მიდგომა

პანკრეასის კიბო უხშირესად ვლინდება გვიან, შორსწასულ ეტაპზე. სიმპტომებია: მუცლის ზედა ნაწილის ამოუცნობი წამროშობის ტკივილი, უმტკივნეულო მიმდინარეობის ობსტრუქციული სიყვითლე, წონის კლება და უფრო მოგვინებით ეტაპზე - წელის ტკივილი. საჭიროა შესაძლო პანკრეასის კიბოს მქონე თითოეული პაციენტის გამოკვლევა და მართვა სპეციალისტთა გუნდის უშუალო ჩართულობის პირობებში, რათა უზრუნველვყოთ დროული დიაგნოზი და ადრეული მკურნალობა.

ანამნეზი და კლინიკური გასინჯვა

ექიმმა უნდა იფიქროს პანკრეასის კიბოზე, როდესაც პაციენტს აღენიშნება მუცლის ზედა ნაწილის უცნობი ეტიოლოგიის ტკივილი, უმტკივნეულო ობსტრუქციული სიყვითლე, წონის კლება და წელის ტკივილი. პანკრეასის კიბო შეიძლება გამოვლინდეს როგორც ადრეულ, ასევე გვიანდელ ეტაპზე.

დაავადების ადრეული ეტაპი

  • ადრეულ ეტაპებზე, როდესაც არ აღინიშნება ბილიარული ტრაქტის ობსტრუქცია, პაციენტს უვლინდება არასპეციფიკური სიმპტომები, როგორებიცაა: შეუძლოდ ყოფნა, მუცლის ტკივილი, გულისრევა ან წონის კლება.[36]

დაავადების მოგვიანებითი ეტაპი

  • დაავადების მოგვიანებით ეტაპებზე პანკრეასის თავის სიმსივნეები ხშირად ახშობენ საერთო სანაღვლე სადინარს, რის შედეგადაც ვლინდება ობსტრუქციული სიყვითლის სიმპტომები, როგორებიცაა ღია ფერის განვალი, მუქი შარდა და/ან ქავილი. პანკრეასის სხეულისა და კუდის სიმსივნეები შედარებით მოგვიანებით იჩენენ თავს და ახასიათებთ: ტკივილი - ძირითადად ეპიგასტრიუმის არეში, წელზე ირადიაციით; სიყვითლე ასეთ პაციენტებში, როგორც წესი, გამოწვეულია ღვიძლის ან ჰილარული მეტასტაზებით. წელის პერსისტენტული ტკივილი ასოცირებულია რეტროპერიტონეულ მეტასტაზებთან.

  • პანკრეასის ძირითადი სადინრების ექსტენსიური ინფილტრაცია ან ობსტრუქცია იწვევს ეგზოკრინულ დისფუნქციას, რაც განაპირობებს მალაბსორბციას და სტეატორეას ან პანკრეატიტის უჩვეულო ეპიზოდს. პაციენტების 20%-47%-ში გვხვდება ენდოკრინული დისფუნქცია, რაც იწვევს ახლად გამოვლენილ დიაბეტს და შემდეგ სიმპტომებს: წყურვილი, პოლიურია, ნიქტურია და წონის კლება.[37] პანკრეასის კიბოზე უნდა ვიფიქროთ ზრდასრულ პაციენტებში (50 წლის ასაკის და ზემოთ), რომელთაც აღენიშნებათ ახლად გამოვლენილი დიაბეტი წინმსწრები სიმპტომების ან შაქრიან დიაბეტზე დადებითი ოჯახური ანამნეზის გარეშე.[1]​​​[5]​[38]

  • დაავადების გვიანდელი ეტაპის სხვა ნიშნებია: წონის კლება, უმადობა, დაღლილობა, მოცულობითი წარმონაქმნი მუცლის ეპიგასტრულ არეში, ჰეპატომეგალია, კურვუაზიეს დადებითი ნიშანი (უმტკივნეული პალპირებადი ნაღვლის ბუშტი და სიყვითლე) ან დისემინირებული სისხლძარღვშიდა შედედების ნიშნები: პეტექიები, პურპურა, და სისხლჩაქცევა. დიდ სიმსივნეს ან პერიტუმორულ შეშუპებას შეუძლია შეკუმშოს კუჭი ან თორმეტგოჯა ნაწლავი, რამაც გამოიწვიოს გულისრევა და ნაადრევი გაჯერება.[36]

  • რადგანაც პანკრეასის კიბოს მქონე პაციენტებს თრომბოემბოლიური დაავადების მაღალი რისკი აღენიშნებათ, ვენური თრომბოზი ან მიგრატორული თრომბოფლებიტი (ტრუსოს ნიშანი) ასევე შეიძლება იყოს პანკრეასის კიბოს პირველი ნიშანი.[7]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ტროუსეს ნიშანი პანკრეასის ადენოკარცინომის მქონე პაციენტშიპუნიტაკუმარ ე.ჯ. და ა.შ. ტროუსეს სინდრომი პანკრეასის კარცინომაში. ქირურგიული ჩარევა. 2021;169(2):E3-4; გამოიყენება ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@25d37871

ლაბორატორული ტესტები

არ არსებობს პანკრეასის კიბოს დიაგნოსტიკური სისხლის ტესტები. სადიაგნოსტიკოდ გამოსაყენებელი ლაბორატორიული ანალიზებია:

  • ღვიძლის ფუნქციური სინჯები: ღვიძლის ფუნქციური სინჯების პათოლოგიური მაჩვენებლები დაკავშირებულია ობსტრუქციული სიყვითლის ხარისხთან, თუმცა ტესტი არ ასხვავებს სანაღვლე გზების ობსტრუქციას (ნებისმიერი მიზეზით) ღვიძლის მეტასტაზებისგან.[39]

  • ბიომარკერები: ხელმისაწვდომი ბიომარკერები, როგორებიცაა კიბოს ანტიგენი (CA) 19-9 ან კარცინოემბრიონული ანტიგენი ხასიათდებიან არასაკმარისი მგრძნობელობითა და სპეციფიკურობით დაავადების ადრეულ ეტაპებზე.[40]​კიბოს ანტიგენი 19-9-ის მგრზნობელობა 70-90%-ია, ხოლო სპეციფიკურობა 90%. ხშირია ცრუ დადებითი შედეგები კეთილთვისებიანი ობსტრუქციული სიყვითლის ან ქრონიკული პანკრეატიტის დროს. კიბოს ანტიგენი 19-9-ის მაჩვენებლის მოპოვება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კიბოს პრეოპერაციული სტადიის განსაზღვრისთვის, რეზექციის შემდგომ პაციენტებში რეციდივის გამოსავლენად და დაავადების გვიანდელი ეტაპების დროს მკურნალობის მიმართ პასუხის შესაფასებლად.[17]​ თუმცა, არ არის რეკომენდებული მხოლოდ CA19-9-ის გამოყენება ქირურგიული ჩარევის პროგნოზირებისთვის.[41]

  • კოაგულაციის პროფილი და სისხლის სრული დათვლა (CBC): K ვიტამინზე დამოკიდებული კოაგულაციის ფაქტორების დარღვევა იწვევს პროთრომბინის დროის ზრდას. სისხლის საერთო ანალიზი და კოაგულოგრამა უნდა შესრულდეს ნებისმიერი ინვაზიური სადიაგნოსტიკო პროცედურის ჩატარებამდე.

არაინვაზიური რადიოლოგიური კვლევები

კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) გამოიყენება პანკრეასის კიბოს დიაგნოსტიკისა და სტადიის დასადგენად და იმის დასადგენად, არის თუ არა სიმსივნე რეზექტირებადი.[1]​​

პანკრეასის CT პროტოკოლი

შესაძლო პანკრეასის კიბოს მქონე თითოეული პაციენტი უნდა შეფასდეს დინამიური ფაზის სპირალური CT-ით პანკრეასის სპეციფიკური პროტოკოლის გათვალისწინებით (ტრიფაზური ერთმომენტიანი ვიზუალიზაცია, თხელი შრეები და ინტრავენური კონტრასტირების ვენური ფაზის სპეციფიკური ასპექტი).[1]​​​​[42]​​[43]​​აღნიშნულ მიდგომას ახასიათებს 97%-იანი დიაგნოსტიკური მაჩვენებელი. პაციენტების 80%-90% პროცენტში შეგვიძლია დავადგნიოთ, ექვემდებარება თუ არა პანკრეასის კიბო ქირურგიულ რეზექციას.[17]​[44][45]

დიდ ბრიტანეთში გადაუდებელი კომპიუტერული ტომოგრაფიის (ან ულტრაბგერითი თუ CT არ არის ხელმისაწვდომი) რეკომენდებულია ≥60 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებისთვის წონის დაკლებით და რომელიმე შემდეგი მდგომარეობით: დიარეა, ზურგის ტკივილი, მუცლის ტკივილი, გულისრევა, ღებინება, ყაბზობა ან ახალი სიმპტომები. . დიაბეტის დაწყება.[38] სიყვითლით ≥40 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტები სასწრაფოდ უნდა გაიგზავნონ სასწრაფო ჰოსპიტალში.[38]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: მუცლის ღრუს კონტრასტული კომპიუტერული ტომოგრაფიის სკანირება აჩვენებს (A) დიდ მასას პანკრეასის თავში ზემო მეზენტერული არტერიის კაფსულაციით (თეთრი ისარი) და (B) გაფართოებული ინტრაჰეპატური სადინარები (შავი ისრისპირები) და ზედა მეზენტერიის კაფსულაცია. ვენა (თეთრი ისარი)ტახარ ას და სხვ. BMJ. 2004;329:668 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5845ec5

ულტრაბგერა

ტრანსაბდომინური ულტრაბგერითი გამოკვლევით შესაძლოა გამოვლინდეს >2 სმ ზომის სიმსივნე და ასევე მისი პანკრეასისგარე გავრცელება (ძირითადად მეტასტაზები ღვიძლში) ან საერთო სანაღვლე სადინრის დილატაცია 80%-95%-იანი მგძნობელობით; მგრძნობელობა დაბალია დაავადების ადრეულ ეტაპზე, ასევე მაშინ, როდესაც სიმსივნე აღინიშნება პანკრეასის სხეულზე ან კუდზე.[17]​თუმცა სტანდარტული აბდომინური ულტრაბგერითი გამოკვლევით პანკრეასის კიბო ვერ გამოირიცხება, ვინაიდან ხსენებული მეთოდით პანკრეასი არასაკმარისად ვიზუალიზდება. ნაწლავებში ან სხეულის თავისებურებებში არსებულმა გაზებმა შეიძლება გააუარესოს პანკრეასის ვიზუალიზაცია.[46]

მაგნიტურ რეზონანსული გამოკვლევაა

MRI-ის და CT-ის შედეგები მსგავსია, შესაბამისად, MRI-ის გამოყენება შესაძლოა საჭირო გახდეს პაციენტებში, რომლებშიც ვერ ვიყენებთ ინტრავენურ საკონტრასტო საშუალებას. დიფუზურ-შეწონილი მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ხასიათდება მაღალი სპეციფიკურობით (91%) პანკრეასის დაზიანებების დიფერენცირებისას, რის გამოც ის შგვიძლია მოვიაზროთ, როგორც საჭირო გამოკვლევა პანკრეასის კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი დაზიანებების დიფერენცირებისთვის, განსაკუთრებით ფლუორინ-18-ფთორდეოქსიგლუკოზას პოზიტრონ-ემისიურ ტომოგრაფია (PET)/კომპიუტერული ტომოგრაფიასთან კომბინაციაში გამოყენებისას, რომელიც 87%-90%-იანი მგრძნობელობით ხასიათდება. თუმცა, საჭიროა დამატებითი კვლევების ჩატარება პანკრეასის კიბოს დიაგნოსტიკის დროს დიფუზურ-შეწონილი მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიისა და პოზიტრონ-ემისიური ტომოგრაფია/კომპიუტერული ტომოგრაფიის როლთან დაკავშირებით.[47][48][49]

პოზიტრონულ-ემისიური ტომოგრაფია (CT)

CT კომბინირებული პოზიტრონის ემისიური ტომოგრაფიასთან (PET) შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც პანკრეასის CT პროტოკოლის დამხმარე საშუალება ექსტრაპანკრეასული მეტასტაზების გამოსავლენად მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში. მაღალი რისკის ინდიკატორებს შორისაა მაღალი სიმპტომების დატვირთვა, სასაზღვრო რეზექტირებადი დაავადება, დიდი პირველადი სიმსივნე, დიდი რეგიონალური ლიმფური კვანძები და შესამჩნევად მომატებული CA 19-9 დონე.[1]​​ PET/CT-ის მგრძნობელობა მეტასტაზური დაავადების გამოსავლენად მოხსენებულია 61%.[50]​

მაგნიტურ-რეზონანსული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფია/ანგიოგრაფია

ბილიარული ტრაქტის მდგომარეობის შეფასების არაინვაზიური მეთოდი, მაგნიტურ-რეზონანსული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფია (MRCP) გვაწვდის დეტალურ ინფორმაციას სადინრების შესახებ ინვაზიური ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფიის (ERCP) რისკის გარეშე.[51]​​[52] MRCP არ იძლევა ამპულას ისეთივე მკაფიო შეფასების საშუალებას, როგორც ERCP.[53]

მაგნიტურ-რეზონანსული ანგიოგრაფია (MRA) აჩვენებს სისხლძარღვთა ანატომიას.[54]

ინვაზიური რადიოლოგიური კვლევები

ენდოსკოპიური ულტრაბგერა მაღალმგრძნობიარე მეთოდია მცირე ზომის სიმსივნეების აღმოსაჩენად (2-3 მმ ზომაც კი) და ძირითადი სისხლძარღვოვანი სტრუქტურების ინვაზიის დასადგენად (თუმცა, ზედა მეზენტერული არტერიის გამოსახვისთვის ნაკლებად ზუსტია), ასევე პანკრეასის ცისტური დაზიანებების დასახასიათებლად.[55]

ულტრაბგერითი მართვადი წვრილი ნემსის ასპირაციის (EUS-FNA) ციტოლოგიას აქვს მგრძნობელობა 85%-დან 91%-მდე და სპეციფიკა 94%-დან 98%-მდე პანკრეასის კიბოს დიაგნოსტიკისთვის.[56][57] პერივასკულარული რბილი ქსოვილების წვრილი ნემსის პუნქციამ შეიძლება გამოავლინოს ექსტრავასკულარული მიგრირებადი მეტასტაზები, რომლებიც არ ჩანს CT ან MRI-ზე.[58] EUS-FNA-ს რისკები მოიცავს პერფორაციას, ინფექციას, იატროგენულ პანკრეატიტს, სისხლდენას, ბილიარული პერიტონიტს და ავთვისებიან სიმსივნეს.[59]​

ERCP ხელს უწყობს ნიმუშის შეგროვებას ციტოლოგიური ან ჰისტოლოგიური გამოკვლევისთვის და სტენტის განთავსება პალიატიური ბილიარული ობსტრუქციისთვის, როდესაც ოპერაცია არ არის არჩეული ან უნდა გადაიდოს.[17]​ ERCP არ უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ ვიზუალიზაციისთვის.[17]​

ლაპარსოკოპია, მაგ. ლაპაროსკოპიული ულტრაბგერა და პერიტონეუმის გამორეცხვა, შეიძლება გამოვიყენოთ ღვიძლისა და პერიტონეუმის ღრუს ისეთი მეტასტაზური დაზიანებების გამოსავლენად, რომლებსაც სხვა კვლევებით ვერ ვხედავთ (განსაკუთრებით პანკრეასის სხეულში ან კუდში, ან დისემინირებული დაავადების მაღალი რისკის შემთხვევაში: რეზექციას თითქმის არ ექვემდებარება, დიდი ზომის პირველადი სიმსივნე, მაღალია კიბოს ანტიგენი 19-9).[60][61][62] თუმცა, საჭიროა დამატებითი პროსპექტული კვლევები იმ პაციენტების შერჩევის კრიტერიუმების დასახვეწად, რომლებშიც ლაპარასკოპიას მაღალი დიაგნოსტიკური ღირებულება ექნება.[61][62]

არ არსებობს შეთანხმებული კონსენსუსი სტადიის განსაზღვრის დამატებითი მეთოდების შესახებ. ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფიისა და მაგნიტურ-რეზონანსული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფიის (ზოგჯერ MRA) შერჩევითი გამოყენება ზუსტად განსაზღვრავს სიმსივნის ზომას, ინფილტრაციის ხარისხსა და მეტასტაზების არსებობას. ენდოსკოპიური ულტრაბგერა ნაჩვენებია იმ პაციენტებში, რომლებშიც კომპიუტერული ტომოგრაფიით დაზიანება არ ვლინდება ან ეჭვია სისხლძარების ან ლიმფური კვანძების ჩართულობაზე. ცენტრის ექსპერტიზის მიხედვით, ლაპარასკოპიულად სტადიის განსაზღვრა შეიძლება სწორი მიდგომა იყოს ზოგიერთი პაციენტის შემთხვევაში.[1]​​[63]​​

ქსოვილოვანი დიაგნოზი

ჰისტოლოგიური დიაგნოზი აუცილებელი არ არის ქირურგიულ რეზექციამდე; არადიაგნოსტიკური ბიოფსია არ უნდა გახდეს სწორი ქირურგიული მკურნალობის დაყოვნების მიზეზი იმ შემთხვევაში, თუ პანკრეასის კიბოზე კლინიკური ეჭვი მაღალია.[1]​​თუმცა, შორსწასული, არარეზექტაბელური დაავადების მქონე პაციენტებისათვის, ბიოფსიით დადასტურება აუცილებელია პალიატიური მკურნალობის დასაგეგმად.[64]​ნებისმიერი პაციენტი, ბიოფსიის შედეგების ლოდინის გარეშე, უნდა გაიგზავნოს ექსპერტებით დაკომპლექტებულ ცენტრში, სადაც ექნებათ პანკრეასის დაავადებების დიაგნოსტიკის გამოცდილება.

მართვადი ბიოფსია ან EUS-ით მართული წვრილი ნემსით ასპირაცია, პანკრეასის სადინრის კლირენსი ან ERCP-ით მართული ბიოფსია სასურველია, ვიდრე ტრანსპერიტონეალური მიდგომა, რომელიც შესრულებულია პერკუტანულად ულტრაბგერითი ან CT ხელმძღვანელობით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ არამეტასტაზური დაავადება.[1]​​ტრანსპერიტონეული მიდგომის ორი მთავარი პრობლემაა ცრუ-უარყოფითი შედეგი და სიმსივნური უჯრედების გავრცელება ნემსის გაყოლებით ან პერიტონეუმში.[65] ავთვისებიანობის დამადასტურებელი ბიოფსია არ არის საჭირო ქირურგიულ რეზექციამდე და არადიაგნოსტიკურმა ბიოფსიამ არ უნდა გადადოს რეზექცია, თუ პანკრეასის კიბოს კლინიკური ეჭვი მაღალია.[1]​​ მეტასტაზური დაავადება იდეალურად უნდა დადასტურდეს ძირითადი ბიოფსიით მეტასტაზის ადგილიდან.[1]​​

გენომის ტესტირება

შეძლებისდაგვარად, მოქმედი გენომის მუტაციების ტესტირება რეკომენდებულია პანკრეასის მეტასტაზური კიბოს მქონე პაციენტებში.

შედეგების მეორე რიგის ყველაზე მაღალი შესარჩევად რეკომენდებულია ჩანასახების და სიმსივნის ტესტირება. საინტერესო გენომური ცვლილებები მოიცავს მიკროსატელიტის არასტაბილურობის/შემთხვევის შეკეთების დეფიციტს, BRCA მუტაციებს და NRTK გენის შერწყმას.[43]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას