მიდგომა
სეფსისი დაავადების სპექტრია, რომლის დროსაც აღინიშნება ინფექციის მიმართ მასპინძლის სისტემური და დისრეგულირებული პასუხი.[1] სეფსისი შეიძლება გამოვლინდეს არასპეციფიკური, არალოკალიზებული სიმპტომების სახით (მაგ. შეუძლოდ ყოფნა, ნორმალური ტემპერატურა), ან მძიმე ნიშნებით, მულტიორგანული დისფუნქციის სიმპტომებითა და სეპტიკური შოკით. დაავადების ელვისებურად პროგრესირების რისკი განისაზღვრება სხვადასხვა ფაქტორებით, მათ შორის შემდეგით:
ინფექციური კერის სიდიდე და ხასიათი
ჩარევის დრო და ხარისხი
პაციენტის გენეტიკური და შეძენილი მიდრეკილება.
სეფსისის დროული ამოცნობის მნიშვნელობა
სეფსისის ადრეული ამოცნობა მნიშვნელოვანია, რადგან ადრეული მკურნალობა, როცა სეფსისი საეჭვოა, მაგრამ ჯერ კიდევ დადასტურებული არ არის, დაკავშირებულია შედეგების მნიშვნელოვან როგორც მოკლევადიან, ასევე გრძელვადიან სარგებელთან.[5][61][62][63][64][65] თუმცა, მისი ამოცნობა შეიძლება რთული იყოს, რადგან სეფსისის კლინიკური გამოვლინება შეიძლება მსუბუქი და არასპეციფიკური იყოს. ამიტომ მნიშვნელოვანია სეფსისზე ეჭვის დაბალი ზღურბლის დაწესება.
ადრეული ამოცნობის გასაღები იმ პაციენტების სისტემატურ იდენტიფიკაციაში მდგომარეობს, რომლებიც აკმაყოფილებენ ორივე შემდეგ კრიტერიუმს:
აქვთ ინფექციის ნიშნები ან სიმპტომები. სეფსისის ყველაზე ხშირ წყაროს წარმოადგენს რესპირატორული, საშარდე გზების და კუჭ-ნაწლავის ქვედა ტრაქტის ინფექციები. ასევე გასათვალისწინებელია კანისა და რბილი ქსოვილების ინფექციები.
აქვთ გაუარესების რისკი ორგანოების დისფუნქციის გამო. გაუარესების რისკის ქვეშ მყოფი პაციენტების იდენტიფიცირებისთვის არსებობს რამდენიმე მიდგომა. ეს მოიცავს: ადრეული გაფრთხილების ქულის ან რისკის სტრატიფიკაციის კრიტერიუმების გამოყენებას. ყველა ეს მიდგომა ეფუძნება ძირითადი დაკვირვებების სისტემატურ შეფასებას და რეგისტრაციას. მნიშვნელოვანია შეამოწმოთ ადგილობრივი გზამკვლევი, რათა მიიღოთ ინფორმაცია, თუ რომელ მიდგომას უწევს თქვენი დაწესებულება რეკომენდაციას.
ინფექციის საწყისი გამოვლენა
სეფსისი თავდაპირველად შეიძლება გამოვლინდეს არასპეციფიკური, არალოკალიზებული სიმპტომებით, როგორიცაა შეუძლოდ ყოფნა ნორმალური ტემპერატურის ფონზე.[66] სეფსისი უნდა განიხილებოდეს, თუ პაციენტს აღენიშნება ნიშნები ან სიმპტომები, რომლებიც მიუთითებს შესაძლო ინფექციაზე, მიუხედავად ტემპერატურისა.[5] ეს ნაწილობრივ იმით აიხსნება, რომ მიუხედავად იმისა, რომ ცხელება ხშირად არის დაკავშირებული სეფსისთან, სეფსისის ხშირი ნიშანი არის აგრეთვე ჰიპოთერმია, რომელიც უარეს პროგნოზთან არის დაკავშირებული.[67] ხანდაზმულ პაციენტებს ხშირად აქვთ დაქვეითებული ტემპერატურული რეაქცია და შეიძლება ნორმალური ტემპერატურაც ჰქონდეთ.[3][4]
სეფსისის ყველაზე ხშირ წყაროს წარმოადგენს რესპირატორული, საშარდე გზების და კუჭ-ნაწლავის ქვედა ტრაქტის ინფექციები.[68] ფონური ინფექციის სიმპტომები თავდაპირველად შეიძლება გამოვლინდეს ან არ გამოვლინდეს.
პაციენტის ანამნეზი გვაძლევს საშუალებას, დავადგინოთ სეფსისის რისკ-ფაქტორები, მათ შორის:
ასაკი 65 წელზე მეტი
დაქვეითებული იმუნიტეტი
დიაბეტი
ბოლო დროს გადატანილი ქირურგიული ოპერაცია ან სხვა ინვაზიური პროცედურა
კანის მთლიანობის დარღვევა
მიმდინარე ან ცოტა ხნის წინ დასრულებული ორსულობა
ინტრავენური ან საშარდე გზების კათეტერები
მედიკამენტების ინტრავენური გამოყენება.
სეფსისზე ეჭვის უფრო მაღალი ხარისხი არსებობს მაშინ, როცა პაციენტს რომელიმე ჩამოთვლილი რისკ-ჯგუფიდან აქვს ინფექციის და მწვავე დაავადების ნიშნები.
სეფსისის დიაგნოსტიკა და ორგანოების დისფუნქციის გამო გაუარესების რისკის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირება
სეფსისის ადრეული იდენტიფიცირება ეფუძნება იმ პაციენტების სისტემატურ შეფასებას, რომლებსაც აქვთ ინsფექცია, რათა დადგინდეს, თუ რომელ პაციენტებს აქვთ გაუარესების რიკსი ორგანოების დისფუნქციის გამო.
არსებობს გაუარესების რისკის შეფასების რამდენიმე სწრაფი და პრაქტიკული მეთოდი, რომელიც ყოველდღიურ პრაქტიკაში გამოიყენება და არ მოითხოვს ლაბორატორიულ ანალიზებს. შემდგომი კვლევაა საჭირო ოპტიმალური მიდგომის დასადგენად, რომელიც მოიცავს ადრეული გაფრთხილების ქულებს (მაგ. ეროვნული ადრეული გაფრთხილების ქულა 2 [NEWS2] შემუშავებული დიდ ბრიტანეთში ან შეცვლილი ადრეული გაფრთხილების ქულა [MEWS]), ან რისკის სტრატიფიკაციის სისტემის გამოყენება. როგორც რეკომენდირებულია სხვადასხვა სახელმძღვანელო ჯგუფების მიერ აშშ-სა და დიდ ბრიტანეთში.
Surviving Sepsis Campaign გვირჩევს არ გამოიყენოთ სწრაფი თანმიმდევრული ორგანოს უკმარისობის შეფასება (qSOFA) NEWS-თან ან MEWS-თან შედარებით, როგორც სეფსისის ან სეპტიური შოკის სკრინინგის ერთჯერადი ინსტრუმენტი.[69] მზარდი მტკიცებულებით სავარაუდოა, რომ qSOFA, ადრეული გაფრთხილების ქულების ალტერნატივას ამ მოცემულობაში, აქვს სუსტი მგრძნობელობა ინფექციაზე საეჭვო პაციენტებში (საწოლთან ადრეული გაფრთხილების სხვა ქულებთან შედარებით და სისტემური ანთებითი პასუხის სინდრომის [SIRS] კრიტერიუმებთან შედარებით), და ეს გაუარესების მოგვიანებითი მაჩვენებელია.[70][71]
ინფექციის მქონე პაციენტებს, რომლებიც რომელიმე ზემოაღნიშნული მეთოდით შეფასდნენ როგორც გაუარესების რისკის მქონე პაციენტები, უნდა დაესვათ საეჭვო სეფსისის დიაგნოზი და მიენიჭოთ გადაუდებელი მკურნალობის პრიორიტეტი.
სამივე მიდგომა ეფუძნება ძირითადი დაკვირვებების სისტემატურ შეფასებას და რეგისტრაციას.
სასიცოცხლო ნიშნები ყოველთვის ინტერპრეტირდება პაციენტის დადასტურებულ ან სავარაუდო პარამეტრებთან მიმართებაში; მაგალითად, პაციენტის სისტოლური არტერიული წნევის დაქვეითება 40 მმ.ვწყ.სვ-ით საბაზისო მაჩვენებელთან შედარებით საშიში ნიშანია, მიუხედავად სისტოლური არტერიული წნევის აბსოლუტური მნიშვნელობისა.[5]
ადრეული გაფრთხილების ქულები
ადრეული გაფრთხილების ქულები ფართოდ გამოიყენება ჯანდაცვის მეორეულ რგოლში პაციენტების დასახარისხებლად და დროის მანძილზე გაუარესების ან გაუმჯობესების დასადგენად.[72] როცა ეჭვია ინფექციაზე, ადრეული გაფრთხილების ქულები გამოიყენება იმ პაციენტების იდენტიფიცირებისთვის, რომლებსაც სეფსისისა და გაუარესების ყველაზე მაღალი რისკი აქვთ.[70][73][74][75] ისევე როგორც სხვა ქულების სისტემის შემთხვევაში, ადრეული გაფრთხილების ქულებიც არ არის 100%-ით მგრძნობიარე ან 100%-ით სპეციფიკური, ასე რომ კლინიკურ მოსაზრებას გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს.
ადრეული გაფრთხილების ქულები ეფუძნება რამდენიმე ფიზიოლოგიურ პარამეტრს; რამდენადაც დიდია ნორმიდან გადახრა, იმდენად მაღალია ქულა. ყოველი პარამეტრი ფასდება ინდივიდუალურად და შემდეგ ჯამდება საბოლოო ქულა. ერთ-ერთი მაგალითია NEWS2, რომელიც შეიქმნა UK Royal College of Physicians მიერ და აქვს მოდიფიცირებული ვერსიაც- Modified Early Warning Score (MEWS).[76] მონაცემები მეტყველებს იმაზე, რომ ადრეული გაფრთხილების ქულები უფრო მგრძნობიარე და სპეციფიკურია ვიდრე qSOFA ქულები გაუარესებისა და სიკვდილობის პროგნოზის თვალსაზრისით, საეჭვო ინფექციის მქონე პაციენტებში, რომლებიც შემოდიან გადაუდებელი დახმარების განყოფილებებში.[70][71]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ეროვნული ადრეული გაფრთხილების ქულა 2 (NEWS2) სემუშავდა გაერთიანებული სამეფოს ექიმთა სამეფო კოლეჯის მიერ. ის ემყარება ექვსი პარამეტრის მაჩვენებლებს, რომელთაგან თითოს ენიჭება ქულა 0-დან 3-მდე: სუნთქვის სიხშირე, ჟანგბადის სატურაცია, ტემპერატურა, სისხლის წნევა, გულისცემის სიხშირე და ცნობიერების დონე. არსებობს ჟანგბადის სატურაციის სხვადასხვა დონე პაციენტის ინდივიდუალური ფიზიოლოგიური სამიზნე მაჩვენებლის მიხედვით (სკალა 2 გამოიყენება ჰიპერკაპნიური სუნთქვის უკმარისობის რისკის მქონე პაციენტებში). ქულების შმდეგ ჯამდება საბოლოო ქულის მისაღებად; რაც უფრომაღალია ქულა, მით უფრო დიდია კლინიკური გაუარესების რისკი.წყარო: ექიმთა სამეფო კოლეჯი (Royal College of Physicians). National Early Warning Score (NEWS) 2: NHS–ში მწვავე დაავადების სიმძიმის შეფასების სტანდარტიზაცია. სამუშაო ჯგუფის განახლებული ანგარიში. ლონდონი, RCP, 2017. [Citation ends].
აგრეგირებული NEWS2 ქულა ადგენს საჭირო ქმედებების დონეს, რაც მოიცავს კლინიკური გადაწყვეტილების მიმღების სტაჟს, განხილვის სისწრაფეს და მკურნალობის ყველაზე შესაფერის ადგილს. რეკომენდებული NEWS2 მაჩვენებლები, რომლებიც მოითხოვს მკურნალობის ინტენსივობის გაზრდას ცნობილი ან საეჭვო ინფექციის მქონე პაციენტებში, არის შემდეგი:[76][77]
დადასტურებული ან სავარაუდო ინფექციის შემთხვევაში ≥5 საერთო ქულა სავარაუდოდ წარმოადგენს სეფსისს. ეს უნდა იყოს ნიშანი სეფსისის პროტოკოლის ამოქმედებისთვის და უფროსი კლინიცისტის სასწრაფო კონსულტაციისთვის, რომელმაც უნდა დაადგინოს, საჭიროა თუ არა კრიტიკული დახმარების გუნდის ჩართვა.[78]
თუ NEWS2 ქულა <5, საჭიროა კლინიკური განხილვა, სეფსისზე მაღალი ეჭვის გათვალისწინებით, თუ სახეზეა რომელიმე ქვემოთ ჩამოთვლილი:
NEWS2 ერთი პარამეტრი 3-ის ტოლია
კანის გამონაყარი, რომელიც დაჭერით არ ფერმკრთალდება/აჭრელებული/ნაცრისფერი/ციანოზური კანი
პაციენტი რეაგირებს მხოლოდ ხმაზე ან ტკივილზე, ან არაფერზე არ რეაგირებს
არ გამოუყოფია შარდი ბოლო 18 საათის განმავლობაში ან გამოყოფილი შარდის რაოდენობა შეადგენს <0,5მკ/კგ/სთ-ს
ლაქტატი >2 მმოლ/ლ (>18 მგ/დლ).
საერთო ქულას ≥7 აქვს სიკვდილიანობის მნიშვნელოვანი რისკი, ამიტომ მან უნდა მოითხოვოს სასწრაფო შეფასება კრიტიკული თერაპიის სპეციალისტის ან უფროსი კლინიკის მიერ და მკურნალობის სწრაფი დაწყება.[76][78]
გაერთიანებული სამეფოს 20 გადაუდებელი დახმარების განყოფილების აუდიტის მონაცემების ანალიზმა აჩვენა, რომ პაციენტის საწყისი მაჩვენებლების საფუძველზე დათვლილი NEWS ქულა სეფსისის დროს არასასურველი გამოსავალის ძლიერი პროგნოზული ფაქტორია; NEWS 5-6 ქულის მქონე პაციენტებში სიკვდილობა ორჯერ უფრო მაღალია, ვიდრე 0-4 ქულის მქონე პაციენტებში (30-დღიანი სიკვდილობა შესაბამისად არის 11.3% vs 5.5%).[75] 30 677 ზრდასრულ პაციენტზე ჩატარებულმა კვლევამ, რომელიც შეისწავლიდა პაციენტებს, რომლებიც შემოვიდნენ გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში საეჭვო ინფექციის დიაგნოზით, აჩვენა, რომ NEWS ქულა უკეთესად ავლენდა სიკვდილის რისკს ან ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU) გადაყვანის აუცილებლობას, ვიდრე MEWS ან qSOFA ქულები.[70]
მნიშვნელოვანია ვიცოდეთ, რომ NEWS2 და MEWS არ არის ვალიდირებული ორსულ ქალებში გამოსაყენებლად. მიუხედავად იმისა, რომ არსებობს ორსულობის დროს გამოსაყენებელი ადრეული გაფრთხილების ქულები (მაგ. ადრეული გაფრთხილების მოდიფიცირებული სამეანო ქულა [MEOWS]), მათ არა აქვთ გავლილი ვალიდაცია სეფსისის დროს გამოსაყენებლად.
რისკის სტრატიფიკაციის სიტემა
ზოგიერთი გაიდლაინი ყურადღებას ამახვილებს რისკის სისტემატურ სტრატიფიკაციაზე, რაც გვეხმარება ინფექციის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირებაში, რომლებიც სეფსისის გამო იმყოფებიან გაუარესების რისკის ქვეშ. მათ შორისაა Detect, Act, Reassess, Titrate (DART) ინსტრუმენტი, რომელიც რეკომენდებულია ამერიკული კოლეჯის სასწრაფო დახმარების ექიმების ექსპერტთა პანელის მიერ სეფსისის შესახებ.[79]
სეფისის რისკის ქულები, რომლებიც მოითხოვს ლაბორატორიულ ანალიზს
სეფსისის დიაგნოსტირების SOFA კრიტერიუმები, ასევე მათ მიერ ჩანაცვლებული SIRS კრიტერიუმები, ორივე მოითხოვს სისხლის ლაბორატორიულ ანალიზს. შესაბამისად, დაგვიანებით ხდება იმ პაციენტების იდენტიფიცირება, რომლებიც სეფსისი გამო გაუარესებისა და ორგანოების დისფუნქციის რისკის ქვეშ იმყოფებიან.
SOFA
2016 წელს სეფსისის განმარტება განახლდა მესამე საერთაშორისო შემათანხმებელი კომისიის (სეფსისი-3) მიერ, სრული SOFA კრიტერიუმების საფუძველზე.[1] SOFA ქულას ძირითადად იყენებენ კლინიკურ კვლევებში, ხოლო კლინიკურ პრაქტიკაში მისი გამოყენება ძირითადად ხდება ინტენსიური მკურნალობის განყოფილებებში. SOFA ქულა გამოითვლება შემდეგი სისტემების შეფასების საფუძველზე (როცა ≥2 ქულა საეჭვო ინფექციის მქონე პაციენტებში შესაძლო სეფსისზე მიუთითებს):[1]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ორგანოების უკმარისობის ეტაპობრივი (ან სეფსისთან დაკავშირებული) შეფასების (SOFA) კრიტერიუმებიშემუშავებულია BMJ-ის მიერ, ადაპტირებული Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. SOFA (სეფსისთან დაკავშირებული ორგანოების უკმარისობის შეფასება) ქულა გამოიყენება ორგანოების დისფუნქციის/უკმარისობის განსაზღვრის მიზნით. ინტენსიური მედიცინის ევროპის საზოგადოების სეფსისის პრობლემების სამუშაო ჯგუფის სახელით. Intensive Care Med 1996;22:707-10. [Citation ends].
2016 წლის სეფსისი-3-ის განსაზღვრებაში ასევე ხელახლა განიმარტა სეპტიკური შოკი, როგორც სეფსისის ქვეჯგუფი, რომელშიც განსაკუთებით ძლიერი ცირკულარული, უჯრედოვანი და მეტაბოლური ცვლილებები დაკავშირებულია სიკვდილობის უფრო მაღალ რისკთან, ვიდრე მხოლოდ სეფსისის შემთხვევაში (სეპტიკური შოკის დროს სიკვდილობა >40%-ს შეადგენს).[1]სეპტიკური შოკი დგინდება, სეფსისის მქონე პაციენტი აკმაყოფილებს ორივე შემდეგ კრიტერიუმს, მიუხედავად ადეკვატური რეჰიდრატაციისა:[1]
პერსისტენტული ჰიპოტენზია, რომელიც საჭიროებს ვაზოპრესორებს საშუალო არტერიული წნევის შესანარჩუნებლად ≥65 მმ.ვწყ.სვ დონეზე
ლაქტატი შრატში >2 მმოლ/ლ (>18 მგ/დლ).
2016 წლის სეფსისი-3 ცვლილებების შესაბამისად, ტერმინი "მძიმე სეფსისი" გაუქმდა, რადგან სეფსისის განმარტება ამჟამად უკვე მოიცავს ორგანოების დისფუნქციას.[1]
SIRS კრიტერიუმები
SIRS კრიტერიუმები (საეჭვო ინფექციასთან ერთად) სეფსისის დიაგნოსტიკისთვის ფართოდ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში, მიუხედავად იმისა, რომ 2016 წელს ეს კრიტერიუმები ჩანაცვლდა სეფსის-3-ის განსაზღვრებებით. SIRS კრიტერიუმები ჩანაცვლდა, რადგან მიუხედავად მაღალი მგრძნობელობისა, მათი სპეციფიკურობა ძალიან დაბალია.[70] საერთაშორისო გაიდლაინებით აღარ არის რეკომენდებული კლინიკურ პრაქტიკაში SIRS კრიტერიუმების გამოყენება ზრდასრულ პაციენტებში სეფსისის დიაგნოსტიკის დროს.
SIRS განისაზღვრება როგორც ქვემოთ ჩამოთვლილიდან ორი ან მეტი კლინიკური ნიშნის და ლაბორატორიული მაჩვენებლის არსებობა:[2][80]
ტემპერატურა >38.3°C (>101°F) ან <36.0°C (<96.8°F)
ტაქიკარდია >90 დარტყმა წუთში
ტაქიპნოე >20 ჩასუნთქვა წუთში ან PaCO2 <4.3 kPa (<32 მმ.ვწყ.სვ)
ლეიკოციტოზი (ლეიკოციტების რაოდენობა >12x10^9/ლ [>12,000/მიკროლიტრზე])
ლეიკოპენია (ლეიკოციტების რაოდენობა <4x10^9/ლ [4000/მიკროლიტრზე])
ლეიკოციტების ნორმალური რაოდენობა, >10% მოუმწიფებელი ფორმებით
ჰიპერგლიკემია (გლუკოზა სისხლში >7.7 მმოლ/ლ [>140 მგ/დლ]) შაქრიანი დიაბეტის არარსებობისას
მწვავედ შეცვლილი ფსიქიკური სტატუსი.
საწყისი შეფასება
თავდაპირველი შეფასება მოიცავს ინფექციის შესაძლო წყაროს იდენტიფიცირებას, სეფსისის რისკფაქტორების განსაზღვრას, წყაროს სასწრაფო კონტროლის საჭიროების დადაგენას (მაგ. აბსცესის გაკვეთა და დრენირება) და ქცევის, სისხლის მიმოქცევის ან სუნთქვის პათოლოგიების შეფასებას.
რაც შეეხება პაციენტებს, რომლებიც იმყოფებიან ავადმყოფობის მწვავე სტადიაში, მათი პირველადი შეფასება უნდა მოხდეს საჰაერო გზების, სუნთქვის, ცირკულაციის, უუნარობის, ზემოქმედების (ABCDE) ფორმატით და უნდა მოიცავდეს სასუნთქი გზების, რესპირატორული და ცირკულარული უკმარისობის, ასევე ცნობიერების დონეს (GCS ან AVPU [კონტაქტურია, რეაგირებს ხმაზე, რეაგირებს ტკივილზე, არ რეაგირებს]).
ყურადღება უნდა დაეთმოს ორგანოთა დისფუნქციის სხვა ნიშნებს (მაგ. სიყვითლე, ელვისებრი პურპურა, ციანოზი), ასევე ცირკულარული უკმარისობის ნიშნებს, მათ შორის, ოლიგურიას, კანზე ლაქებს და კაპილარების შევსების გახანგრძლივებულ პერიოდს. უნდა განხორციელდეს ჟანგბადის სატურაციის, სუნთქვის სიხშირის, გულისცემის სიხშირის, BP-ის, ტემპერატურის და სითხის საათობრივი ბალანსის (მიღება და გამოყოფა) მონიტორინგი.
მნიშვნელოვანია ინფექციის წყაროს კლინიკური მტკიცებულების დაფიქსირება. ეს ხელს შეუწყობს დიაგნოზის დასმას და უზრუნველყოფს სასიცოცხლო მნიშვნელობის ინფორმაციას სეფსისისთვის, პაციენტის რისკ ფაქტორების შესახებ.
სეფსისთან მჭიდროდ დაკავშირებული რისკფაქტორებია: თანმდევი ავთვისებიანი მდგომარეობა, დაქვეითებული იმუნიტეტი (ავადმყოფობის ან მედიკამენტების გამო), ახლადგადატანილი ქირურგიული ჩარევა ან სხვა ინვაზიური პროცედურა, კანის მთლიანობის დარღვევა (მაგ. ჭრილობები, კანის ინფექცია), საშარდე გზების და ინტრავენური კათეტერი, ინტრავენური ნარკოტიკების მოხმარება, >65 წლის ასაკი ან სუსტი ჯანმრთელობა, ორსულობა ან ახლო წარსულში ორსულობა, ჰემოდიალიზი, ალკოჰოლიზმის ანმანეზი, იმუნოკომპრომისული მდგომარეობა და შაქრიანი დიაბეტი.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ელვისებური პურპურა, ყველაზე ხშირად დაკაშირებულია პნევმოკოკურ სეპტიცემიასთანრონ დენიელსის, MB, ChB, FRCA კოლექციიდან; გამოყენებულია მისი ნებართვით [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: კაპილარების ავსების დრო. ზედა სურათი: კანის ნორმალური შეფერილობა; შუა სურათი: ზეწოლა 5 წამის განმავლობაში; ქვედა სურათი: გამოთვლილი დრო ჰიპერემიამდერონ დენიელსის, MB, ChB, FRCA კოლექციიდან; გამოყენებულია მისი ნებართვით [Citation ends].
როგორც წესი, სეფსისი დიაგნოსტირდება, როდესაც იცვლება ცნობიერების დონე, გამოხატულია ჰიპოტენზია, ორგანოთა უკმარისობა, რაც თავს იჩენს ოლიგურიის, ჰიპოქსემიის, სიყვითლის ან პეტექიური გამონაყარის სახით. დაგვიანებული დიაგნოსტიკა და სამედიცინო ჩარევა დაკავშირებულია ავადობის ზრდასთან და საჭიროა ამ დაავადებაზე ეჭვის მაღალი დონის შენარჩუნება ყველა იმ პაციენტის შემთხვევაში, რომლებსაც აღენიშნებათ პათოლოგიური ნიშნები და შესაძლო ინფექცია. სეფსისზე ეჭვი უნდა მივიტანოთ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ფსიქიკური სტატუსის აუხსნელი ცვლილება, ტაქიპნოე სუფთა გულმკერდის და ნორმალური ოქსიგენაციის ფონზე, ან თუ კლინიცისტი მიიჩნევს, რომ ერთი შეხედვით რუტინული ინფექცია უფრო მძიმედ მიმდინარეობს.[79]
კვლევები
პირველადი გამოკვლევები ემსახურება ოთხ მიზანს:
გამომწვევი ორგანიზმების იდენტიფიკაცია
ორგანოთა დისფუნქციის შეფასება
ინფექციის წყაროს განსაზღვრა
პროგნოზის დადგენა და მკურნალობის შესაფერისი დონის განსაზღვრა.
პრიორიტეტი უნდა მიენიჭოს იმ კვლევებს, რომლებიც ხელს უწყობს მნიშვნელოვან კლინიკურ შეკითხვებზე პასუხის გაცემას, როგორებიცაა ინფექციის წყარო და დაავადების სიმძიმე. სისხლის და სხვა სითხეების კულტურების დათესვას დასჭირდება 48-72 საათი, იმისათვის, რათა მოხდეს გამომწვევი ორგანიზმების სენსიტიურობის განსაზღვრა (მათი იდენტიფიკაციის შემთხვევაში), თუმცა, ეს კულტურები ნაკლებად სენსიტიურია, თუ დათესვა დაყოვნდება ანტიმიკრობული მკურნალობის დაწყებამდე.
კვლევები გამომწვევი ორგანიზმების იდენტიფიკაციისთვის:
სისხლის კულტურების სინჯის აღება უნდა მოხდეს დაუყოვნებლივ, სასურველია ანტიბიოტიკებით მკურნალობის დაწყებამდე, იმ პირობით, რომ სინჯების აღება არ დააყოვნებს ანტიბიოტიკების მიცემას.[66] იდეალურ შემთხვევაში, მინიმუმ ერთი კომპლექტი უნდა იქნას მიღებული პერკუტანურად და ერთი კომპლექტი ნებისმიერი სისხლძარღვშიდა მოწყობილობიდან, რომელიც ჩადგმული იყო 24 საათზე მეტი ხნის განმავლობაში.[81][82] სხვა კულტურების (მაგ.ნახველის, თვაზურგტვინის სითხის (CSF), პლევრული სითხის, სახსრის სითხის, განავლის და შარდის) სინჯების აღება უნდა მოხდეს მაშინ, როდესაც ეს კლინიკურად იქნება ნაჩვენები.
თუ არ არის გამოვლენილი არანაირი ლოკალიზაციის ნიშნები, მაშინ, საჭიროა სისტემური გასინჯვა და ინფექციის ყველა პოტენციური ადგილიდან, მათ შორის, ჭრილობების, კათეტერების, პროტეზული იმპლანტების, ეპიდურალური და სხვა ადგილებიდან სინჯების, ასევე პლევრალური და პერიტონიალური სითხეების სინჯების აღება, როგორც აღნიშნული იყო კლინიურ გამოვლინებებში და ანამნეზში.
თუ არის ეჭვი მენინგიტზე (მაგ. თავის ტკივილი, ფოტოფობია, კისრის რიგიდობა, პირღებინება), საჭიროა ლუმბალური პუნქცია (LP) CSF მიკროსკოპიისთვის და კულტურების დასათესად. ლუმბალურ პუნქციამდე საჭიროა კომპიუტერული ტომოგრაფია (კტ) ქალასშიდა წნევის მომატების გამოსარიცხად, თუ ამაზე კლინიკური ეჭვი არსებობს.
თუ საეჭვოა დახურული პროცესზე, როგორიცაა აბსცესი ან ემპიემა, რეკომენდებულია მისი დრენირება და კულტივირება ავადმყოფობის ადრეულ ეტაპზე (იდენტიფიკაციის შემდეგ 6-12 საათის განმავლობაში).[69][83]
ინტუბირებული პაციენტების შემთხვევაში, ვისაც სავარაუდოდ აქვს პნევმონია, საჭიროა ტრაქეალური ასპირატების, ბრონქო-ალვეოლური ლავაჟის, ან დაცული ნიმუშების აღება.
ორგანოთა დისფუნქციის შეფასება:
ღვიძლის ფუნქციური სინჯები (განსაკუთრებით ბილირუბინი), სისხლის საერთო ანალიზი (ლეიკოციტური ფორმულით), კოაგულოგრამა (საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა, აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო), შრატის კრეატინინი და სისხლის შარდოვანა.
შრატში ელექტროლიტების და გლუკოზის შემცველობა ხშირად სცილდება ნორმის ფარგლებს და უნდა გაიზომოს დასაწყისში და შემდგომ რეგულარულად, პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესებამდე.
შრატში ლაქტატის მომატება მიანიშნებს ქსოვილების ჰიპოპერფუზიაზე და ყველაზე საიმედოდ ფასდება სისხლის არტერიული გაზის (ABG) ნიმუშის მეშვებით.[84] თუმცა, პრაქტიკაში საზოგადოდ გამოიყენება ვენური სისხლის აირის (VBG) ნიმუში, რამდენადაც მისი მიღება უფრო ადვილად და სწრაფად ხდება ABG-სთან შედარებით. პაციენტების უმრავლესობას არ უტარდება ABG კვლევა, გარდა იმ შემთხვევებისა როცა აღინიშნება რესპირატორული გართულება.
ანთების მარკერები, მათ შორის, C-რეაქტიული ცილა და პროკალციტონინი, გამოსადეგია კლინიკური პროგრესირების და მკურნალობაზე დამყოლობის დასადგენად. პროკალციტონინის სერიული განსაზღვრა შეიძლება იყოს სარგებლიანი, რათა გადაწყდეს, როდის უნდა შეწყდეს ანტიბიოტიკები, კლინიკურ შეფასებასთან ერთად.[69][85][86]
კვლევები ინფექციის წყაროს განსაზღვრისთვის:
ინფექციის წყარო შეიძლება იყოს მკვეთრად გამოხატული, მაგალითად, პნევმონიის კლასიკური ნიშნების და სიმპტომების შემთხვევაში (პურულენტური ნახველი, დისპნოე, ტაქიპნოე, ციანოზი) ან პერიტონიტის (მუცლის ტკივილი, დამცავი ფიქსაცია, დაჭიმულობა, მტკივნეულობა პალპაციისას, კუჭ-ნაწლავის ტონების არარსებობა). თუმცა, პაციენტების უმრავლესობის შემთხვევაში საჭიროა ინფექციის წარმოშობის აქტიურად ძებნა.
დიაგნოსტიკურმა კვლევებმა შეიძლება დაადგინოს ინფექციის წყარო, რის გამოც შეიძლება საჭირო გახდეს უცხო სხეულის ამოღება ან დრენაჟი, რომ მაქსიმუმამდე გავზარდოთ მკურნალობაზე დამაკმაყოფილებელი რეაქცია. შესაძლებელია საწოლიდან აუდგომლად გულმკერდის რენტგენოგრაფიის და ულტრასონოგრაფიის კვლევების ჩატარება. ისეთი კვლევები, როგორიცაა კომპიუტერული ტომოგრაფია, საჭიროებს პოტენციურად არასტაბილური პაციენტის გადაყვანას და აუცილებელია ამ მოქმედების რისკის და სარგებლის ერთმანეთთან შედარება.
ეკგ უნდა გაკეთდეს სხვა დიფერენციული დიაგნოზების გამორიცხვის ხელშესაწყობად, მათ შორის, მიოკარდიუმის ინფარქტის, პერიკარდიტის და მიოკარდიტის. სეფსისი ასევე იწვევს მიოკარდიუმის დისფუნქციის რისკის მატებას (განსაკუთრებით სეპტიკური შოკის დროს) და არითმიებს (მაგ. წინაგულოვან ფიბრილაციას).[5][87]
პაციენტებში ბაქტერიული ენდოკარდიტის რისკით ან სიმპტომებით, სასარგებლო იქნება ტრანს-თორაკალური ან ტრანს-ეზოფაგური ექოკარდიოგრამა. ასევე სასარგებლოა ერთმანეთისგან გაიმჯნოს ჰიპოვოლემიური, კარდიალური და სეპტიკური შოკი, ასევე ალტერნატიული დიაგნოზები, როგორებიცაა სარქვლოვანი ანომალიები, ფილტვის ემბოლია, მიოკარდიული იშემია (სეგმენტური ან გლობალური დისფუნქციით), ჰიპოვოლემია და პულმონური ჰიპერტენზია. თუ ის ადვილად ხელმისაწვდომია, ექოკარდიოგრაფია შეიძლება ასევე გაკეთდეს უცნობი წარმოშობის სეფსისის მქონე პაციენტებში.
გარკვეულ კვლევებს პროგნოზული მნიშვნელობა აქვს და სასარგებლოა იმის დასადგენად, საჭიროა თუ არა ინტენსიური თერაპია:
ლაქტატის განსაზღვრა სასარგებლოა პერფუზიის შესაფასებლად, მას შემდეგ, რაც დადგინდება სეფსისის დიაგნოზი. ლაქტატის მომატებული დონე დაკავშირებულია ანაერობული მეტაბოლიზმის მომატებულ დონეებთან. ლაქტატის მუდმივად მომატებული დონე შეიძლება კორელაციაში იყოს დაქვეითებულ პერფუზიასთან ან ორგანოების უკმარისობასთან. მომატებული ლაქტატი დაკავშირებულია ცუდ პროგნოზთან, თუ მაჩვენებელი მომატებულია >2 მმოლ/ლ-მდე (>18 მგ/დლ). მოსალოდნელი შედეგი კიდევ უფრო მძიმეა, თუ ლაქტატის მაჩვენებელი მომატებულია >4 მმოლ/ლ-მდე (>36 მგ/დლ).[5][66] პაციენტის მკურნალობაზე დამყოლობის განასაზღვრად, ლაქტატის კლირენსი (ლაქტატის გაწმენდის სიჩქარე 6 საათის განმავლობაში) დადასტურებულია, რომ ისეთივე სარგებლიანია, როგორც უფრო ინვაზიური ტესტები, როგორიცაა ცენტრალური ვენური ჟანგბადით გაჯერება.[88][89]
ტრავმის მქონე პაციენტების კვლევაში შეფასდა ლაქტატის დონეები, მწვავე ფიზიოლოგიური და ქრონიკული ჯანმრთელობის შეფასების (APACHE) ქულებთან და ლაქტატის განდევნის მაჩვენებლებთან მიმართებით და აღმოჩნდა, რომ ლაქტატის დონე უფრო დაბალი საპროგნოზო მაჩვენებელია. თუმცა, APACHE შკალით გაანგარიშებას 24 საათი სჭირდება.[90]
ალტერნატიული საზომი არის შრატში პროკალციტონინის დონე. მწვავე რესპირატორული ინფექციების მქონე პაციენტებში (მათ შორის სეფისის მქონე პაციენტებშიც) პროკალციტონინით განსაზღვრული ანტიბიოტიკოთერაპია იწვევს ანტიბიოტიკის კურსის ხანგრძლივობის დაქვეითებას, ამცირებს ანტიბიოტიკებთან დაკავშირებულ გართულებებს და შეიძლება შეამციროს 30-დღიანი სიკვდილობა.[91] თუმცა, კალციტონინის პროგნოზული ღირებულების მტკიცებულება ბუნდოვანია, კალციტონინის გამოყენება სეფსისის დიაგნოსტიკისათვის არ არის მითითებული მრავალ გაიდლაინში.[69][92][93][94] Surviving Sepsis Campaign გაიდლაინები სეფსისით დაავადებულ პაციენტებში რეკომენდაციას უწევს პროკალციტონინის გამოყენებას კლინიკურ შეფასებასთან ერთად, რათა მიღებულ იქნას ანტიბიოტიკების შეწყვეტის შესახებ გადაწყვეტილებები, მაგრამ არა ანტიბიოტიკების დაწყების მიზნით.[69] პროკალციტონინის დონის ცვლილებები შეიძლება განვითარდეს უფრო გვიან, ვიდრე ლაქტატის, თუმცა ორივე მარკერის ცვლილებები კომბინირებულია შედეგის მაღალი პროგნოზირებით 24-დან 48 საათამდე.[95]
ზოგიერთი ექსპერტების რეკომენდაციაა გამოვიყენოთ შოკის ინდექსი (გულისცემა გაყოფილი სისხლის წნევაზე), როგორც ინტენსიური თერაპიის პროგნოზული მაჩვენებელი ერთი ჯგუფისთვის, სადაც ეს მაჩვენებელი არის >0,9.[96]
არაინვაზიური წინაღობური ექოკარდიოგრაფია ადგენს ცუდი შედეგის პროგნოზს, თუ გამოვლინდება გულის ინდექსი <2 ან შემცირებული მიტრალური რგოლის სისტოლური ექსკურსია.[97][98]
პაციენტები, რომლებსაც აქვთ სეპტიკური შოკი და არ რეაგირებენ ინფუზიურ რეანიმაციაზე, საჭიროებენ ინვაზიურ მონიტორინგს და მკურნალობას ინტენსიური თერაპიის ბლოკებში.
როგორ ჩატარდეს დიაგნოსტიკური ლუმბალური პუნქცია მოზრდილებში. მოიცავს პაციენტის პოზიციის განხილვას, ნემსის არჩევას და გახსნისა და დახურვის წნევის გაზომვას.
როგორ ავიღოთ ვენური სისხლის ნიმუში ანტეკუბიტალური ფოსოდან ვაკუუმის ნემსის გამოყენებით.
როგორ ჩაიწეროს ეკგ. აჩვენებს გულმკერდის და კიდურების ელექტროდების განლაგებას.
ახალი ტესტები
შემუშავების პროცესშია მოლეკულური დიაგნოსტიკური ანალიზები, რომლებსაც შეუძლიათ გამოავლინონ ხშირი პათოგენები. მსგავსი ტესტებით შესაძლებელი იქნება მიკროორგანიზმების უფრო სწრაფი იდენტიფიკაცია და ანტიმიკრობული მგრძნობელობის განსაზღვრა, შედარებით სისხლის კულტივირების სტანდარტულ სისტემებთან.[106][107][108]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას