პირველადი პრევენცია
ინსულტის პირველადი პროფილაქტიკისთვის დადგენილი ღონისძიებები: ფიზიკური აქტივობა; სიმსუქნის თავიდან აცილება; სათანადო დიეტა; ჰიპერტენზიის, ჰიპერქოლესტერინემიისა და დიაბეტის მკურნალობა; და თამბაქოს მოწევისგან, არალეგალური ნივთიერებების მოხმარებისა და დიდი რაოდენობით ალკოჰოლის მიღებისგან თავის შეკავება.[98][99]
შემდგომი პრევენციული მეთოდები შეიძლება სარგებლიანი იყოს პაციენტთა კონკრეტული ჯგუფებისთვის.
გარდამავალი იშემიური შეტევის მქონე პაციენტში შემდგომი ინსულტის პრევენცია კლასიფიცირებულია, როგორც მეორადი პრევენცია.
ანტიკოაგულაცია და წინაგულების დანამატის დახურვა წინაგულების ფიბრილაციის მქონე ადამიანებში
ანტიაგრეგანტულ თერაპიასთან შედარებით, ვარფარინის კორექტირებული დოზა და მასთან დაკავშირებული პერორალური ანტიკოაგულანტები ამცირებენ ინსულტის, შესაძლებლობების შემზღუდავი ინსულტის და სხვა ძირითადი სისხლძარღვოვანი მოვლენების რისკს დაახლოებით ერთი მესამედით არასარქვლოვანი წინაგულების ფიბრილაციის მქონე ადამიანებში.[100] ანტიკოაგულაციური მკურნალობის შედეგიანობამ სასურველია, ყოველი პაციენტისთვის გადაწონოს ჰემორაგიის, კერძოდ ინტრაკრანიალური ჰემორაგიის, რისკი.
არასარქვლოვანი მოციმციმე არითმიის მქონე პაციენტებში პირდაპირი მოქმედების პერორალური ანტიკოაგულანტები, მაგ. დაბიგატრანი, რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი და ედოქსაბანი ვარფარინისნაირად ეფექტიანია ინსულტის პრევენციისთვის და გააჩნიათ ინტრაკრანიალური სისხლჩაქცევის ნაკლები რისკი.[101]
წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში მარცხენა წინაგულის დანამატის ქირურგიული დახურვა შეიძლება სასარგებლო იყოს ინსულტის რისკის შესამცირებლად. არასარქვლოვანი წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინსულტი, მარცხენა წინაგულის დანამატი არის იდენტიფიცირებული თრომბის ლოკალიზაციის ადგილი შემთხვევების 90%-ში.[102] წინაგულების ფიბრილაციის მქონე 2379 პაციენტზე ჩატარებულ რანდომიზებულ კვლევაში, იშემიური ინსულტი ან სისტემური ემბოლია 3.8 წლის ასაკში დაფიქსირდა მარცხენა წინაგულის დანამატის ოკლუზიის მქონე ჯგუფის 4.8%-ში, ხოლო 7.0% დაფიქსირდა ჯგუფში, რომლის წევრებს ოკლუზია არ აღენიშნებოდათ.[103] ამ პაციენტების უმეტესობამ (75%) განაგრძო ანტიაგრეგანტული თერაპიით მკურნალობა. აშშ-ს სურსათისა და წამლების სააგენტომ (FDA) დაამტკიცა ერთ-ერთი ხელსაწყო წინაგულების დანამატის დახურვისთვის. თუმცა, მარცხენა წინაგულის დანამატის დახურვის ეფექტურობა პირდაპირი მოქმედების პერორალურ ანტიკოაგულანტებთან შედარებით უცნობია.[102] პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ პერორალური ანტიკოაგულაციის გამო სისხლდენის მაღალი რისკი, მარცხენა წინაგულის დანამატის დახურვამ შეიძლება შეამციროს სისხლდენის გრძელვადიანი რისკი იშემიური ინსულტის რისკთნ ერთად, რომელიც მსგავსია K ვიტამინის ანტაგონისტით ანტიკოაგულაციისა (მაგ. ვარფარინი).[102]
ჰიპერლიპიდემიის მკურნალობა
ქოლესტერინის დამწევი აგენტის ეზეტიმიბის გამოყენება დაკავშირებულია ინსულტის შემცირებულ რისკთან.[104][105]
არსებობს ძლიერი მტკიცებულებითი საფუძველი პროპროტეინ კონვერტაზა სუბტილიზინის/კექსინის ტიპის 9 (PCSK9) ინჰიბიტორების (მაგ., ევოლოკუმაბი, ალიროკუმაბი) სარგებლობის შესახებ და რომ ისინი ამცირებენ დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინებს (LDL)-ქოლესტერინს (LDL-C).[106] BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events Opens in new windowევოლოკუმაბი ამცირებს ლიპიდებს და კარდიოვასკულურ მოვლენებს ჰიპერლიპიდემიის მქონე პაციენტებში სტანდარტულ თერაპიასთან შედარებით.[107][108] ევოლოკუმაბი დამტკიცებულია აშშ-ს სურსათისა და წამლის სააგენტოს და ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს მიერ დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის შესამცირებლად პაციენტებში, რომლებსაც არ შეუძლიათ მიაღწიონ დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის სამიზნეებს სტატინის მაქსიმალური ატანადი დოზით, ან ცალკეულად ან სხვა ლიპიდების შემამცირებელ თერაპიასთან ერთად პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სტატინის აუტანლობა ან ვისთვისაც სტატინი უკუნაჩვენებია.
ალიროკუმაბი მნიშვნელოვნად ამცირებს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების დონეს ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემიის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ სტატინების თერაპიას მაქსიმალური ატანადი დოზით.[109] ერთ მულტიცენტრულ, რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში პაციენტებზე, რომლებსაც ჰქონდათ უწინ მწვავე კორონარული სინდრომი და იღებდნენ მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას, განმეორებითი იშემიური გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკი უფრო დაბალი იყო მათ შორის, ვინც იღებდა ალიროკუმაბს, ვიდრე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ პლაცებოს.[110]
ანტითრომბოციტული თერაპია
პაციენტები ფონური ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულური დაავადების (CVD) გარეშე: გაიდლაინები განსხვავდება პაციენტის ასაკისა და სისხლდენის რისკის მიხედვით. ACC/AHA გაიდლაინებში აცხადებს, რომ ასპირინის დაბალი დოზები შეიძლება ჩაითვალოს ათეროსკლეროზული CVD-ის პირველად პრევენციად 40-70 წლის მოზრდილებში, რომლებიც იმყოფებიან ათეროსკლეროზული CVD-ის უფრო მაღალი რისკის ქვეშ, მაგრამ არ აქვთ სისხლდენის გაზრდილი რისკი.[111] აშშ-ს პრევენციული სერვისების სამუშაო ჯგუფი (USPSTF) რეკომენდაციას უწევს, რომ გადაწყვეტილება ასპირინის დაბალი დოზით გამოყენების შესახებ CVD-ის პირველადი პროფილაქტიკისთვის 40-59 წლის მოზრდილებში, რომლებსაც აქვთ 10% ან 10-წელზე მეტი კარდიოვასკულური დაავადების რისკი, უნდა იყოს ინდივიდუალური.[112] მტკიცებულება მიუთითებს, რომ ამ ჯგუფში ასპირინის გამოყენების წმინდა სარგებელი მცირეა. ისინი, ვინც არ არიან სისხლდენის გაზრდილი რისკის ქვეშ და მზად არიან მიიღონ ასპირინის დაბალი დოზები ყოველდღიურად, უფრო მეტად ისარგებლებენ.[112] რისკისა და სარგებლის თანაფარდობა განსხვავდება ხანდაზმულ პაციენტებში. AHA გაიდლაინებში ნათქვამია, რომ დაბალი დოზით ასპირინი არ უნდა მიეცეს რეგულარულად ათეროსკლეროზული CVD-ის პირველადი პროფილაქტიკისთვის 70 წელზე უფროსი ასაკის პირებს ან ნებისმიერი ასაკის მოზრდილებს, რომლებსაც აქვთ სისხლდენის გაზრდილი რისკი.[111][113][114][115] USPSTF რეკომენდაციას უწევს 60 წელზე უფროსი ასაკის პირებში კარდიოვასკულური დაავადების პირველადი პრევენციის მიზნით ასპირინის დაბალი დოზებით გამოყენების დაწყებას.[112]
პაციენტები არსებული კორონარული არტერიის დაავადებით ან პერიფერიული არტერიის დაავადებით: ერთ დიდ რანდომიზებულ, კონტროლირებად კვლევაში, პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებოდათ კორონარული არტერიის დაავადება ან პერიფერიული არტერიის დაავადება, მიეცათ ასპირინი, რივაროქსაბანი ან რივაროქსაბანი პლუს ასპირინი. საშუალოდ 23 თვის შემდგომი დაკვირვების დროს, უფრო ნაკლებ პაციენტს ჰქონდა ინსულტი რივაროქსაბანის პლუს ასპირინის ჯგუფში, ვიდრე ასპირინის ჯგუფში (83 [0.9% წელიწადში] და 142 [1.6% წელიწადში]). იშემიური/გაურკვეველი ინსულტების რაოდენობა შემცირდა თითქმის ნახევარით (68 [0.7% წელიწადში] და 132 [1.4% წელიწადში]) და ფატალური და შესაძლებლობის შემზღუდავი ინსულტები ასევე შემცირდა კომბინაციით (32 [0.3% წელიწადში] და 55 [0.6% წელიწადში]). ამიტომ, რივაროქსაბანი პლიუს ასპირინის დაბალი დოზები, როგორც ჩანს, გვთავაზობს მნიშვნელოვან პირველადი და მეორადი ინსულტის პრევენციას ამ პოპულაციაში.[116]
მეორეული პრევენცია
ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაციამ (AHA/ASA) გამოაქვეყნა რეკომენდაციები იშემიური ინსულტის მეორადი პროფილაქტიკისთვის.[102]
მეორადი პრევენციის ღონისძიებები ყველა პაციენტისთვის უნდა დაიწყოს დიაგნოზის დადასტურების შემდეგ რაც შეიძლება მალე.
პაციენტებს უნდა მიეცეთ რეკომენდაციები ცხოვრების წესის შესახებ, მათ შორის:[102]
რეგულარული ფიზიკური ვარჯიში
ჯანსაღი კვება
წონის მართვა
ალკოჰოლის მოხმარების შემცირება
მოწევის შეწყვეტა.
იხ.მართვის მიდგომა ქვემოთ მოცემული რეკომენდაციების შესახებ დამატებითი დეტალებისთვის.
ანტიკოაგულაცია ინსულტის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ წინაგულების ფიბრილაცია
ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაციის გაიდლაინები გვირჩევენ პერორალური ანტიკოაგულაციის დაწყებას ინსულტის სიმპტომების დაწყებიდან 4-14 დღის შემდეგ.[119]
პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ არასარქვლოვანი წინაგულების ფიბრილაცია და ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა, რეკომენდებულია პერორალური ანტიკოაგულაცია, რათა შემცირდეს მორეციდივე ინსულტის რისკი, მიუხედავად იმისა, არის თუ არა წინაგულების ფიბრილაცია პაროქსიზმული, პერსისტენტული ან მუდმივი.[102]
პირდაპირი მოქმედების პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOACs), როგორიცაა აპიქსაბანი, ედოქსაბანი, რივაროქსაბანი ან დაბიგატრანი, რეკომენდებულია ვარფარინზე უპირატესად, პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა და წინაგულების ფიბრილაცია და არ აქვთ საშუალო და მძიმე ფორმის მიტრალური სტენოზი ან გულის მექანიკური სარქველი.[102]
საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის (INR) დიაპაზონი ვარფარინზე მყოფი პაციენტებისთვის არის 2.0-დან 3.0-მდე.[102][184] პაციენტის სისხლდენის რისკის შესაფასებლად გამოყენებული უნდა იყოს ვალიდური ქულების სისტემა; თუ მაღალია, პაციენტი უფრო მჭიდრო დაკვირვების ქვეშ უნდა იყოს.[185][270] იხ. ახლად დაწყებული წინაგულების ფიბრილაცია.
იხ.მართვის მიდგომა დამატებითი ინფორმაციისთვის.
ანტითრომბოციტული თერაპია ინსულტის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთაც არ აღენიშნებათ წინაგულების ფიბრილაცია
პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ არაკარდიოემბოლიური იშემიური ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა (TIA), ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაციის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ასპირინს, კლოპიდოგრელს ან ასპირინის პლუს გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების დიპირიდამოლის კომბინაციას იშემიური ინსულტის მეორადი პროფილაქტიკისთვის.[102]
პაციენტებში ბოლო მცირე (NIHSS ქულა ≤3) არაკარდიოემბოლიური იშემიური ინსულტით ან მაღალი რისკის გარდამავალი იშემიური შეტევით (ABCD2 ქულა ≥4), ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაცია გირჩევთ ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპიის დაწყებას ადრეულ პერიოდში (იდეალურად სიმპტომის გამოვლენიდან 12-24 საათში და დაწყებიდან სულ მცირე 7 დღის განმავლობაში) და გაგრძელებას 21-90 დღის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება ერთჯერადი ანტითრომბოციტული თერაპია, განმეორებითი იშემიური ინსულტის რისკის შესამცირებლად.[102]
ტიკაგრელორი დამტკიცებულია აშშ-ს სურსათისა და წამლების სააგენტოს მიერ ინსულტის რისკის შესამცირებლად მწვავე იშემიური ინსულტის ან მაღალი რისკის გარდამავალი იშემიური შეტევის მქონე პაციენტებში. ტიკაგრელორი შექცევადად აკავშირებს და აინჰიბირებს P2Y12 რეცეპტორს თრომბოციტებზე. THALES-ის კვლევამ 11,016 პაციენტზე (რომელთაგან არც ერთს არ მიუღია თრომბოლიზი ან თრომბექტომია ან საჭიროებდა ანტიკოაგულაციას) აჩვენა, რომ მხოლოდ ასპირინთან შედარებით, ტიკაგრელორით და ასპირინის ორმაგი მკურნალობა ამცირებს შესაძლებლობების შემზღუდავი ინსულტის ან სიკვდილის რისკს 30 დღის განმავლობაში (4.0% და 4.7%).[164] მძიმე სისხლდენა უფრო ხშირი იყო ტიკაგრელორი პლუს ასპირინის შემთხვევაში, ვიდრე მხოლოდ ასპირინით (0.5% 0.1%-ის წინააღმდეგ), ინტრაკრანიალური სისხლდენის ჩათვლით (0.4% 0.1%-ის წინააღმდეგ).[164] 2021 წლის დეკემბერში ევროპაში გაუქმდა ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს (EMA) მიმართვა, ტიკაგრელორის მარკეტინგის ავტორიზაციის შეეცვალის შესახებ, რათა ჩაერთოს ის ინსულტის პრევენციაში მოზრდილებში, რომლებსაც ჰქონდათ მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის იშემიური ინსულტი ან მაღალი რისკის TIA. მათ კითხვებზე საცდელი კვლევებისა და კომპანიის პასუხების საფუძველზე , EMA-მ გამოთქვა შეშფოთება, რომ ტიკაგრელორის ასპირინთან კომბინაციის მოკლევადიანი მკურნალობის სარგებელი ამ პაციენტებში ინსულტის თავიდან ასაცილებლად აშკარად არ აჭარბებდა ფატალური და არალეტალური სისხლდენის რისკს.
მნიშვნელოვანი ინტრაკრანიული არტერიის ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა
გარდამავალი იშემიური შეტევის ან ინსულტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც გამოწვეულია მნიშვნელოვანი ინტრაკრანიული არტერიის 50%-დან 99%-მდე სტენოზით, ასპირინი რეკომენდებულია ვარფარინის ნაცვლად, განმეორებითი იშემიური ინსულტის და სისხლძარღვოვანი სიკვდილის რისკის შესამცირებლად.[24][102]
პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინსულტი ან TIA 30 დღის განმავლობაში, განპირობებული ძირითადი ინტრაკრანიალური არტერიის სტენოზის მძიმე ფორმით (70% - 99%), რეკომენდებულია კლოპიდოგრელის დამატება ასპირინთან 90 დღემდე პერიოდში განმეორებითი ინსულტის რისკის შემცირების მიზნით იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ჰემორაგიული ტრანსფორმაციის დაბალი რისკი.[24][102]
მცირე ინსულტის ან მაღალი რისკის გარდამავალი იშემიური შეტევის მქონე პაციენტებში, მოვლენიდან 24 საათის ფარგლებში და მნიშვნელოვანი ინტრაკრანიული არტერიის თანმხლები იფსილატერული >30%-იანი სტენოზის დროს, გასათვალისწინებელია ტიკაგრელორის დამატება ასპირინთან ერტად 30 დღემდე პერიოდის განმავლობაში, რათ დამატებით შემცირდეს განმეორებითი ინსულტის რისკი.[102]
ინსულტის ან გარდამავალი იშემიური შეტევის მქონე პაციენტებში, რომელთა მდგომარეობა გამოწვეულია ძირითადი ინტრაკრანიული არტერიის 50-99%-იანი სტენოზით, ცილოსტაზოლის დამატება ასპირინთან ან კლოპიდოგრელთან შეიძლება განვიხილოთ ინსულტის განმეორებითი რისკის შესამცირებლად.[102]
საძილე არტერიის ენდარტერექტომია (CEA) და საძილე არტერიის სტენტირება (CAS)
საძილე არტერიების სიმპტომური სტენოზის დროს (მაგ., გარდამავალი იშემიური შეტევის ან ინსულტის დროს, რომელიც არ იწვევს შესაძლებლობების შეზღუდვას) ბოლო 6 თვის განმავლობაში და იპსილატერალური მძიმე (70%-დან 99%) საძილე არტერიის სტენოზის შემთხვევაში, საძილე არტერიის ენდარტერექტომია რეკომენდებულია მომავალი ინსულტის რისკის შესამცირებლად. ეს მიზანშეწონილია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პერიოპერაციული ავადობისა და სიკვდილობის რისკი შეფასებულია, როგორც <6%.[102]
68 წლამდე ასაკის საძილე არტერიის სიმპტომური სტენოზის მქონე (გარდამვალი იშემიური შეტევა ან ინსულტი, რომელიც არ იწვევს შესაძლებლობების შეზღუდვას), საძილე არტერიების სტენტირება უპირატესია საძილე არტერიების ენდარტერექტომიასთნ შედარებით, თუ სტენოზის ხარისხი მერყეობს 50%-დან 69%-მდე (განისაზღვრება ციფრული სუბსტრაქციის ანგიოგრაფიით). ეს მიზანშეწონილია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პერიოპერაციული ავადობისა და სიკვდილიანობის რისკი არის <6%. საძილე არტერიების ენდარტერექტომია და სტენტირება სასარგებლოა 70%-დან 99%-მდე სტენოზის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთაც არ აღენიშნებათ არტერიის თითქმის ოკლუზია. სარგებლის მტკიცებულება არ იქნა ნაპოვნი პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ <50% სტენოზი ან თითქმის ოკლუზია.[45][46][187]
68 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ბოლოდროინდელი, გარდამვალი იშემიური შეტევა ან იშემიური ინსულტი და იფსილატერალური საშუალო ხარისხის (50%-69%) საძილე არტერიების სტენოზი (ფიქსირდება კათტერული რადიოლოგიური ან არაინვაზიური რადიოლოგიური მეთოდებით), საძილე არტერიების (კაროტიდული) ენდარტერექტომია რეკომენდებულია სამომავლოდ ინსულტის რისკის შესამცირებლად, იმ პირობით, თუ პერიოპერაციული ავადობის და სიკვდილობის რისკი არის <6%. პაციენტისთვის სპეციფიკური ფაქტორები, როგორიცაა ასაკი, სქესი და თანმხლები დაავადებები, ასევე გავლენას მოახდენს კაროტიდული ენდარტერექტომიის შესაფერისობაზე.[102]
ღია ოვალური ხვრელი
შეუხორცებელი ოვალური ხვრელის დახურვა (ანტითრომბოციტული თერაპიით), მარტო ანტითრომბოციტული თერაპია ან მარტო ანტიკოაგულანტები არის ინსულტის მეორადი პრევენციის ვარიანტები პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ შეუხორცებელი ოვალური ხვრელით გამოწვეული კრიპტოგენური იშემიური ინსულტი.[190] ანტითრომბოციტების ვარიანტები მოიცავს ასპირინს ან კლოპიდოგრელს.[191]
არჩეული მიდგომა დამოკიდებულია პარადოქსული ემბოლიის რისკზე, ასაკზე, პაციენტის სურვილზე და სისხლძარღვთა რისკ-ფაქტორებზე.
მეორადი პრევენციის მიზნით გამოყენებული მედიკამენტები უნდა გადაიხედოს. ზოგიერთ პაციენტს შესაძლოა დაეწყო ამ პრეპარატების მიღება დიაგნოზის დროს.
ანტითრომბოციტული თერაპია
პაციენტთათვის, რომლებსაც აქვთ არაკარდიოემბოლიური იშემიური ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა (TIA), AHA/ASA-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ასპირინს, კლოპიდოგრელს ან ასპირინის კომბინაციას გახანგრძლივებული მოქმედების დიპირიდამოლთან იშემიური ინსულტის მეორადი პრევენციის მიზნით.[102] პაციენტებში ბოლო მცირე (NIHSS ქულა ≤3) არაკარდიოემბოლიური იშემიური ინსულტით ან მაღალი რისკის გარდამავალი იშემიური შეტევით (ABCD2 ქულა ≥4), ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაცია გირჩევთ ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპიის დაწყებას ადრეულ პერიოდში (იდეალურად სიმპტომის გამოვლენიდან 12-24 საათში და დაწყებიდან სულ მცირე 7 დღის განმავლობაში) და გაგრძელებას 21-90 დღის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება ერთჯერადი ანტითრომბოციტული თერაპია, განმეორებითი იშემიური ინსულტის რისკის შესამცირებლად.[102][119][160][161]
ტიკაგრელორის და ასპირინის კომბინაციის ორმაგი ანტიაგრეგაციული თერაპიის რეჟიმი დამტკიცებულია აშშ-ში სურსათისა და წამლის სააგენტოს (FDA) მიერ, რათა შეამციროს ინსულტის რისკი მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში NIHSS ≤5 ქულით ან TIA-ს მაღალი რისკით. 2021 წლის დეკემბერში ევროპაში გაუქმდა ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს (EMA) მიმართვა, ტიკაგრელორის მარკეტინგის ავტორიზაციის შეეცვალის შესახებ, რათა ჩაერთოს ის ინსულტის პრევენციაში მოზრდილებში, რომლებსაც ჰქონდათ მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის იშემიური ინსულტი ან მაღალი რისკის TIA. მათ კითხვებზე საცდელი კვლევებისა და კომპანიის პასუხების საფუძველზე , EMA-მ გამოთქვა შეშფოთება, რომ ტიკაგრელორის ასპირინთან კომბინაციის მოკლევადიანი მკურნალობის სარგებელი ამ პაციენტებში ინსულტის თავიდან ასაცილებლად აშკარად არ აჭარბებდა ფატალური და არალეტალური სისხლდენის რისკს.
ანტიჰიპერტენზიულები
ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ დაადგინა, რომ არტერიული წნევის დამწევმა მკურნალობამ შეამცირა განმეორებითი ინსულტის რისკი ინსულტის ან გარდამავალი იშემიური შეტევის მქონე ადამიანებში. მტკიცებულება მოპოვებული იყო, ძირითადად, აგფ ინჰიბიტორის ან დიურეზული საშუალების შესწავლიდან.[271] ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა, თიაზიდური შარდმდენებით, აგფ ინჰიბიტორით ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტით მკურნალობა სასარგებლოა არტერიული წნევის შესამცირებლად და განმეორებითი ინსულტის რისკის შესამცირებლად.[102] კონვენციური არტერიული წნევის სამიზნე <130/80 მმ.ვწყ.სვ. რეკომენდებულია პაციენტების უმეტესობისთვის, რათა შემცირდეს განმეორებითი ინსულტისა და სისხლძარღვოვანი მოვლენების რისკი. წამლის რეჟიმები უნდა იყოს ინდივიდუალური, რათა გათვალისწინებული იყოს პაციენტის თანმხლები დაავადებები, აგენტის ფარმაკოლოგიური კლასი და პაციენტის სურვილი.[102]
ამერიკის ნევროლოგიის აკადემია რეკომენდაციას უწევს არტერიული წნევის გრძელვადიანი სამიზნეს შენარჩუნებას <140/90 მმ Hg-ს სიმპტომატური ინტრაკრანიალური ათეროსკლეროზული არტერიული სტენოზის მქონე პაციენტებში.[24] წამლის რეჟიმები უნდა იყოს ინდივიდუალური, რათა გათვალისწინებული იყოს პაციენტის თანმხლები დაავადებები, აგენტის ფარმაკოლოგიური კლასი და პაციენტის სურვილი.[24][102][272]
ანტიკოაგულანტები
უნდა დაიწყოს ინსულტის და პაროქსიზმული, პერსისტიული ან მუდმივი წინაგულების ფიბრილაციის ან წინაგულების თრთოლვის მქონე ადამიანებში, როგორც კი გამოირიცხება ქალასშიდა სისხლდენა და სხვა უკუჩვენებები (როგორიცაა უკონტროლო ჰიპერტენზია).
ლიპიდების შემამცირებელი მკურნალობა
ინტენსიურად ლიპიდდამაქვეითებელი ეფექტის მქონე სტატინოთერაპია რეკომენდებულია იშემიური ინსულტის, ან გიშ მქონე პაციენტებისთვის ინსულტისა და გულსისხლძარღვოვანი გართულებების თავიდან ასაცილებლად.[102][205] მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების ან ინსულტის სიხშირე უფრო დაბალია პაციენტებში, რომელთა დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინები (LDL) კონტროლდება <70 მგ/დლ-მდე, ვიდრე 90-დან 110 მგ/დლ-მდე.[24][206] პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ სტატინებს, რეკომენდებულია ღვიძლის ფერმენტების მონიტორინგი. სიფრთხილე უნდა გამოიყენოთ მაღალი ინტენსივობის სტატინების დანიშვნისას პაციენტებში, რომლებსაც ანამნეზში აქვთ ინტრაცერებრალური სისხლდენა.
იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ გულის კორონარული დაავადება, არ აქვთ გულის მნიშვნელოვანი ემბოლიის წყაროები და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინი (LDL-C) არის >100 მგ/დლ, ატორვასტატინი ნაჩვენებია ინსულტის რეციდივის რისკის შესამცირებლად.[102]
იშემიური ინსულტის ან გარდამავალი იშემიური შეტევის და ათეროსკლეროზული დაავადების (ინტრაკრანიული, საძილე არტერიების, აორტის ან კორონარული სისხლძარღვებოს) მქონე პაციენტებში, ლიპიდების შემამცირებელი თერაპია სტატინით და ეზეტიმიბით, საჭიროებისამებრ, დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინის <70 მგ/დლ მიზნის მისაღწევად, რეკომენდებულია მნიშვნელოვანი გულ-სისხლძარღთა მოვლენების თავიდან ასაცილებლად.[102]
იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც არიან ძალიან მაღალი რისკის ქვეშ (განსაზღვრულია, როგორც ინსულტი პლუს სხვა ძირითადი ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება ან ინსულტი პლუს მრავალი მაღალი რისკის მდგომარეობა), იღებენ მაქსიმალურად ატანადი სტატინებისა და ეზეტიმიბის დოზას და აქვთ დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინი >70 მგ/დლ, მიზანშეწონილია პროპროტეინ კონვერტაზას სუბტილიზინი/კექსინი ტიპი 9 (PCSK9) ინჰიბიტორებით მკურნალობა ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების თავიდან ასაცილებლად.[102] BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events Opens in new window
პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინსულტი ან გარდამვალი იშემიური შეტევა და ჰიპერლიპიდემია, ცხოვრების წესის ცვლილებების დაცვა და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერონის შემამცირებელი მედიკამენტების ეფექტი უნდა შეფასდეს უზმოზე ლიპიდების ანალიზით და შესაბამისი უსაფრთხოების მაჩვენებლების გაზომვით სტატინის დაწყებიდან ან დოზის კორექტირებიდან 4-12 კვირის შემდეგ. შემდგომში ეს შეფასება უნდა განმეორდეს ყოველ 3-12 თვეში მკურნალობის მიმართ დამყოლობის ან უსაფრთხოების შეფასების საჭიროებიდან გამომდინარე.[102]
იშემიური ინსულტის ან გარდამავალი იშემიური შეტევის მქონე პაციენტებში, უზმოზე ტრიგლიცერიდების 135-დან 499 მგ/დლ-მდე და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტეროლის 41-დან 100 მგ/დლ-მდე მაჩვენებლებით, რომლებიც იმყოფებიან საშუალო ან მაღალი ინტენსივობის სტატინებით თერაპიაზე, HbA1c <10% მაჩვენებლით და ანამნეზში არ აღენიშნებათ პანკრეატიტი, წინაგულების ფიბრილაცია ან გულის მძიმე უკმარისობა, იკოსაპენტ ეთილით მკურნალობა გონივრულია განმეორებითი ინსულტის რისკის შესამცირებლად.[102][273]
მძიმე ჰიპერტრიგლიცერიდემიის მქონე პაციენტებში (მაგ., უზმოზე ტრიგლიცერიდები ≥500 მგ/დლ [≥5,7 მმოლ/ლ]), მიზანშეწონილია ჰიპერტრიგლიცერიდემიის მიზეზების იდენტიფიცირება და აღმოფხვრა და, თუ ტრიგლიცერიდები მუდმივად მომატებულია ან იზრდება, ტრიგლიცერიდების შემდგომი შემცირება ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულური უკმარისობის განვითარების რისკის შესამცირებლად ძალიან დაბალი ცხიმის შემცველი საკვები რაციონის იმპლემენტაციით, რაფინირებული ნახშირწყლებისა და ალკოჰოლის თავიდან აცილებით, ომეგა-3 ცხიმოვანი მჟავების მოხმარებით და, აუცილებლობის შემთხვევაში, მწვავე პანკრეატიტის თავიდან ასაცილებლად, ფიბრატით თერაპიით.[102]
დამატებითი მეორადი პრევენციული ღონისძიებები შეიძლება, საჭირო გახდეს ინსულტის რისკ ფაქტორებიდან და ინსულტის მიზეზების კვლევის პერიოდში გამოვლენილი თანმხლები დაავადებებიდან გამომდინარე.[102][274]
ძილის გამოკვლევები უნდა განიხილებოდეს ინსულტის მქონე პაციენტებში, რადგან ძილის აპნოე ხშირია ამ ქვეჯგუფში. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ იშემიური ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა და ობსტრუქციული ძილის აპნოე, სასუნთქი გზების დადებითი წნევით მკურნალობა (მაგ., სასუნთქი გზების უწყვეტი დადებითი წნევა [CPAP]) შეიძლება სასარგებლო იყოს ძილის აპნოეს, არტერიული წნევის, ძილიანობისა და აპნოესთან დაკავშირებული სხვა შედეგებისთვის.[102]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას