პანკრეასის კიბო

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

საჭიროა შესაძლო პანკრეასის კიბოს მქონე თითოეული პაციენტის გამოკვლევა და მართვა სპეციალისტთა გუნდის უშუალო ჩართულობის პირობებში, რათა უზრუნველვყოთ დროული დიაგნოზი და ადრეული მკურნალობა.

მკურნალობა დამოკიდებულია დაავადების გავრცელებაზე, ხოლო განკურნების ერთადერთ საშუალება სიმსივნის ქირურგიული ამოკვეთაა.

მეტად გავრცელებული სიმსივნის პირობებში ალტერნატიულ მკურნალობებია: პალიატიური ქირურგიული ოპერაცია სიმპტომების შესამსუბუქებლად და ენდოსკოპული ან კანქვეშა ბილიური სტენტირება სიყვითლის მოსახსნელად.[42]ქიმიოთერაპია და რადიოთერაპია გამოიყენება როგორც პალიატიური მკურნალობის სახით, ასევე ქირურგიული ოპერაციის შემდგომ დამატებითი თერაპიის საშუალებად.[42]რეზექტაბელურობისა და მართვის შსახებ გადაწყვეტილებები უნდა მიიღებოდეს მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ.

დაავადების არაკეთილსაიმედო პროგნოზიდან გამომდინარე კლინიკური კვლევები ასევე წარმოადგენენ ალტერნატიულ მკურნალობის საშუალებებს კიბოს ნებისმიერი სტადიის დროს. ამგვარად, აღნიშნული მიდგომა აგრეთვე განსახილველია პალიატური მიდგომის ამორჩევისას.[43]

რეზექტაბელური დაავადება (1-ლი და მე-2 სტადია)

პანკრეასის რეზექტირებადი კიბოს მქონე ყველა პაციენტი უნდა გადაეგზავნოს მაღალი მოცულობის მესამეულ ცენტრში ქირურგიული რეზექციის მიზნით რეზექციის სიხშირის გაზრდისა და ჰოსპიტალში ავადობისა და სიკვდილიანობის შემცირების მიზნით.[76][77]

რეზექტირებადი დაავადების საყოველთაოდ მიღებული კრიტერიუმებია: სიმსივნე ზედა მეზენტერული არტერიის (SMA), ცელიაკიის ღერძის ან ღვიძლის საერთო არტერიის (CHA) ჩართულობის გარეშე; თვალსაჩინო ზედა მეზენტერული ბარტყის ვენური შესართავი (ან <180° კონტაქტი ვენური კონტურის დარღვევების გარეშე); და არ არსებობს შორეული მეტასტაზების მტკიცებულება. თუმცა ადგილობრივი ჩართულობის სიმსივნით დაავადებული პაციენტებისადმი მიდგომები სხვადასხვა დაწესებულებებში განსხვავდება. ზღვრული რეზექტაბელური სიმსივნეების ამოკვეთის კრიტერიუმები: ზედა მეზენტერულ ვენაზე ან კარის ვენაზე ზეწოლა, სიმსივნის <180° გარშემორტყმა ზედა მეზენტერულ არტერიაზე, ღვიძლის არტერიის ნაწილობრივი ან სრული გარშემორტყმა (თუ რეკონსტრუქტირებადია), ზედა მეზენტერული ვენის მცირე სეგმენტის ოკლუზია (რეკონსტრუქტირებადი) ან სიმსივნეები პანკრეასის კუდში, ზედა მეზენტერულ არტერიაში ან ფაშვის ღეროს <180°-იანი გარშემორტყმა.[1][71]

ქირურგიული მკურნალობა

რეზექტაბელური სიმსივნის დროს უპირატეს მკურნალობად მიჩნეულია ქირურგიული ამოკვეთა.[42] National Institute for Health and Care Excellence: guidelines on pancreatic cancer in adults Opens in new windowქირურგიული ჩარევის ფორმა და მოცულობა დამოკიდებულია სიმსივნის ადგილმდებარეობაზე. ყველაზე ხშირად გამოყენებული პროცედურებია: პროქსიმალური პანკრეატიკოდუოდენექტომია ანტრექტომიით (კაუშ-უიპლის პროცედურა) ან პილორუსის შემანარჩუებელი პანკრეატიკოდუოდენექტომია (ტრავერსო-ლონგმირის პროცედურა) პანკრეასის თავის სიმსივნეების დროს. პილორუსის შემანარჩუნებელი პანკრეატიკოდუოდენექტომიით შესაძლოა მივაღწიოთ კაუშ-უიპლის პანკრეატიკოდუოდენექტომიის მსგავს სიცოცხლის ხარისხს და გადარჩენადობას.[78][79] [ ] პანკრეატიკოდუოდენექტომიის შემდეგ, ნაწლავის უწყვეტობა შეიძლება აღდგეს ანტეკოლური ან რეტროკოლური გზით.[80] სტანდარტულ ქირურგიულ რეზექციასთან შედარებით, ფართო ლიმფადენექტომია და/ან ზედა მეზენტერული არტერიის და ფაშვის ღერძის გარშემო არსებული ნერვული წნულის ნაწილობრივი ამოკვეთა უკავშირდება გვერდითი ეფექტების რისკის ზრდას და არ ხასიათდება უპირატესობით გადარჩენის თვალსაზრისით.[81][82]შესაძლოა, ზოგიერთ შემთხვევაში, საჭირო გახდეს რადიკალური რეზექცია, მათ შორის კარის ვენის ან ტოტალური პანკრეატექტომია. ეს ტარდება სპეციალიზებულ ცენტრებში, თუმცა პროცედურის რუტინულად ჩატარება არ იძლევა გადარჩენის თვალსაზრისით უკეთეს მაჩვენებელს.[17]მარცხენამხრივი პანკრეატექტომია (სპლენექტომიით) გამოიყენება პანკრეასის სხეულში და კუდში ლოკალიზებული სიმსივნეების დროს (იშვიათია).[83] სისტემატური მიმოხილვის მიხედვით, რომელიც ადარებდა დისტალური პანკრეატექტომიის ღია და ლაპარასკოპიული წესის მეთოდებს, გამოვლინდა, რომ კიბოს მქონე კონკრეტულ პაციენტებში ლაპარასკოპიული მეთოდი შესაძლოა უფრო უსაფრთხო იყოს.[84] [ ] კიდევ ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ და მეტა-ანალიზმა ასევე დაადგინა, რომ ლაპაროსკოპიული დისტალური პანკრეატექტომია აღემატება ღია დისტალურ პანკრეატექტომიას, ლაპაროსკოპიული მიდგომა აჩვენებს R0 რეზექციის უფრო მაღალ სიჩქარეს და უფრო მოკლე დროს დამხმარე თერაპიისთვის, ვიდრე ღია მიდგომა.[85] ლაპაროსკოპიული მიდგომის სხვა უპირატესობებში შედის ნაკლები სისხლის დაკარგვა, ხანმოკლე საავადმყოფოში ყოფნა და ნაკლები გართულებები.[86][87]
ზოგიერთი პაციენტისთვის, განსაკუთრებით გავრცელებული დაავადების გაზრდილი რისკის ქვეშ (ძალიან მაღალი CA 9-9, დიდი პირველადი სიმსივნე, დიდი რეგიონალური ლიმფური კვანძები, გადაჭარბებული წონის დაკლება, ძლიერი ტკივილი ან საეჭვო ვიზუალიზაციის შედეგები), სტადიური ლაპაროსკოპია შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი გამოსარიცხად. მეტასტაზები, რომლებიც არ არის გამოვლენილი სიმსივნის რეზექციამდე.[1]
თუმცა ქოლანგიტის სიმპტომების მქონე (ან მათ, ვისაც უყოვნდება ქირურგიული ოპერაცია >10 დღით ლოჯისტიკური მიზეზების გამო) პაციენტებს შესაძლოა დასჭირდეთ შინაგანი სანაღვლე სტენტირება. თუ სტენტი მოთავსებულია პრეოპერაციულად, თვითგაფართოებული ლითონის სტენტი უნდა დაიდგას ენდოსკოპურად.[42]კლინიკური კვლევის ფარგლებში ასევე რეკომენდებულია დროებითი სტენტირება პაციენტებში, რომელთაც უტარდებათ წინასწარი ნეოადიუვანტური ინდუქციური თერაპია ქირურგიულ ოპერაციამდე. სიყვითლის მქონე პაციენტებში რუტინული სტენტირება რეზექციის დაწყებამდე არ არის რეკომენდებული; არ არის ქირურგიული შედეგის გაუმჯობესება და ამან შეიძლება გაზარდოს ინფექციური გართულებების რისკი.[42][88]

ნეოადიუვანტური თერაპია

პანკრეასის კიბოს ნეოადიუვანტური თერაპია (ოპერაციამდე ჩატარებული მკურნალობა სიმსივნის ზომის ან გავრცელების შესამცირებლად ყველა სიმსივნური ქსოვილის წარმატებული ქირურგიული მოცილების შანსების გასაუმჯობესებლად) ჯერ კიდევ შესწავლილია.[89]
ნეოადიუვანტური კომბინაციური ქიმიოთერაპია ან ფთორურაცილზე დაფუძნებული ქიმიორადიოთერაპია შეგვიძლია შევთავაზოთ: პაციენტებს, რომლებზეც არსებობს მეტასტაზური დაავადების არსებობის ეჭვი (თუმცა არა რადიოლოგიური თვალსაჩინოება); პაციენტებს, რომლებშიც აღინიშნება პერფორმანს-სტატუსის ზღვრული მაჩვენებელი და შესაძლებელია მდგომარეობის გაუმჯობესება სისტემური თერაპიის გზით. თუმცა გადარჩენის თვალსაზრისით მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება არ გამოვლენილა.[90][91][92]
ერთ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში 246 პაციენტის რეზექტირებადი ან სასაზღვრო რეზექტირებადი პანკრეასის კიბოთი, ნეოადიუვანტური ქიმიორადიოთერაპია, რასაც მოჰყვა ოპერაცია და დამხმარე ქიმიოთერაპია, არ უზრუნველყოფდა გადარჩენის მნიშვნელოვან საერთო გაუმჯობესებას დაუყოვნებლივ ქირურგიულ ჩარევასთან შედარებით, რასაც მოჰყვა ადიუვანტური ქიმიოთერაპია. თუმცა, ეს ასოცირებული იყო დაავადებისგან თავისუფლად მნიშვნელოვნად უკეთეს გადარჩენასთან.[93]
ტექნიკურად არარეზექტაბელური სიმსივნის რეზექტაბელურად გარდაქმნა წინასწარი ნეოადიუვანტური თერაპიით იშვიათად ხერხდება.[94][95]

დამხმარე (ადიუვანტური) თერაპია

დამხმარე თერაპია წარმოადგენს მკურნალობას, რომელიც პაციენტს უტარდება ქირურგიული ოპერაციის შემდგომ, რათა შემცირდეს ფარული დაავადების რეციდივის რისკი. 3 ფაზის კლინიკურ კვლევებში აჩვენა, რომ დამხმარე თერაპია აუმჯობესებს საერთო გადარჩენას როგორც საკონტროლო, ასევე ექსპერიმენტულ ჯგუფში.[89] პანკრეასის კიბოს მქონე იმ პაციენტებს, რომელთაც არ ჩაუტარდათ ნეოადიუვანტური თერაპია, უნდა შევთავაზოთ დამატებითი თერაპიის 6-თვიანი კურსი.[94]
კლინიკური ონკოლოგიის ამერიკული საზოგადოება (ASCO) რეკომენდაციას უწევს ფოლინის მჟავას, ფტორურაცილის, ირინოტეკანის და ოქსალიპლატინის (mFOLFIRINOX) მოდიფიცირებულ კომბინაციას.[94] ეს გაიდლაინები დაფუძნებულია ერთ მულტიცენტრულ, ღია ეტიკეტზე, რანდომიზებულ კვლევაზე 493 პაციენტის რეზექციის მქონე პანკრეასის სადინრის ადენოკარცინომა. კვლევამ აჩვენა, რომ ადიუვანტურმა თერაპიამ mFOLFIRINOX-ით მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა გადარჩენა გემციტაბინის მონოთერაპიასთან შედარებით (53,5 თვე 35,5 თვესთან შედარებით).[96] თუ ეს კომბინაცია უკუნაჩვენებია, ASCO გირჩევთ ორმაგ თერაპიას გემციტაბინით და კაპეციტაბინით ან გემციტაბინით ან ფტორურაცილით და ფოლინის მჟავით.[94] ფოლინის მჟავა აძლიერებს ფთორურაცილის ეფექტს და, შესაბამისად, ხშირად გამოიყენება ამ უკანასკნელთან ერთად. როგორც გემციტაბინი, ასევე ფთორურაცილი იწვევს თიმიდილატ-სინთაზას ინჰიბირებას, რომელიც საჭიროა ნუკლეოიტიდი თიმიდინის სინთეზისთვის.
გაერთიანებული სამეფოს ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ბრწყინვალების ეროვნული ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს ადიუვანტურ ორმაგ თერაპიას გემციტაბინით და კაპეციტაბინით, თუ არ არსებობს შეშფოთება ტოქსიკურობის ან ტოლერანტობის შესახებ.[42] ერთმა მულტიცენტრულმა, ღია ეტიკეტზე, რანდომიზებულმა კვლევამ 732 პაციენტზე რეზექციის მქონე პანკრეასის სადინრის ადენოკარცინომა აჩვენა, რომ ადიუვანტური თერაპია კაპეციტაბინით და გემციტაბინით მნიშვნელოვნად აუმჯობესებდა გადარჩენას მხოლოდ გემციტაბინთან შედარებით (28.0 v. 25.5 თვე).[97]
არასრულად ამოკვეთილი კიბოს პირობებში დამხმარე ქიმიორადიოთერაპიის გამოყენების შესახებ აზრები კვლავ იყოფა. ESPAC-1-ისა და მეტა-ანალიზის მონაცემები მიუთითებს, რომ ქიმიორადიოთერაპია ახანგრძლივებს გადარჩენას მხოლოდ არასრულად რეზექციის (R1 ან R2 რეზექცია) სიმსივნეებისთვის.[98][99] როდესაც მკურნალობის საშუალებად არჩეულია ქიმიორადიოთრაპია, რეკომენდებულია ფთორურაცილზე დაფუძნებული ქიმიორადიოთერაპია დამხმარე სისტემური გემციტაბინით.[100][101][102]
დამხმარე ქიმიოთერაპიის ან ქიმიორადიოთერაპიის გამოყენება შეიძლება მხოლოდ იმ პაციენტებში, რომელთა ჯანმრთელობის მდგომარეობა ქირურგიული ოპერაციის შემდგომ დამაკმაყოფილებელია.[42] იდეალურ პირობებში მკურნალობა უნდა დაიწყოს ქირურგიული ოპერაციიდან 4-8 კვირის ფარგლებში . თუმცა მონაცემები, რომლებიც ეხება დამხმარე ქიმიოთერაპიის დროის შერჩევას, მეტყველებს ფაქტზე, რომ მკურნალობის დაგვიანება 12 კვირამდე მნიშვნელოვან ზეგავლენას კლინიკურ გამოსავალზე არ ახდენს (როდესაც სრულდება დამხმარე ქიმიოთერაპიის ექვსივე ციკლი).[103]
შესწავლილია დამხმარე ქიმიოთერაპიის როლი პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპიით. 520 პაციენტის ერთმა კოჰორტულმა კვლევამ შეისწავლა დამხმარე ქიმიოთერაპიის ეფექტი პაციენტებში, რომელთაც აქვთ რეზექტირებადი, სასაზღვრო რეზექტირებადი ან ადგილობრივად განვითარებული პანკრეასის კიბო, რომლებიც მკურნალობდნენ ნეოადიუვანტური FOLFIRINOX თერაპიით. ადიუვანტური ქიმიოთერაპია ასოცირებული იყო საერთო გადარჩენის (OS) გაუმჯობესებასთან კვანძ-უარყოფით პაციენტებში, ვიდრე ადიუვანტური ქიმიოთერაპია (მედიანი OS 26 vs 13 თვე). ადიუვანტური ქიმიოთერაპია არ იყო დაკავშირებული ლიმფური კვანძების ჩართულ პაციენტებში გადარჩენის გაუმჯობესებასთან.[104] საჭიროა პერსპექტიული რანდომიზებული კვლევები.

ადგილობრივად გავრცელებული არარეზექტაბელური დაავადება (მე-3 სტადია)

ადგილობრივად გავრცელებული არარეზექტაბელური სიმსივნე: სიმსივნეები, რომლებიც მოიცავენ ახლომდებარე სტრუქტურებს იმგვარი გავრცელებით, რომ შეუძლებელი ხდება მათი ამოკვეთა თუნდაც მეტასტაზების არარსებობის პირობებში. მეტასტაზები ადგილობრივ ლიმფურ კვანძებში, რაც ცდება რეზექციის ველს, მიჩნეულია არარეზექტაბელურად.[1]

2-მა კვლევამ შეადარა პანკრეასის რეზექცია სისტემურ პალიატიურ მკურნალობას ადგილობრივად გავრცელებული კიბოს მქონე პაციენტებში.[105] მიუხედავად იმისა, რომ მტკიცებულებების ხარისხი დაბალია, ხოლო სისტემური ცდომილების რისკი მაღალი, ზუსტად შერჩეულ პაციენტებში შესაძლოა სასარგებლო იყოს ქირურგიული რეზექცია, როდესაც მკურნალობაში ჩართულია ექსპერტთა გუნდი და პაციენტი შეგნებულად ეთანხმება ქირურგიულ ოპერაციას, რომელსაც უკავშირდება მომატებული ავადობა.[105] [ ] რეზექცია შეიძლება განხორციელდეს ქიმიოთერაპიის ან ქიმიორადიოთერაპიის სისტემური მკურნალობის შემდეგ კარგ ზოგადი მდგომარეობის მქონე პაციენტებში.rezektsia sheidzleba gankhortsieldes kimioterap’iis an kimioradioterap’iis sist’emuri mk’urnalobis shemdeg .[1]

ბილიარული ობსტრუქციის მქონე პაციენტებს უნდა შესთავაზონ პალიატიური მკურნალობა ნაღვლის სადინარის სტენტის ენდოსკოპიური დაყენებით.[1] კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის გასასვლელის ობსტრუქციის მქონე პაციენტებს შეუძლიათ ისარგებლონ გასტროჯეჯუნოსტომიით J-მილით ან მის გარეშე და ენტერალური სტენტის განთავსებით.[1]

პალიატიური ქირურგიული ოპერაცია ან ენდოსკოპიური სტენტირება

ენდოსკოპიური მეტალის ბილიარული სტენტის დაყენება სასურველია ქირურგიულ მიდგომებთან შედარებით.[1] შერჩეულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სიცოცხლის ხანგრძლივობა, შეიძლება განიხილებოდეს პერკუტანული ბილიარული დრენაჟი (რომელსაც მოჰყვება დრენაჟის ინტერნალიზება) ან ღია ბილიარული ნაწლავის შემოვლითი გზა.[1]
პალიატიური გასტროეჯუნოსტომია შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის ობსტრუქციის მქონე პაციენტებში და კარგი ზოგადი მდგომარეობა. თუ პაციენტი ცუდ ზოგად მდგომარეობაშია, განიხილება ენტერალური სტენტირება ან პერკუტანული ენდოსკოპიური გასტროსტომია ვენტილაციასთან ერთად. თორმეტგოჯა ნაწლავში სტენტის დაყენებამდე უზრუნველყოფილი უნდა იყოს ნაღვლის გადინება.[1]

ქიმიოთერაპია, ქიმიორადიოთრაპია ან სხეულის სტერეოტაქტიკური რადიოთერაპია

ბილიარული ობსტრუქციის და თუ წარმოდგენილია - კუჭის ობსტრუქციის მოხსნის შემდეგ გამოიყენება სისტემური მკურნალობა ქიმიორადიოთრაპიით ან კომბინაციური ქიიმიოთერაპიით.
ფოლფირინოქსის რეჟიმი (ფოლინის მჟავა, ფტორურაცილი, ირინოტეკანი და ოქსალიპლატინი) ან ფოლფირინოქსის მოდიფიცირებული დოზა, ან კომბინირებული თერაპია გემციტაბინით და ნანონაწილაკებით ალბუმინით შეკრული პაკლიტაქსელით (ნაბ-პაკლიტაქსელი) მკურნალობის სასურველი ვარიანტებია კარგ ზოგად მდგომარეობაში მყოფი პაციენტებისთვის.[1][106][107][108] [ ] ერთმა რანდომიზებულმა ფაზის 2 კვლევამ მოახსენა, რომ ნაბ-პაკლიტაქსელით მკურნალობა ისეთივე ეფექტური და უსაფრთხო იყო, როგორც ნაბ-პაკლიტაქსელით მკურნალობა, რასაც მოჰყვა ფოლფირინოქსი პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ლოკალურად განვითარებული პანკრეასის კიბო.[108] ალტერნატიული რეჟიმი მოიცავს გემციტაბინზე დაფუძნებულ კომბინირებულ ქიმიოთერაპიას პლატინის ანალოგით (ოქსალიპლატინი ან ცისპლატინი) ან ფტორპირიმიდინით (ფტორურაცილი ან კაპეციტაბინი).[3][109][110][111] [ ] დავის საგანს წარმოადგენს ერლოტინიბის (პერორული HER1/EGFR თიროზინ კინაზას ინჰიბიტორი) გამოყენება. თავდაპირველი კვლევების მიხედვით გამოვლინდა შეზღუდული მაგრამ მნიშვნელოვანი სარგებელი გადარჩენის თვალსაზრისით (2 კვირა), თუმცა საერთო გადარჩენის კუთხით არ აღნიშნულა მნიშვნელოვანი განსხვავება ადგილობრივად გავრცელებული პანკრეასის კიბოს მქონე პაციენტებში, რომლებიც იყვნენ რანდომიზებული გემციტაბინი ან გემციტაბინი პლიუს ერლოტინიბზე.[112][113][114]
NALIRIFOX-ის რეჟიმი (ლიპოსომული ირინოტეკანი, ფტორურაცილი, ფოლინის მჟავა, ოქსალიპლატინი) არის კიდევ ერთი მისაღები ვარიანტი, რომელიც რეკომენდებულია კიბოს ეროვნული ყოვლისმომცველი ქსელის მიერ ადგილობრივად განვითარებული კიბოს მქონე პაციენტებისთვის კარგი ან საშუალო ეფექტურობის სტატუსით.[1][115] მიუხედავად იმისა, რომ ნალირიფოქსს აქვს უპირატესობები გემციტაბინთან და ნაბ-პაკლიტაქსელთან შედარებით, არ არსებობს აშკარა უპირატესობა ფოლფირინოქსის მიმართ.[1]
ქიმიორადიაციული თერაპია ან სხეულის მოკლევადიანი სტერეოტაქტიკური რადიოთერაპია (SBRT) შეიძლება შესთავაზოს პაციენტებს კარგი შედეგებით და ადგილობრივი პროგრესიით (შორეული მეტასტაზების გარეშე) ქიმიოთერაპიის დროს ან მის შემდეგ, მათ, ვინც უპასუხა ქიმიოთერაპიას, როგორც კონსოლიდაციური თერაპია ადგილობრივი კონტროლის შემდგომი გასაუმჯობესებლად, ან ვინც არ არის კანდიდატი ინდუქციური ქიმიოთერაპიისთვის.[1][116] კვლავ მიმდინარეობს კვლევები სხეულის სტერეოტაქტიკურ რადიოთერაპიის როლთან დაკავშირებით ადგილბრივად გავრცელებულ პანკრეასის კიბოსთან მიმართებით.
დაავადების ბუნებიდან და გადარჩენის ცუდი სტატისტიკიდან გამომდინარე, მეორე რიგის მკურნალობის საშუალებების შესახებ კლინიკური კვლევების რაოდენობა შეზღუდულია, თუმცა პაციენტებმა, რომლებმაც მიიღეს პირველი რიგის გემციტაბინით ქიმიოთერაპია და აღენიშნებათ კარგი პერფორმანს-სტატუსი, შესაძლოა ისარგებლონ მეორე რიგის კომბინაციური თერაპიით: ოქსალიპლატინი, ფთორურაცილი და ფოლინის მჟავა.[117]

მეტასტაზური დაავადება (მე-4 სტადია)

მეტასტაზური დაავადების მქონე პაციენტების უპირველესი მიზანი პალიატიური მზრუნველობაა. ამ პაციენტებს აქვთ შეზღუდული გადარჩენა, რაც დამოკიდებულია სიმსივნის დატვირთვაზე და ზოგად მდგომარეობაზე პრეზენტაციის დროს.[76][118] მეტასტაზური დაავადება ხასიათდება ღვიძლში, ფილტვში ან ძვალში შორეული მეტასტაზების თვალსაჩინოებით.[70][71]

პალიატიური ქირურგიული ოპერაცია ან ენდოსკოპიური სტენტირება

ენდოსკოპიური მეტალის ბილიარული სტენტის დაყენება სასურველია ქირურგიულ მიდგომებთან შედარებით.[1] შერჩეულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სიცოცხლის ხანგრძლივობა, შეიძლება განიხილებოდეს პერკუტანული ბილიარული დრენაჟი (რომელსაც მოჰყვება დრენაჟის ინტერნალიზება) ან ღია ბილიარული ნაწლავის შემოვლითი გზა.[1]
პალიატიური გასტროეჯუნოსტომია შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის ობსტრუქციის მქონე პაციენტებში და კარგი ზოგადი მდგომარეობა. თუ პაციენტი ცუდ ზოგად მდგომარეობაშია, განიხილება ენტერალური სტენტირება ან პერკუტანული ენდოსკოპიური გასტროსტომია ვენტილაციასთან ერთად. თორმეტგოჯა ნაწლავში სტენტის დაყენებამდე უზრუნველყოფილი უნდა იყოს ნაღვლის გადინება.[1]

პირველი რიგის ქიმიოთერაპია

გემციტაბინის მონოთერაპია, რომელიც ტარდება ყოველკვირეულად, ოთხ კვირაში სამჯერ, რეკომენდირებულია პალიატიური მკურნალობისთვის ცუდი ჯანმრთელობის მდგომარეობის ან არასახარბიელო თანმხლები პროფილის მქონე პაციენტებისთვის.[1][42][43][119] ნაბ-პაკლიტაქსელი, კაპეციტაბინი ან ერლოტინიბი (პერორალური HER1/EGFR ტიროზინკინაზას ინჰიბიტორი) შეიძლება დაემატოს გემციტაბინს პროაქტიული დოზის და გრაფიკის კორექტირებით გვერდითი ეფექტების შესამცირებლად.[43]
კარგი ზოგადი მდგომარეობის მქონე პაციენტებისთვის სასურველი ვარიანტია ფოლფირინოქსის რეჟიმი (ფოლინის მჟავა, ფტორურაცილი, ირინოტეკანი და ოქსალიპლატინი) ან ფოლფირინოქსის შეცვლილი დოზა, ან კომბინირებული თერაპია გემციტაბინთან და ნაბ-პაკლიტაქსელთან. [1][42] [ ] [ ] 3 ფაზის კვლევებში, ორივე სქემმა გააუმჯობესა გადარჩენა მხოლოდ გემციტაბინთან შედარებით: საშუალო საერთო გადარჩენა იყო 11.1 თვე FOLFIRINOX ჯგუფში 6.8 თვე გემციტაბინთან შედარებით და 8.5 თვე ნაბ-პაკლიტაქსელ/გემციტაბინის ჯგუფში შედარებით 6.7 თვე გემციტაბინთან შედარებით.[106][107] FOLFIRINOX ამჟამად მოწოდებულია პირველი რიგის მკურნალობად ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის (NICE) მიერ პაციენტებში, რომლებიც აქტიურნი არიან ან ფიზიკური აქტივობა მხოლოდ მცირედ აქვთ შეზღუდული (აღმოსავლური კოოპერაციული ონკოლოგიის ჯგუფის შკალით სტატუსი 0–1).[42] NICE რეკომენდაციას უწევს გემციტაბინისა და ნაბ-პაკლიტაქსელის კომბინაციას მოზრდილებში არანამკურნალევი მეტასტაზური ადენოკარცინომის დროს, რაც ზღუდავს მის გამოყენებას იმ შემთხვევებში, როდესაც სხვა კომბინირებული მკურნალობა არ არის შესაფერისი და სხვაგვარად დაინიშნება გემციტაბინის მონოთერაპია.[120]
NALIRIFOX-ის რეჟიმი (ლიპოსომული ირინოტეკანი, ფტორურაცილი, ფოლინის მჟავა, ოქსალიპლატინი) არის კიდევ ერთი მისაღები ვარიანტი, რომელიც რეკომენდებულია კიბოს ეროვნული ყოვლისმომცველი ქსელის მიერ ადგილობრივად განვითარებული კიბოს მქონე პაციენტებისთვის კარგი ან საშუალო ეფექტურობის სტატუსით.[1][115] ერთმა რანდომიზებულმა, ღია ეტიკეტირებულმა, მე-3 ფაზა კვლევამ (NAPOLI 3) მოიხსენია საერთო გადარჩენისა და პროგრესირების გარეშე გადარჩენის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება NALIRIFOX-ით გემციტაბინთან და ნაბ-პაკლიტაქსელთან შედარებით პანკრეასის მეტასტაზური კიბოს მქონე პაციენტებში.[121][122] მიუხედავად იმისა, რომ ნალირიფოქსს აქვს უპირატესობები გემციტაბინთან და ნაბ-პაკლიტაქსელთან შედარებით, არ არსებობს აშკარა უპირატესობა ფოლფირინოქსის მიმართ.[1]
სხვა ვარიანტები მოიცავს კომბინირებულ თერაპიას გემციტაბინთან და პლატინის ანალოგთან (ოქსალიპლატინი ან ცისპლატინი), ფტორპირიმიდინი (ფტორურაცილი ან კაპეციტაბინი), ერლოტინიბი, ან ოქსალიპლატინის კომბინაცია ფტორურაცილთან და ფოლინის მჟავასთან.[109][110][112][113][123][124][125][126] [ ] კომბინირებული ქიმიოთერაპია ფტორურაცილთან და გემციტაბინთან არ არის უფრო ეფექტური 1 წლის განმავლობაში, ვიდრე გემციტაბინის მონოთერაპია პანკრეასის არაოპერაციული კიბოს მქონე ადამიანებში. კლინიკურ კვლევებში მთლიანი გადარჩენის მკაფიო სარგებლის არარსებობის მიუხედავად, ეს კომბინირებული სქემები კვლავ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში, რადგან პაციენტების ზოგიერთი ქვეჯგუფი ძალიან კარგად რეაგირებს (და არ არსებობს ბიომარკერი ამ პაციენტების შესარჩევად).[127][128][129]
თუ პაციენტი იღებდა გემციტაბინზე დაფუძნებულ პირველი რიგის თერაპიას და ეფექტი დადებითი იყო, შესაძლოა ეფექტური იყოს მეორე რიგის კომბინაციური თერაპიაც: ოქსალიპლატინი, ფთორურაცილი და ფოლინის მჟავა.[42][117] NICE რეკომენდაციას უწევს გემციტაბინზე დაფუძნებულ ქიმიოთერაპიას, როგორც მეორე რიგის მკურნალობას პირებში, ვისი მდგომარეობაც დამძიმდა FOLFIRINOX-ის შემდეგ.[42]ალტერნატიული ვარიანტია ფთორურაცილისა და ლიპოსომური ირინოტეკანის კომბინაცია, რომლის ფონზეც ჯამური გადარჩენადობა უკეთესია ვიდრე მხოლოდ ფთორურაცილის ფონზე (6.1 თვე vs. 4.2 თვე).[130]

იმუნოთერაპია

ტროპომიოზინის რეცეპტორების კინაზას ინჰიბიტორი (მაგ., ლაროტრექტინიბი, ენტრექტინიბი) რეკომენდებულია, როგორც მეორე რიგის თერაპია სიმსივნეების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ნეიროტროფიული რეცეპტორის ტიროზინ კინაზას (NTRK) გენის შერწყმა.[43] NTRK-დადებითი მყარი სიმსივნეების მქონე პაციენტების ერთი ფაზის 1/2 კვლევა (n = 55) მოიცავდა ერთ პაციენტს პანკრეასის კიბოთი. ამ პაციენტს განუვითარდა სიმსივნის ზომის 30%-იანი შემცირება ლაროტრექტინიბით მკურნალობის შემდეგ. საერთო ჯამში, პაციენტთა 75% უპასუხა ლაროტრექტინიბს და 55% იყო პროგრესირების გარეშე 1 წლის განმავლობაში. ლაროტრექტინიბით მკურნალობა კარგად გადაიტანა.[131] ენტრეკტინიბის 1 და 2 ფაზის კვლევები პაციენტებში NTRK შერწყმის დადებითი სიმსივნეებით (n = 54) მოიცავდა 3 პაციენტს ლოკალურად განვითარებული ან მეტასტაზური პანკრეასის კიბოთი. სამივე პაციენტმა აჩვენა სიმსივნის მოცულობის შემცირება. კვლევაში მონაწილე პაციენტთა 57 პროცენტმა უპასუხა ენტრექტინიბს.[132]
პემბროლიზუმაბი (დაპროგრამებული სიკვდილი [PD]-1 იმუნური გამშვები პუნქტის ინჰიბიტორი) რეკომენდებულია, როგორც მეორე რიგის თერაპია იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც დადებითად აფასებენ შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტს ან მიკროსატელიტის არასტაბილურობას.[43] პემბროლიზუმაბმა მიიღო დაჩქარებული დამტკიცება აშშ-ში არარეზექტირებადი ან მეტასტაზური მყარი სიმსივნეების მქონე პაციენტების სამკურნალოდ, რომლებსაც აქვთ ბიომარკერი, რომელსაც ეწოდება მაღალი მიკროსატელიტური არასტაბილურობა ან შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტი.[133] პანკრეასის კიბოს დროს პემბროლიზუმაბის ეფექტურობის დასადგენად I და II ფაზის კვლევები მიმდინარეობს.[134][135][136]

დამატებითი თერაპია

ოლაპარიბი, პოლი(ადენოზინ დიფოსფატ რიბოზა) პოლიმერაზას (PARP) ინჰიბიტორი, დამტკიცებულია შეერთებულ შტატებში, როგორც შემანარჩუნებელი თერაპია პანკრეასის მეტასტაზური ადენოკარცინომის მქონე მოზრდილებისთვის და დადასტურებული ან საეჭვო მავნე მუტაციებით BRCA1 ან BRCA2, რომელთაც არ განუცდიათ დაავადების პროგრესირება მინიმუმ16. კვირის პირველი რიგის პლატინაზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპია. მე-3 ფაზის კვლევამ აჩვენა, რომ ოლაპარიბის შემანარჩუნებელი თერაპია მნიშვნელოვნად ახანგრძლივებს პროგრესირების გარეშე გადარჩენას პლაცებოსთან შედარებით (7.4 თვე 3.8 თვის წინააღმდეგ) პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ჩანასახოვანი BRCA1 ან BRCA2 მუტაციები.[137] საერთო გადარჩენის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება არ ყოფილა.[138] მონაცემთა შუალედური ანალიზის დროს, არ იყო განსხვავება საერთო სიკვდილიანობაში ოლაპარიბის და პლაცებოს ჯგუფებს შორის. გვერდითი მოვლენები უფრო ხშირად დაფიქსირდა ოლაპარიბის ჯგუფში, ვიდრე პლაცებოს ჯგუფში და მოიცავდა დაღლილობას, გულისრევას, ანემიას, მუცლის ტკივილს, დიარეას, მადის დაქვეითებას, ყაბზობას, ღებინებას, ზურგის ტკივილს და ართრალგიას.[137] პლატინისადმი მგრძნობიარე პაციენტებს BRCA1 ან BRCA2 მუტაციით შეუძლიათ გააგრძელონ ქიმიოთერაპია ან გადავიდნენ ოლაპარიბის შემანარჩუნებელ თერაპიაზე. პაციენტმა და ექიმმა უნდა მიიღონ ერთობლივი გადაწყვეტილება ქიმიოთერაპიაზე პასუხის, ტოქსიკურობის, პაციენტის უპირატესობის, კლინიკური მონაცემებისა და ღირებულების გათვალისწინებით.[43]

სხივური თერაპია

ქემორადიაციული თერაპია არ გამოიყენება პანკრეასის მეტასტაზური კიბოს სამკურნალოდ.
პალიატიური რადიოთერაპია შეიძლება გამოყენებულ იქნას ობსტრუქციის, სისხლდენის ან ანალგეზიისადმი რეფრაქციული ტკივილის სიმპტომების შესამსუბუქებლად.[1]

დამხმარე თერაპია

პანკრეასის კიბოს მქონე ყველა პაციენტს უნდა ჰყავდეს პალიატიური მედიცინის სპეციალისტი ექიმი.[1][43] მკურნალობის მიზნები და პაციენტის პრეფერენციები უნდა განიხილებოდეს ყველა პაციენტთან და მათ მომვლელებთან.

პანკრეასთან დაკავშირებული ტკივილი (მუცლისა და წელის) შეიძლება რთულად საკონტროლო სიმპტომი იყოს შორსწასულ, არარეზექტაბელურ შემთხვევებსა და მეტასტაზურ შემთხვევებში. ტკივილის კონტროლი უნდა დაიწყოს ტკივილგამაყუჩებლების "კიბის" მეთოდით, თუმცა ხშირად საჭირო ხდება ოპიოიდების ჩართვა. WHO: cancer pain ladder for adults Opens in new window დოზირება აუცილებელია ტიტრაციით, ინდივიდუალური საჭიროებების შესაბამისად და სიმპტომის შემსუბუქებისა და გვერდითი მოვლენების ბალანსის დაცვით. დამატებითი ვარიანტებია ხანგრძლივი მოქმედების ოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებლების გამოყენება, კანქვეშა (ან ენდოსკოპიური, ულტრაბგერის კონტროლით მიმდინარე) ფაშვის ბლოკი ან სპლანქნიექტომია.[42][139][140][141][142][143] [ ] თუმცა, გაერთიანებული სამეფოს პანკრეასის კიბოს ეროვნული ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს პანკრეასის კიბოს მქონე ადამიანებში სპლანქნიკექტომიის საწინააღმდეგოდ.[42][მტკიცებულების დონე A]

პანკრეასის კიბოს ყველა შემთხვევაში უნდა გამოიყენებოდეს პანკრეასის ფერმენტების დანამატები, რათა წონა და სიცოცხლის ხარისხი შენარჩუნდეს. ყურადღება უნდა მიექცეს კვებას და საკვებ დანამატებსაც.[17][42][144] პაციენტებს უნდა შესთავაზონ კვების შეფასება რეგისტრირებული დიეტოლოგის მიერ, თუ ეს შესაძლებელია.[1][145]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას