 Videos

ლუმბური პუნქციის დიაგნოზი ზრდასრულებში: ანიმაციური დემონსტრაცია

საჭირო ხელსაწყოები

მოამზადეთ აღჭურვილობა სტერილური საზიდის ზედაპირზე ასისტენტის დახმარებით.

• სტერილური ხელთათმანები და თვალის დამცავი: ლუმბური პუნქციის დროს ექიმები დღესდღეობი ხშირად იყენებენ სახის ნიღბებს პრაქტიკაში

• დაჩვრეტილი სტერილური სამედიცინო გადასაფარებელი

• ქლორჰექსიდინი ალკოჰოლში (როგორც წესი, სპრეი ან ნაცხის ჩხირი)

• ნაცხის ასაღები წკირები

• 10 მლ-იანი შპრიცი

• 25-იანი ნემსი (სტაფილოსფერი)

• 23 კალიბრიანი ნემსი (ლურჯი)

• 1% ლიდოკაინი ლოკალური საანესთეზიო საშუალება

• სპინალური ნემსი (იდეალურ შემთხვევაში ატრავმული სპინალური ნემსი)

• წამყვანი ნემსი (შესაძლოა გამოვიყენოთ ატრავმული სპინალური ნემსის გამოყენების დროს)

• სამპირიანი მანომეტრული მილი

• სამი გამჭვირვალე სანიმუშე მილი (ან ოთხი, თუ არსებობს ეჭვი სუბარაქნოიდულ სისხლჩაქცევაზე)

• ერთი ფტოროქსალატის სისხლის ბოთლი გლუკოზისთვის (ნაცრისფერი თავით)

• ოკლუზიური სახვევი.

უკუჩვენებები

• მომატებული ინტრაკრანიული წნევა: პაციენტებს წარმოდგინებისას შესაძლოა აღენიშნებოდეთ:

  • მძიმე ფორმის თავის ტკივილი

  • დაბინდული მხედველობა

  • პირღებინება

  • ცნობიერების დონის დაქვეითება

  • პაპილედემა (ოპტიკური დისკის შეშუპება ინტრაკრანიული წნევის შედეგად).

• ლუმბური პუნქციის შესრულება მომატებული ინტრაკრანიული წნევის მქონე პაციენტში შესაძლოა გახდეს თავის ტვინის ფატალური ჰერნიაციის მიზეზი. ლუმბური პუნქცია იწვევს დაბალი წნევის შუნტის წარმოქმნას ლუმბური პუნქციის მიდამოში, სადაც შესაძლებელია თავზურგტვინის სითხის გაჟონვა როდესაც თავზურგტვინის სითხის წნევა ეცემა ხერხემლის სვეტში, თავზურგტვინის სითხე და თავის ტვინის ქსოვილი შესაძლოა გადაიხაროს დაბალი წნევის მქონე გასავალის მხარეს (ლუმბური პუნქციის წერტილი), რაც იწვევს ტრანსტენტორიულ ჰერნიაციას და, შემდომ, ნევროლოგიური ფუნქციების მწვავე გაუარესებას თავის ტვინის ჰერნიაციამ შესაძლოა გამოიწვიოს კომა და სიკვდილი. ლუმბური პუნქციისთვის პაციენტების ფრთხილი შერჩევა, ასევე თავის ტვინის კომპიუტერულ-ტომოგრაფიული სკანირება ამცირებს ლუმბური პუნქციის შესაძლო რისკებს. თითოეულ პაციენტს ლუმბურ პუნქციამდე, სულ მცირე, უნდა ჩაუტარდეთ ფუნდოსკოპიური გამოკვლევა პაპილედემის აღმოსაჩენად.

• კოაგულოპათია: შეუსწორებელი კოაგულოპათიის არსებობის შემთხვევაში ლუმბური პუნქციის შესრულების შემდგომ არსებობს სისხლდენის ძლიერი რისკი. ასეთი შემთხვევები შეიძლება განვითარდეს, როდესაც პაციენტი იმყოფება ჰეპარინით, ვარფარინით ან სხვა პერორალური ანტიკოაგულანტებით თერაპიის ქვეშ ან აღენიშნება შედედების დეფექტები, როგორებიცაა დისემინირებული სისხლძარღვშიდა კოაგულაცია, თრომბოციტოპენია ან ჰემოფილია. შედედების პათოლოგიების შესწორების შემდგომ ლუმბური პუნქციის უკუჩვენება აღარ გვაქვს.

• შესაძლო ცხენის კუდის სინდრომი ან ზურგის ტვინის ცენტრალური კომპრესია: ცხენის კუდის სინდრომი შესაძლოა გამოწვეული იყოს ცენტრალური დისკის პროლაფსით, სიმსივნით, აბსცესი/ტუბერკულოზით, ჰემატომით ან ტრავმით. სიმპტომებია: შარდის შეუკავებლობა ან შეკავება (შესაძლოა იყოს უმტკივნეულო), განავლის შეუკავებლობა, ორმხრივი სისუსტე ქვედა კიდურებში და ტკივილი. ნიშნები შეიძლება იყოს სიმძლავრისა (ქვედა მოტორული ნეირონები) და მგრძნობელობის ორმხრივი შესუსტება, პერიანალური (ჯდომის) შეგრძნების დაქვეითბა, ანალური ტონუსის შესუსტება და კოჭის რეფლექსების გაქრობა ორმხრივად. დიაგნოზი დგინდება ხერხემლის სასწრაფო მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით. ცხენის კუდის სინდრომის მქონე პაციენტებს დაუყოვნებლივ ესაჭიროებათ მიმართვა ორთოპედიულ ან ნეიროქირურგიულ დეპარტამენტში ქირურგიული ჩარევისთვის. აღნიშნული მდგომარეობის დიაგნოზი ლუმბური პუნქციით ვერ ხერხდება.

• ალერგია ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების მიმართ

• უარი პაციენტის მიერ (თუ მათ აქვთ უარის თქმის უნარი)

• ცელულიტი/აბსცესი, რომელიც აღნიშნება ხერხემლის წელის ნაწილთან (ინფექციის თავზურგტვინის სითხეში გავრცელების რისკი).

ჩვენებები

დიაგნოსტიკური ლუმბური პუნქციის ჩვენება გვაქვს შემდეგი მდგომარეობების დროს:

• მენინგიტი: ცენტრალური ნერვული სისტემის ბაქტერიული, ვირუსული, სოკოვანი ან ტუბერკულოზური ინფექციები

• ენცეფალიტი

• სუბარაქნოიდული ჰემორაგია, სისხლჩაქცევა

• ნეოპლაზიური დაავადება

• მადემიელინიზებელი დაავადებები (მაგ. გაფანტული სკლეროზი)

• პერიფერიული ნეიროპათიები (მაგ. მწვავე ანთებითი მადემიელინიზირებელი პოლირადიკულონეიროპათია, გიენ-ბარეს სინდრომის ყველაზე ხშირი ვარიანტი).

გართულებები

სისხლდენა: უმნიშვნელო სისხლდენა ხშირია, თუმცა ეპიდურული ან ხერხემლის წილის ჰემატომის ჩამოყალიბება შესაძლოა გახდეს ნევროლოგიური დაზიანებების გაჩენის მიზეზი. ასეთ დროს საჭიროა გადაუდებელი კონსულტაცია ნეიროქირურგთან.

თავის ტკივილი: პაციენტთა დაახლოებით 35%-ს აღენიშნება თავის ტკივილი ლუმბური პუნქციის შესრულების შემდეგ.[32]Lavi R, Yarnitsky D, Rowe JM, et al. Standard vs atraumatic Whitacre needle for diagnostic lumbar puncture: a randomized trial. Neurology. 2006 Oct 24;67(8):1492-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17060584?tool=bestpractice.com თავის ტკივილი, როგორც წესი, ვლინდება პროცედურიდან 48-72 საათის შემდგომ და მის ალაგებას, შესაძლოა, 2 კვირა დასჭირდეს. პაციენტი აღწერს მუდმივ ყრუ ტკივილს ორმხრივად, რომელიც მეტწილად შუბლის ნაწილში (და არა კეფის) აღინიშნება. ყველაზე სახასიათო სიმპტომია პოზიციური (ორთოსტატული) გამწვავება (ე.ი. პაციენტს აღენიშნება თავის ტკივილი ვერტიკალურ პოზიციაში, თუმცა თავის ტკივილი მწოლიარე მდგომარეობაში არ ვლინდება). აღნიშნულის მიზეზი, სავარაუდოდ, არის პუნქციის ადგილში თავზურგტვინის სითხის მუდმივი გაჟონვა და ინტრაკრანიული ჰიპოტენზია. არსებობს კარგი ხარისხის მტკიცებულებები, რომ ატრავმული ნემსების (ასევე ცნობილი, როგორც ფანქრისებრი ნემსი) გამოყენება ამცირებს პუნქციის შემდგომი თავის ტკივილის ინციდენტობას.[33]Arendt K, Demaerschalk BM, Wingerchuk DM, Camann W. Atraumatic lumbar puncture needles: after all these years, are we still missing the point? Neurologist. 2009 Jan;15(1):17-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19131853?tool=bestpractice.com [34]Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH, et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Mar 24;391(10126):1197-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29223694?tool=bestpractice.com [35]Rochwerg B, Almenawer SA, Siemieniuk RAC, et al. Atraumatic (pencil-point) versus conventional needles for lumbar puncture: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 May 22;361:k1920. https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1920.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29789372?tool=bestpractice.com  კონვენციური ნემსის გამოყენების შემთხვევაში თავის ტკივილის პრევენცია შეგვიძლია შეძლებისდაგვარად ყველაზე მცირე ზომის ნემსის გამოყენებით. თავის ტკივილის პრევენცია აგერთვე შესაძლებელია ნემსის თავის მონაჭერის გასწორებით დურული ბოჭკოების მიმართ პარალელურად. ლუმბური პუნქციის შემდეგ თავის ტკივილსი განვითარების შემთხვევაში საჭიროა პაციენტის მართვა მარტივი ანალგეზიით, რეჰიდრატაციით, და ანტიემეტური აგენტებით გულისრევის შემთხვევაში.[36]Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad Med J. 2006 Nov;82(973):713-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2660496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17099089?tool=bestpractice.com მძიმე ან გახანგრძლივებული თავის ტკივილების შემთხვევაში განიხილეთ ანესთეზიოლოგთან სისხლის პლომბის საკითხი. ამ პროცედურის დროს "ხვრელის დასახშობად" გამოიყენება ავტოლოგიური ვენური სისხლის ინექცია მიმდებარე ეპიდურულ სივრცეში. ლუმბუერი პუნქციის შემდეგ განვითარებული თავის ტკივილის მკურნალობის ერთ-ერთი ვარიანტია ასევე ინტრავენური კოფეინის ინფუზია, თუმცა მტკიცებულებები ამ მეთოდის გასამყარებლად არასაკმარისია.

ინფექცია: მკაცრი ასეპტიკური ტექნიკის გამოყენებით რისკი მინიმუმამდე დადის.

ნერვის ფესვის ტკივილი ან პარესთეზიები: ნერვების ან ნერვის ფესვების ტკივილი, რომელიც გამოწვეულია სპინალური ნემსით, შესაძლოა გახდეს ქვედა კიდურების დიზესთეზიების მიზეზი. ნემსის გამოღება სტილეტის ჩანაცვლების გარეშე, შესაძლოა გახდეს ნერვის ან არაქნოიდული ქსოვილის ეპიდურულ სივრცეში ასპირაციის მიზეზი. შეცვალეთ სტილეტი ნემსის გამოძრავებამდე, რათა თავიდან აირიდოთ აღნიშნული გართულება.[36]Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad Med J. 2006 Nov;82(973):713-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2660496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17099089?tool=bestpractice.com

თავზურგტვინის სითხის მოპოვების წარუმატებლობა ("მშრალი ჩხვლეტა"): "მშრალი ჩხვლეტა", როგორც წესი, განპირობებულია სპინალური ნემსის არასწორ ადგილას შეყვანით. ყველაზე ხშირია ნემსის ლატერალური არასწორი შეყვანა. ამ შეცდომის გამოსწორება შესაძლებელია ნემსის სრული მოშორებით, პაციენტის ანატომიის ხელახალი შეფასებით და ნემსის სწორი კუთხით სწორ ადგილას ხელახალი შეყვანით. სიმსუქნის მქონე პაციენტებში რეგულარული სპინალური ნემსი შესაძლოა ზედემტად მოკლე აღმოჩნდეს, რის გამოც, რიგ შემთხვევებში, საჭირო ხდება უფრო გრძელი ნემსის გამოყენება.

თავის ტვინის ჰერნიაცია: მძიმე გართულება, რომელიც, ზოგჯერ, იწვევს კომას და სიკვდილს. ლუმბური პუნქციისთვის პაციენტების ფრთხილი შერჩევა, ასევე თავის ტვინის კომპიუტერულ-ტომოგრაფიული სკანირება ამცირებს ლუმბური პუნქციის შესაძლო რისკებს.

ზურგის ტკივილი: ლუმბური პუნქციის შესაძლო გართულება.

შემდგომი მოვლა

• უზრუნველყავით ყველა ბასრი საგნის ფრთხილი განლაგება.

• საჭიროა ნევროლოგიური დაკვირვებების ხშირი განხორციელება. კოჰრეინის სისტემური მიმოხილვის მიხედვით პოსტ-დურული პუნქციის შემდეგ განვითარებული თავის ტკივილის დაწყების პრევენციის კუთხით მწოლიარე მოსვენებითი რეჟიმი უპირატესი არ აღმოჩნდა დაუყოვნებლივ იმობილიზაციასთან შედარებით.[37]Arevalo-Rodriguez I, Ciapponi A, Roqué i Figuls M, et al. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 7;(3):CD009199. http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009199.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26950232?tool=bestpractice.com

• გააგზავნეთ ნიმუშები ლაბორატორიაში სრულად შევსებული მოთხოვნის ბარათების თანხლებით და ბოთლების სათანადო მონიშვნით.

• გაგზავნეთ ნიმუში ორი, ფტორის მილი და სისხლის ნაცხი ბიოქიმიური ანალიზისთვის (ცილა, გლუკოზა, pH). გაგზავნეთ ნიმუშები ერთი და სამი მიკროსკოპული მიკრობიოლოგიური ანალიზისთვის, კულტურისთვის და მგრძნობელობის შესაფასებლად (განიხილეთ ვირუსული კულტურა/პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის მოთხოვნა). თუ ეჭვობთ სუბარაქნოიდულ ჰემორაგიაზე, გააგზავნეთ მეოთხე ნიმუში კონვერტით (რათა თავიდან აირიდოთ სინათლის მოხვედრა) ქსანტოქრომიაზე ბიოქიმიური ანალიზისთვის.