდა ასტერიქსისი და ამონიუმის დონე. ორივე ჯგუფმა აჩვენა მენტალური სტატუსის ანალოგიური გაუმჯობესება.[30]

L-ორნიტინი-L-ასპარტატი

პერიპორტული ჰეპატოციტების გლუტამინის სინთეზის სტიმულირება ორნიტინის და ასპარტატის მეშვეობით ზრდის ამონიუმის მოცილებას. შედეგად, მნიშვნელოვანი ინტერესია L-ორნიტინის-L-ასპარტატის (LOLA), როგორც HE დამატებითი თერაპიის მიმართ.

რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების მეტა-ანალიზის მიხედვით ნავარაუდებია LOLA-ს პოტენციური სარგებელი თვალსაჩინო ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის სიკვდილობის და ნეიროკგონიტური გამოვლინებები შესახებ, რომელიც აღემატება პლაცებოს ან ჩაურევლობას.[35][36] თუმცა, სასარგებლო ეფექტი გაურკვეველია, ვინაიდან მტკიცებულებების ხარისხი დაბალია.[35] ერთმა მეტა-ანალიზმა, რომელიც ადარებდა LOLA თერაპიას რიფაქსიმინთან, არა აბსორბირებად დისაქარიდებთან, ნეომიცინთან და განშტოებული ჯაჭვის ამინომჟავებთან, აჩვენა უკეთესი კლინიკური ეფექტურობის ტენდენცია LOLA თერაპიით, თუმცა ეს არ აღმოჩნდა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი.[37]

LOLA არ არის ხელმისაწვდომი აშშ-ში. გაიდლაინების რეკომენდაციით, ინტრავენური LOLA შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც ალტერნატიული აგენტი ან დამატებითი აგენტი იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც არ რეაგირებენ ჩვეულებრივ თერაპიაზე.[1]

განტოტვილჯაჭვიანი ამინომჟავები

განტოტვილჯაჭვიანია შეუცვლელი ამინომჟავები (BCAA) ლეიცინი, იზოლეიცინი, და ვალინი, ძირითადად, დაბალია ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში. იმის გამო, რომ BCAA გარკვეულ როლს თამაშობს თავის ტვინისთვის სიგნალების გადაცემაში, არსებობს ინტერესი HE სამკურნალოდ მათი გამოყენების მიმართ.

HE დროს BCAA გამოყენების 16 კვლევის ერთმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა HE მხრივ გაუმჯობესება პლაცებოსთან ან დიეტასთან შედარებით, მაგრამ მნიშვნელოვანი გვერდითი მოვლენებით გულისრევის და დიარეის სახით.[38] ყველა მიზეზით სიკვდილიანობა არ განსხვავდებოდა BCAA და კონტროლს (პლაცებო, დიეტა, ლაქტოულოზა, ნეომიცინი) შორის, მაგრამ ეს ანალიზები შესაძლოა არასაკმარისად ეფექტური იყო.[38] [ ]

BCAAs არ არის ხელმისაწვდომი აშშ-ში. გაიდლაინების რეკომენდაციით, BCAAs შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც ალტერნატიული აგენტი ან დამატებითი აგენტი იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც არ რეაგირებენ ჩვეულებრივ თერაპიაზე.[1]

გრძელვადიანი თერაპია

უნდა ვიზრუნოთ, რათა ღვიძლის ქრონიკული დაავადებების მქონე პაციენტებს დავეხმაროთ განმეორებითი მოვლენების თავიდან აცილებაში. ზომები მოიცავს შემდეგს:

შეძლებისდაგვარად, ფსიქოაქტიური მედიკამენტების თავიდან აცილება
სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტის პროფილაქტიკა, თუ ნაჩვენებია
შეკრულობის თავიდან აცილება
კუჭ-ნაწალავის ტრაქტიდან სისხლდენის პროფილაქტიკა
ზომების მიღება ღვიძლის ფონური დაავადების პროგრესირების გასაკონტროლებლად.

ლაქტულოზა რეკომენდებულია, როგორც მეორადი პროფილაქტიკა თვალსაჩინო ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის პირველი ეპიზოდის შემდეგ.[1][2][5]

რიფაქსიმინი ეფექტურად უზრუნველყოფს ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის რეციდივის პრევენციას და არის რეკომენდებული ლაქტულოზას დამატებითი თერაპია მეორადი პროფილაქტიკისთვის ≥1 თვალსაჩინო ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის ეპიზოდის შემდეგ პირველი ეპიზოდიდან 6 თვის განმავლობაში.[2] ერთ-ერთ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში, რიფაქსიმინის 6-თვიანმა კურსმა შეამცირა ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის გამო რეციდივის და ჰოსპიტალიზაციის რისკი პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებოდათ მორეციდივე ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია.[39] სისტემური მიმოხილვით და მეტა-ანალიზით დადგინდა, რომ რიფაქსიმინს სასარგებლო ეფექტი ჰქონდა ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის მეორად პრევენციაზე, ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიისგან სრულ გამოჯანმრთელებაზე და სიკვდილობაზე.[32] რიფაქსიმინი ასევე შეიძლება განიხილებოდეს ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის პროფილაქტიკისთვის არა გადაუდებელი ტრანსიუგულარული ღვიძლშიდა პორტოსისტემური შუნტის (TIPS) განთავსებამდე. TIPS არის პორტულ ჰიპერტენზიასთან დაკავშირებული გართულებების მკურნალობა, მაგრამ მეთოდის ერთ-ერთი ნაკლი არის ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის გაზრდილი რისკი და პაციენტების 35%-დან 50%-მდე ნაწილს აღენიშნება თვალსაჩინო ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის ეპიზოდი TIPS-ის შემდეგ.[2]

არ არსებობს ძლიერი მტკიცებულება, რომელიც განსაზღვრავს გადაწყვეტილებას იმის შესახებ, თუ როდის უნდა შეწყდეს ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის პროფილაქტიკური მკურნალობა. გაიდლაინები გვირჩევენ, რომ თუ ღვიძლისა და კვების სტატუსი გაუმჯობესდა და გამომწვევი ფაქტორები კონტროლდება, ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის მკურნალობის შეწყვეტა შეიძლება განიხილებოდეს ინდივიდუალურად.[2]

არა-ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის დეკომპენსაციების მართვა და ღვიძლის დაავადების პროგრესირების თავიდან აცილების მცდელობები, როგორიცაა ალკოჰოლთან დაკავშირებული ციროზის მქონე პაციენტებში ალკოჰოლის ჭარბი გამოყენების შეწყვეტა, რეკომენდებულია პროგნოზის გაუმჯობესების მიზნით. პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან სისხლის სწრაფი მოცილება (ლაქტულოზას ან მანიტოლის გამოყენება ნაზოგასტრული მილის ან ლაქტულოზის ოყნის მეშვეობით) ნაჩვენებია, რომ უზრუნველყოფს ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის პრევენციას მწვავე ვითარებაში.[2]

ღვიძლის ტრანსპლანტი

შესაბამისი კანდიდატები უნდა გაიგზავნონ ღვიძლის ტრანსპლანტაციის ცენტრებში შეფასებისთვის ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის პირველი ეპიზოდის შემდეგ, ხოლო ისინი, რომლებსაც აქვთ ღვიძლის ბოლო სტადიის დაავადება და მორეციდივე ან მუდმივი ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია, რომლებიც არ პასუხობენ სხვა მკურნალობას, უნდა განიხილებოდნენ ტრანსპლანტაციისთვის.[2] ყველაზე ხშირად გამოყენებული პროგნოზული მოდელი დაავადების სიმძიმის შესაფასებლად და ტრანსპლანტაციის სიაში ჩასართავად არის ღვიძლის დაავადების ბოლო სტადიის მოდელის (MELD) ქულები. ≥15 ქულა შესაბამისი ინდიკატორია ტრანსპლანტაციაზე შესაფასებლად გაგზავნისთვის.[40][41] [ MELDNa ქულები (ღვიძლის ტრანსპლანტაციის დაგეგმვის მიზნით, არ არის შესაფერისი 12 წლამდე ასაკის პაციენტებისთვის) (SI განყოფილებები) Opens in new window ] ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას Child-Pugh-ის ქულა.[2] [ ჩაილდ-პიუს ღვიძლის დაავადების სიმძიმის კლასიფიკაცია (SI ერთეულები) Opens in new window ]

ემბოლიური პოტენციალის მქონე პორტოსისტემური შუნტების შეფასება

ხელმისაწვდომი პორტოსისტემური შუნტების გაუქმება პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ციროზით მორეციდივე ან მუდმივი ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია (მიუხედავად ადეკვატური მკურნალობისა) შეიძლება განიხილებოდეს სტაბილურ პაციენტებში დაბალი MELD ქულით (<11) და აშკარა უკუჩვენებების გამორიცხვის შემდეგ.[2]

ციროზის მქონე პაციენტების მესამედს აღენიშნება პორტოსისტემური შუნტი რადიოლოგიური ვიზუალიზაციის დროს. დიდმა სპონტანურმა შუნტებმა შეიძლება ხელი შეუწყოს მორეციდივე ან მუდმივი ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის განვითარებას. მათგან თითქმის 50% არის სპლენორენული შუნტი.[2]

მხოლოდ ორი მცირე მოცულობის კოჰორტული კვლევა, რომელშიც ჯამურად ჩართული იყო 58 პაციენტი, ამოწმებდა ემბოლიზაციით შუნტის ობლიტერაციის საჭიროებას.[42][43] ერთ-ერთი ევროპული მულტიცენტრული კოჰორტული კვლევის მიხედვით, შუნტის ემბოლიზაციამ მორეციდივე ან პერსისტენული ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის მქონე პაციენტებში, რომელთაც დადგენილი ჰქონდათ ერთი დიდი პორტოსისტემური შუნტი, უზრუნველყო პაციენტების 59%-ის გათავისუფლება ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიისგან მე-100 დღეს, ხოლო 49% კი ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიისგან 2 წლის განმავლობაში გათავისუფლდა. ასევე შემცირდა ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებელი და ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის სიმძიმე.[42]

შუნტის ემბოლიზაციის წარმატება და უსაფრთხოება, როგორც ჩანს, დამოკიდებულია იმაზე, არის თუ არა საკმარისი ღვიძლის მასა, რათა შეეწყოს პორტულ ხელახალ ნაკადს; აქედან გამომდინარეობს რეკომენდაცია, რომ პაციენტებს უნდა ჰქონდეთ MELD ქულა <11. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ MELD ქულა 11 ან მეტი, არსებობს დე ნოვო განვითარების ან უკვე არსებული ვარიკოზული ჯირკვლის, პორტული ჰიპერტენზიული გასტროპათიის ან ასციტის გაზრდილი რისკი.[2]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას