მიდგომა

სწრაფი შეფასება და დიაგნოზი არის იშემიური ინსულტის წარმატებული თერაპიის ქვაკუთხედი. მიანიჭეთ პრიორიტეტი პაციენტის სტაბილიზაციას ნებისმიერი სასუნთქი გზის, სუნთქვისა და სისხლის მიმოქცევის უკმარისობის მართვის გზით, რომელიც საჭიროებს სასწრაფო მკურნალობას; განაგრძეთ დამხმარე ტიპის მკურნალობის გაწევა საჭიროებისამებრ (იხ. განყოფილება „დამხმარე ზრუნვა“). მკურნალობის მიზანია:

  • სისხლის ნაკადის აღდგენა

  • ენერგეტიკული მეტაბოლიზმის მხარდაჭერა იშემიურ ქსოვილში

  • ინსულტთან დაკავშირებული შეშუპების გართულებების მკურნალობა

  • ხშირი მწვავე სამედიცინო გართულებების პრევენცია.

ინტრავენური თრომბოლიზისი

იხილეთ განყოფილება „კანდიდატები ინტრავენური თრომბოლიზისი ალტეპლაზით“, სადაც მოცემულია რეკომენდაციები რომელ პაციენტებს შეუძლიათ მკურნალობა ინტრავენური თრომბოლიზისით.

შეერთებულ შტატებში ხელმისაწვდომია ქსოვილის რეკომბინანტული პლაზმინოგენის აქტივატორის (r-tPA) სამი ინტრავენური ფორმულაცია: ალტეპლაზა, ტენექტპლაზა და რეტეპლაზა. მხოლოდ ალტეპლაზა არის დამტკიცებული მწვავე იშემიური ინსულტის დროს გამოსაყენებლად. დანარჩენი ორი დამტკიცებულია მხოლოდ მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის დროს გამოსაყენებლად.

ალტეპლაზა ხელს უწყობს თრომბოლიზს და, შესაბამისად, რეკანალიზაციას და რეპერფუზიას. ინტრავენური ალტეპლაზას ადრეული შეყვანა რეკომენდებულია შესაბამისი პაციენტებისთვის, რომლებიც აკმაყოფილებენ თრომბოლიზის განსაზღვრულ კრიტერიუმებს.[119] ინტრავენური თრომბოლიზის ადრეული დაწყება (ანუ სიმპტომების დაწყებიდან 4,5 საათის განმავლობაში, თუ ეს არ არის უკუნაჩვენები) დაკავშირებულია გაუმჯობესებულ ფუნქციურ შედეგებთან.[143][144] 65 წელზე მეტი ასაკის 61000-ზე მეტი მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტის რეტროსპექტულ კოჰორტულ კვლევაში, მკურნალობის სწრაფი დაწყება ასოცირებული იყო ყველა მიზეზით გამოწვეულ შემცირებულ სიკვდილობასთან და ყველა მიზეზით გამოწვეული რეჰოსპიტალიზაციის შემცირებასთან 1 წლის შემდეგ.[144] ალტეპლაზას დანიშვნა არ უნდა გადაიდოს დამატებითი ტესტების გამო, თუ არ არის ეჭვი კონკრეტულ უკუჩვენებაზე, რომელიც საჭიროებს გამორიცხვას. ალტეპლაზით მკურნალობის დაწყებამდე სისხლში გლუკოზის ნორმალიზება საჭიროა.[119] ოროლინგვური შეშუპება იშვიათი, მაგრამ პოტენციურად სერიოზული გართულებაა.

ხშირად, როდესაც სიმპტომები არ დაფიქსირებულა, დაწყების დრო უნდა ჩაითვალოს იმ დროდ, როდესაც პაციენტი ბოლოს თავს კარგად გრძნობდა.

მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში ალტეპლაზით თრომბოლიზის ჩასატარებლად (წინააღმდეგჩვენების არქონის შემთხვევაში) გამოყენების კლინიკური კვლევების შედეგები გვირჩევენ, რომ ნევროლოგიური სიმპტომების განვითარების შემდეგ ამგვარი პაციენტების მკურნალობის შესაძლებლობის ზღვრული დროის მონაკვთი 4.5 საათია.[119][145]მწვავე ინსულტის მძიმე ფორმის მქონე პაციენტთათვის, სამიზნე დრო გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებიდან ინტრავენური ალტეპლაზას დაწყებამდე (თუ მითითებულია) არის 60 წუთი.[117][146] ალტეპლაზა დამტკიცებულია აშშ-ში ინსულტის სიმპტომების დაწყებიდან 3 საათის განმავლობაში გამოსაყენებლად, ხოლო ევროპაში 4,5 საათის განმავლობაში.

ტენექტეპლაზა მინიმუმ ისეთივე ეფექტური და უსაფრთხოა, როგორც ალტეპლაზა.[147][148][149]​​​​​[150]ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაცია (AHA/ASA) რეკომენდაციას უწევს განიხილოს ტენექტეპლაზა, როგორც ალტეპლაზის ალტერნატივა პაციენტებში მცირე ნევროლოგიური უკმარისობით და ინტრაკრანიალური ფართო ოკლუზიის გარეშე.[119]

ინფორმაცია ინტრავენური თრომბოლიზის სარგებელისა და რისკების შესახებ უნდა მიეწოდოს პაციენტს, თუ იგი არის ადექვატური, ან ახლავს გადაწყვეტილების მიმღები პირი. შეძლებისდაგვარად, სასურველია ვერბალური, ან წერილობითი თანხმობის მოპოვება. ხშირ სიტუაციაში, როდესაც პაციენტს არ აქვს კომპეტენტური სამედიცინო გადაწყვეტილებების მიღების უნარი და ოჯახის ან გადაწყვეტილების მიმღები პირის იდენტიფიცირება ან დროულად მოსვლა შეუძლებელია, გამართლებულია ალტეპლაზის გამოყენება სხვა მხრივ შესაფერის ზრდასრულ პაციენტში, რომელთაც აღენიშნებათ შესაძლებლობების შემზღუდავი იშემიური ინსულტი.[119] თუ პაციენტს არ გააჩნია გადაწყვეტილების მიღების უნარი, არ აქვს განმსაზღვრელი წინასწარი დირექტივა (ისეთი, რომელიც გვთავაზობს მითითებებს ამ ჩვეულებრივ გაუთვალისწინებელ სიტუაციაში) და არ არის წარმოდგენილი უფლებამოსილი პირი, ჩარევა შეიძლება განხორციელდეს თანხმობის ეთიკური და საერთო სამართლის პრეზუმციის საფუძველზე; ეს მიდგომა ემყარება დასაბუთებას, რომ საღი აზრის ფარგლებში პაციენტი დათანხმდებოდა მკურნალობას შეთავაზების შემთხვევაში. მნიშვნელოვანი შეზღუდული შესაძლებლობის გარდაუვალი რისკი ასევე ამართლებს გადაუდებელ მკურნალობას ამ პირობებში.[151]

გადაწყვეტილების მიმღებ პირებს უნდა აცნობონ, რომ ქსოვილის რეკომბინანტული პლაზმინოგენის აქტივატორით მკურნალობა დაკავშირებულია უკეთეს შედეგთან დაახლოებით 3-დან 1 პაციენტში, რომელსაც უტარდება მკურნალობა, და უარეს შედეგთან 100-დან 3-მდე პაციენტში, რომელსაც უტარდება მკურნალობა.[152] საერთო ჯამში, 8-დან 1 ადამიანს, რომელიც მკურნალობს ქსოვილის რეკომბინანტული პლაზმინოგენის აქტივატორით, აღენიშნება სრული ან თითქმის სრული გამოჯანმრთელება, რომელსაც სხვა შემთხვევაში შესაძლებლობების შეზღუდვა დარჩებოდა.[153] საბოლოო მტკიცებულების არარსებობა თრომბოლიზის და ენდოვასკულარული თერაპიის ეფექტურობის შესახებ პრემორბიდული შესაძლებლობის შეზღუდვის ან დემენციის მქონე პაციენტებში იწვევს გადაწყვეტილებების გართულებას ამ თერაპიის გამოყენების შესახებ. ამ პაციენტებში რეკომენდებულია პრაგმატული მიდგომა თითოეულ შემთხვევაში.[154]

ქსოვილის რეკომბინანტული პლაზმინოგენის აქტივატორის მეშვეობით ინტრავენური თრომბოლიზის უკუჩვენებები

ქვემოთ მოცემულია ალტეპლაზით მკურნალობის უკუჩვენებები ამერიკის გულის ასოციაციის/ამერიკის ინსულტის ასოციაციის გაიდლაინებიდან:[119]

აბსოლუტური უკუჩვენებებია:

  • სიმპტომების დაწყება >9 საათი[155]

  • კომპიუტერული ტომოგრაფია ავლენს მწვავე ინტრაკრანიალურ სისხლდენას

  • თავის მძიმე ტრავმის ანამნეზი

  • სუბარაქნოიდული ჰემორაგიის მიმანიშნებელი სიმპტომები

  • პაციენტები თრომბოციტებით <100000/მმ³, საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა (INR) >1.7, აქტივირებული პარციალური თრომბოპლასტინის დრო (aPTT) > 40 წამი, ხოლო პროთრომბინის დრო > 15 წამი

  • ბოლო 24 საათის განმავლობაში პაციენტს მიღებული აქვს დაბალმოლეკულური ჰეპარინი

  • გასინჯვით გამოვლენილი აქტიური სისხლდენა

  • სიმპტომები შეესაბამება ინფექციურ ენდოკარდიტს

  • დადასტურებული ან საეჭვო კავშირი მწვავე იშემიურ ინსულტსა და აორტის რკალის აშრევებას შორის.

შედარებითი უკუჩვენებებია:

  • გადატანილი ინსულტის ისტორია ბოლო 3 თვის განმავლობაში

  • ინტრაკრანიული ჰემორაგიის ანამნეზი

  • ბოლო 3 თვის ანამნეზში აღინიშნება გადატანილი ინტრაკრანიული/ინტრასპინალური ქირურგიული ოპერაცია

  • პაციენტი იღებს ანტითრომბოციტულ პრეპარატებს, რომლებიც თრგუნავენ გლიკოპროტეინის IIb/IIIa რეცეპტორებს

  • ანამნეზში აღინიშნება ინტრაკრანიული სიმსივნე.

  • კუჭ-ნაწლავის ავთვისებიანი სიმსივნის ან ბოლო 21 დღის განმავლობაში სისხლდენის ეპიზოდის ანამნეზი

  • მნიშვნელოვანი ოპერაციის ან სერიოზული ტრავმის ისტორია წინა 14 დღის განმავლობაში

  • პაციენტი იღებს თრომბინის პირდაპირ ინჰიბიტორებს ან Xa ფაქტორის პირდაპირ ინჰიბიტორებს, გარდა იმ შემთხვევისა, თუ აქტივირებული პარციალური თრომბოპლასტინის დრო, საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა, თრომბოციტების რაოდენობა, ეკარინის შედედების დრო, თრომბინის დრო ან პირდაპირი Xa ფაქტორის აქტიურობის ტესტი ნორმის ფარგლებშია, ან პაციენტს >48 საათის განმავლობაში არ მიუღია აღნიშნული პრეპარატები (იმ პირობით, რომ თირკმლის მეტაბოლური ფუნქცია ნორმაშია)

ტენექტეპლაზას გამოყენებასთან დაკავშირებული უკუჩვენებების სანახავად იხილეთ თქვენი ადგილობრივი წამლის ფორმულაციები.

ალტეპლაზით ინტრავენური თრომბოლიზის კანდიდატები

ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაციის გაიდლაინებში ნათქვამია, რომ ალტეპლაზით მკურნალობის დასაშვებობის რეკომენდაციებია:[119]

  • ინსულტის სიმპტომების დაწყებიდან 3 საათის განმავლობაში ან პაციენტის ბოლო კარგად ყოფნის დადასტურებულ ან საწყის მდგომარეობაში:

    • ≥18 წელზე უფროსი ასაკის სამედიცინო თვალსაზრისით შესაფერისი პაციენტები (ასევე რეკომენდებულია <80 და >80 წლის ასაკის პაციენტებისთვის)

    • პაციენტები მძიმე ინსულტის სიმპტომებით ან მსუბუქი, მაგრამ უუნარობის გამომწვევი ინსულტის სიმპტომებით

  • ინსულტის სიმპტომების გამოვლენიდან 3.0-დან 4.5 საათამდე ან პაციენტის ბოლოს დადასტურებულად კარგად ყოფნის შემდეგ

    • ≤80 წლის პაციენტები

    • პაციენტები, რომელთაც ანამნეზში არ აღენიშნებათ შაქრიანი დიაბეტი და ინსულტი

    • ჯანდაცვის ეროვნული ინსტიტუტის ინსულტის საბაზისო სკალის (NIHSS) ქულა ≤25

    • პაციენტები, რომლებიც არ იღებენ პერორალურ ანტიკოაგულანტებს

    • როცა არ არსებობს გამოსახულებითი მტკიცებულება იშემიისა, რომელიც შუა ცერებრალური არტერიის ერთ მესამედზე მეტს მოიცავს

  • როცა სისხლის წნევის დაწევა უსაფრთხოდაა შესაძლებელი ანტიჰიპერტენზიული საშუალებებით <185/110 მმ.ვწყ.სვ-მდე

  • პაციენტები გლუკოზის საწყისი მაჩვენებლით >2,8 მმოლი/ლ (> 50 მგ/დლ)

  • პაციენტები, რომელთაც აღენიშნებათ ადრეული იშემიური ცვლილებები არაკონტრასტულ კომპიუტერულ ტომოგრაფიაზე, მსუბუქი-საშუალო გავრცელებით (გარდა სიმკვრივის გამოხატული დაქვეითების შემთხვევებისა)

  • პაციენტები, რომელთაც ინსულტამდე ჩაუტარდათ ანტიაგრეგანტული მონოთერაპია ან კომბინირებული თერაპია, იმ პირობით, რომ ალტეპლაზას სარგებელი აჭარბებს სიმპტომური ინტრაცერებრული ჰემორაგიის შესაძლო რისკს

  • პაციენტები ჰემოდიალიზზე, ბოლო სტადიის თირკმლის დაავადებით და ნორმალური aPTT-ით.

დამატებითი რეკომენდაციები ალტეპლაზით მკურნალობის შესახებ შეგიძლიათ იხილოთ ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაციის გაიდლაინებში.[119]

სისხლში გლუკოზის ნორმალიზება

გლუკოზის დონე უნდა იყოს >2.8 მმოლ/ლ (>50 მგ/დლ) ინტრავენური ალტეპლაზით მკურნალობის დაწყებამდე. დამატებითი ინფორმაციისთვის იხილეთ სექცია „დამხმარე ზრუნვა“ ქვემოთ.

არტერიული წნევის დაქვეითება

არტერიული წნევა უნდა იყოს <185/110 მმ.ვწყ.სვ. ინტრავენური ალტეპლაზით მკურნალობის დაწყებამდე.[119] დამატებითი ინფორმაციისთვის იხილეთ სექცია „დამხმარე ზრუნვა“ ქვემოთ.

მნიშვნელოვანი დეფიციტის მქონე პაციენტები და ხანდაზმული პაციენტები

მნიშვნელოვანი დეფიციტის მქონე პაციენტის მკურნალობისას ხელსაყრელი შედეგის ალბათობა მცირდება და თრომბოლიზის შემდეგ სისხლდენის რისკი იზრდება.[119] ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაციის გაიდლაინებში ნათქვამია, რომ სხვაგვარად სამედიცინო თვალსაზრისით შესაფერისი ≥18 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებისთვის, ალტეპლაზის მიღება 3 საათის განმავლობაში თანაბრად რეკომენდებულია ≤80 და >80 წლის ასაკის პაციენტებისთვის.[119][156] მიუხედავად იმისა, რომ ადრე ალტეპლაზას გამოყენება შემოიფარგლებოდა იყო 80 წლამდე ასაკის ადამიანებისთვის, მტკიცებულება აჩვენებს, რომ 80 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტები იღებენ ისეთივე სარგებელს (შემცირებული სიკვდილობა ან დამოკიდებულება, გაუმჯობესებული ფუნქციური შედეგები) ალტეპლაზასგან, როგორც 80 წლამდე ასაკის პაციენტები, განსაკუთრებით ინსულტიდან 3 საათის ფარგლებში მიღებული მკურნალობის შემთხვევაში.[143][157][158]

ასპირინი და ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპია

გაიდლაინებით რეკომენდებულია, რომ იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებმა მიიღონ ასპირინი, მიუხედავად იმისა, აკმაყოფილებენ თუ არა ალტეპლაზის მიღების კრიტერიუმებს.[119] თუმცა, ალტეპლაზას გამოყენების შემთხვევაში, ასპირინი არ უნდა დაიწყოს 24 საათის განმავლობაში და მხოლოდ მას შემდეგ ინიშნება, როდესაც თავის კომპიუტერულ ტომოგრაფიაზე არ ვლინდება ინტრაკრანიული ჰემორაგია.[119][159]

ასპირინის ადრეულმა (ანუ 24 საათის განმავლობაში) მიღებამ მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ალტეპლაზას, არ აჩვენა შედეგების მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება 3 თვის განმავლობაში.[159]

მცირე ინსულტის მქონე პაციენტები

პაციენტთათვის, რომლებსაც აქვთ არაკარდიოემბოლიური იშემიური ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა (TIA), AHA/ASA-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ასპირინს, კლოპიდოგრელს ან ასპირინის კომბინაციას გახანგრძლივებული მოქმედების დიპირიდამოლთან იშემიური ინსულტის მეორადი პრევენციის მიზნით.[102] პაციენტებში ბოლო მცირე (NIHSS ქულა ≤3) არაკარდიოემბოლიური იშემიური ინსულტით ან მაღალი რისკის გარდამავალი იშემიური შეტევით (ABCD2 ქულა ≥4), ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაცია გირჩევთ ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპიის დაწყებას ადრეულ პერიოდში (იდეალურად სიმპტომის გამოვლენიდან 12-24 საათში და დაწყებიდან სულ მცირე 7 დღის განმავლობაში) და გაგრძელებას 21-90 დღის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება ერთჯერადი ანტითრომბოციტული თერაპია, განმეორებითი იშემიური ინსულტის რისკის შესამცირებლად.[102][119][160][161] ტიკაგრელორის და ასპირინის კომბინაციის ორმაგი ანტიაგრეგაციული თერაპიის რეჟიმი დამტკიცებულია აშშ-ში სურსათისა და წამლის სააგენტოს (FDA) მიერ, რათა შეამციროს ინსულტის რისკი მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში NIHSS ≤5 ქულით ან TIA-ს მაღალი რისკით. 2021 წლის დეკემბერში ევროპაში გაუქმდა ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს (EMA) მიმართვა, ტიკაგრელორის მარკეტინგის ავტორიზაციის შეეცვალის შესახებ, რათა ჩაერთოს ის ინსულტის პრევენციაში მოზრდილებში, რომლებსაც ჰქონდათ მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის იშემიური ინსულტი ან მაღალი რისკის TIA. მათ კითხვებზე საცდელი კვლევებისა და კომპანიის პასუხების საფუძველზე , EMA-მ გამოთქვა შეშფოთება, რომ ტიკაგრელორის ასპირინთან კომბინაციის მოკლევადიანი მკურნალობის სარგებელი ამ პაციენტებში ინსულტის თავიდან ასაცილებლად აშკარად არ აჭარბებდა ფატალური და არალეტალური სისხლდენის რისკს.

ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპიის მხარდამჭერი მტკიცებულებები

ერთმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ორმაგი ანტითრომბოზული თერაპია კლოპიდოგრელით პლუს ასპირინით 24 საათის განმავლობაში მცირე იშემიური ინსულტის შემდეგ (NIHSS ქულა ≤3; პაციენტები, რომლებიც არ არიან კანდიდატები ინტრავენური თრომბოლიზისთვის) ან მაღალი რისკის გარდამავალი იშემიური შეტევის დროს ამცირებს შემდგომი ინსულტის აბსოლუტურ რისკს 2%-ით, მხოლოდ ასპირინთან შედარებით.[162] ყველა მიზეზით სიკვდილიანობა არ განსხვავდებოდა სამკურნალო ჯგუფებს შორის; კლოპიდოგრელი პლუს ასპირინი ასოცირებული იყო ზომიერიდან მძიმემდე ექსტრაკრანიული სისხლდენის მცირე აბსოლუტურ მომატებულ რისკთან (0.2%).[162] მეორე მეტა-ანალიზში, განმეორებითი იშემიური ინსულტის რისკი მწვავე იშემიური ინსულტის ან გარდამავალი იშემიური შეტევის მქონე პაციენტებში მნიშვნელოვნად შემცირდა მოკლევადიანი (≤1 თვე; სიხშირის თანაფარდობა 0.53, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 0.37-დან 0.78) და შუალედური პერიოდით (≤3 თვე; სიხშირის თანაფარდობა 0.72, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 0.58-დან 0.90-მდე) ასპირინი პლუს კლოპიდოგრელის გამოყენების დროს, მხოლოდ ასპირინთან შედარებით, მაგრამ გრძელვადიანი კომბინირებული მკურნალობა (>3 თვე) არ ამცირებს განმეორებითი იშემიური ინსულტის რისკს (სიხშირის თანაფარდობა 0.81, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 0.63-დან 1.04-მდე).[163] საშუალოვადიანმა (RR 2.58, 95% CI 1.19 - 5.60) და გრძელვადიანმა (RR 1.87, 95% CI 1.36 - 2.56) კომბინირებულმა მკურნალობამ მნიშვნელოვნად გაზარდა დიდი სისხლდენების რისკი, ხოლო მოკლევადიანმა მკურნალობამ - არა (RR 1.82, 95% CI 0.91 - 3.62).[163]

THALES-ის კვლევამ 11,016 პაციენტზე (რომელთაგან არც ერთს არ მიუღია თრომბოლიზი ან თრომბექტომია ან საჭიროებდა ანტიკოაგულაციას) აჩვენა, რომ მხოლოდ ასპირინთან შედარებით, ტიკაგრელორით და ასპირინის ორმაგი მკურნალობა ამცირებს შესაძლებლობების შემზღუდავი ინსულტის ან სიკვდილის რისკს 30 დღის განმავლობაში (4.0% და 4.7%).[164] მძიმე სისხლდენა უფრო ხშირი იყო ტიკაგრელორი პლუს ასპირინის შემთხვევაში, ვიდრე მხოლოდ ასპირინით (0.5% 0.1%-ის წინააღმდეგ), ინტრაკრანიალური სისხლდენის ჩათვლით (0.4% 0.1%-ის წინააღმდეგ). ბოლოდროინდელი ინსულტის მქონე პაციენტებისთვის NIHSS <5 ქულით, ტიკაგრელორი პლუს ასპირინი 30 დღის განმავლობაში უფრო ეფექტური იყო განმეორებითი იშემიური ინსულტის პრევენციის კუთხით, ვიდრე მარტო ასპირინი.[164]

მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებისთვის და NIHSS-ით <5 ქულის შემთხვევაში, ტიკაგრელორის პლუს ასპირინის გამოყენებამ 30 დღის განმავლობაში შეამცირა განმეორებადი იშემიური მოვლენები რანდომიზებულ, პლაცებო კონტროლირებად, ორმაგად ბრმა კვლევაში. თუმცა, მძიმე სისხლდენა უფრო ხშირი იყო ტიკაგრელორის და ასპირინის კომბინაციის დროს, ვიდრე მხოლოდ ასპირინის შემთხვევაში.[164]

ჩინელ პაციენტებში მცირე ინსულტით და მაღალი რისკის გარდამავალი იშემიური შეტევით (NIHSS ქულა <3), რომლებიც არიან CYP2C19 ფუნქციის დაკარგვის ალელის მატარებლები, ტიკაგრელორის პლუს ასპირინის გამოყენება ზომიერად ამცირებს ინსულტის რისკს 90 დღეში, კლოპიდოგრელ პლუს ასპირინთან შედარებით. კომბინირებული მკურნალობა გრძელდებოდა 21 დღე, რასაც მოყვებოდა ტიკაგრელორი ან კლოპიდოგრელი 90 დღემდე.[165] 

ენდოვასკულური ინტერვენცია

როგორც ალტეპლაზას შემთხვევაში, ენდოვასკულარული ინტერვენციები უნდა განხორციელდეს რაც შეიძლება ადრე.[119] ინტრავენური თრომბოლიზი ალტეპლაზასთან ერთად სიმპტომების დაწყებიდან 4.5 საათის განმავლობაში, პლუს მექანიკური თრომბექტომია სიმპტომების დაწყებიდან 6 საათის განმავლობაში არის სტანდარტი მსხვილი სისხლძაღვის ოკლუზიით (LVO) გამოწვეული ინსულტის სამკურნალოდ პაციენტებში, რომლებიც აკმაყოფილებენ შესაბამის კრიტერიუმებს.[119][132][166][167][168] კლინიკურმა კვლევებმა და რეესტრის მონაცემებმა დაადასტურა ამ მიდგომის ეფექტურობა.[169][170][171][172]

მხოლოდ თრომბექტომიის როლი ინტრავენური თრომბოლიზის გარეშე (მაგ., სადაც არის თრომბოლიზის უკუჩვენებები) ჯერ არ არის დადგენილი. ინტრაარტერიული თრომბექტომია შეიძლება განიხილებოდეს ინტრავენური თრომბოლიზის გარეშე:

  • პაციენტები, რომლებიც საავადმყოფოში ხვდებიან ინსულტის დაწყებიდან 4.5 - 6 საათის ინტერვალში[119]

  • პაციენტები, რომლებიც საავადმყოფოში ხვდებიან ინსულტის დაწყებიდან 6 - 24 საათის ინტერვალში (ბოლო ნორმალური სტატუსი) და აკმაყოფილებენ კონკრეტულ კრიტერიუმებს.[119]

ენდოვასკულარული ჩარევები მოიცავს თრომბის მოცილების მექანიკურ მოწყობილობებს, როგორიცაა სტენტი-რეტრივერები და ინტრაარტერიული თრომბოლიზი. AHA/ASA გაიდლაინებით რეკომენდებულია მწვავე იშემიური ინსულტის დროს პირველი რიგის ენდოვასკულური თერაპიის სახით სტენტ-რეტრივერების გამოყენება, ვიდრე ინტრაარტერიული თრობოლიზის და სხვა მექანიკური მოწყობილობებისა (მაგ. კონცენტრული რეტრივერის); თუმცა, ზოგიერთ შემთხვევაში მიზანშეწონილია სტენტ-რეტრივერების გარდა სხვა მოწყობილობების გამოყენება.[119] პროქსიმული ბალონური კათეტერის, ან დიდი ზომის დისტალური გამხვრეტი კათეტერის, ვიდრე მხოლოდ ცერვიკალური კათეტერის გამოყენება სტენტის ამომღებ კათეტერებთან ერთად შეიძლება, სარგებლიანი იყოს გარკვეული ჯგუფის ფრთხილად შერჩეულ პაციენტებში.[119] უფრო მეტიც, შეიძლება შესაფერისი რეპერფუზიის მისაღწევად საფუძვლიანი იყოს დამატებითი ჩარევა (მაგ. ინტრაარტერიული თრომბოლიზისი), თუ გამოვიყენებთ სიმპტომების განვითარებიდან 6 საათის განმავლობაში.

ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ მსხვილი სისხლძარღვის ოკლუზიის შედეგად განვითარებული მსუბუქი ინსულტის მქონე პაციენტებშიც კი, რომლებსაც არ ჰქონდათ ალტეპლაზით ინტრავენური თრომბოლიზი ჩატარებული, მექანიკურმა თრომბექტომიამ მოიტანა უკეთესი 90-დღიანი ფუნქციონალური შედეგები და არსებობს ვარაუდი, რომ ამ მკურნალობას შეუძლია მნიშვნელოვანი როლი შეასრულოს პაციენტებში, რომლებიც არ აკმაყოფილებენ ინტრავენური ალტეპლაზათი მკურნალობის კრიტერიუმებს.[173] სამი რანდომიზებული კონტროლირებადი კლინიკური კვლევის ანალიზმა (1092 პაციენტი) არ გამოავლინა განსხვავებები ინტრავენური თრომბოლიზისთვის შესაბამისი პაციენტების ფუნქციურ შედეგებში მსხვილი სისხლძარღვის მწვავე ოკლუზიის დროს, რომლებიც იღებდნენ პირდაპირ ენდოვასკულარულ მკურნალობას ენდოვასკულარულ მკურნალობასთან შედარებით, რომელსაც წინ უძღვოდა ინტრავენური თრომბოლიზი.[174] ავტორებმა აღნიშნეს, რომ იმის გამო, რომ საბოლოო შედეგების უმეტესობა კვლავ არაზუსტია და ხელმისაწვდომი მონაცემები არ გამორიცხავს საერთო სარგებლის ან ზიანის შესაძლებლობას, საჭიროა დამატებითი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები.[174] შემდგომმა რანდომიზებულმა კვლევამ (539 პაციენტი) დაადგინა, რომ მხოლოდ ენდოვასკულარული მკურნალობა არც ჯობნიდა და არც უტოლდებოდა ინტრავენური ალტეპლაზას კურსს, რომელსაც მოჰყვა პირდაპირი ენდოვასკულარული მკურნალობა. შედეგი იყო უნარშეზღუდვა 90 დღის შემდეგ, ან სისხლდენის სიხშირე.[175]

მექანიკური თრომბექტომიის შედეგად პაციენტებისთვის გართულებების რისკი შეფასებული იყო დაახლოებით 15%-მდე; ასეთი გართულებები უნდა იყოს მინიმუმამდე დაყვანილი, თრომბექტომიის მაქსიმალური სარგებლის მისაღებად.[176]

ზოგადი ანესთეზია ენდოვასკულარული თრომბექტომიის დროს ასოცირდება პაციენტის უარეს შედეგებთან შედარებით ზოგადი ანესთეზიის გარეშე (სედაციით ან მის გარეშე) ჩატარებულ პროცედურასთან.[177]

ენდოვასკულური ჩარევის კანდიდატები

AHA/ASA გაიდლაინების თანახმად, პაციენტებმა, რომლებიც ექვემდებარებიან ალტეპლაზათი მკურნალობას, უნდა გაიარონ ეს მკურნალობა, მაშინაც თუ ისინი სტენტ-რეტრივერით ენდოვასკულური თერაპიის კანდიდატები არიან.[119] ენდოვასკულურ ჩარევამდე ინტრავენური ალტეპლაზათი მკურნალობის კლინიკური შედეგიანობის განხილვა საჭირო არ არის.[119]

AHA/ASA გაიდლაინების თანახმად, იმ პაციენტებს, რომლებიც აკმაყოფილებენ ყველა ქვემოთ მოცემულ კრიტერიუმს, უნდა ჩაუტარდეთ ენდოვასკულური მკურნალობა სტენტ-რეტრივერით:[119]

  • ინსულტამდე რანკინის მოდიფიცირებული უნარშეზღუდვის შკალით 0-1 ქულა აღენიშნებოდათ

  • აღენიშნებათ შიდა საძილე არტერიის, ან პროქსიმალური შუა ცერებრული არტერიის (M1) დაავადების გამომწვევი ოკლუზია

  • ასაკით ≥ 18 წელზე

  • NIHSS ქულა ≥6

  • ალბერტა ინსულტის პროგრამით ადრეული კტ შკალით(ASPECTS) ქულების რაოდენობა ≥ 6

  • შეუძლიათ ენდოვასკულური თერაპიის დაწყება (პუნქცია საზარდულის არეში) სიმპტომების განვითარებიდან 6 საათის განმავლობაში.

თუმცა იშემიური ინსულტის დროს სტენტის ამომღები კათეტერების გამოყენების მტკიცებულებები აღნიშნული კრიტერიუმების გარდა ნაკლებად მოიპოვება, მათი გამოყენება შეიძლება, მხედველობაში ვიქონიოთ წინა ცირკულაციის ოკლუზიის მქონე პაციენტებში, რომელთაც ვერ ჩაუტარდებათ ინტრავენურად თრომბოლიზით მკურნალობა, ან სხვა სისხლძარღვების დახშობის დროს, როგორიცაა შუა ცერებრული არტერიის M2, ან M3 სეგმენტი, წინა ცერებრული არტერიები, ვერტებრული არტერიები, ბაზილარული არტერია, ან ტვინის უკანა არტერიები. მათი გამოყენება შეიძლება, გავითვალისწინოთ პაციენტებში, რომელთა ასაკი < 18 წელზე, ან რანკინის უნარშეზღუდვის შკალით ქულები > 1, ან ASPECTS < 6, თუ სიმპტომების დაწყებიდან 6 საათში გამოვიყენებთ, მაგრამ შესაძლო სარგებლიანობა უცნობია, რადგანაც ამგვარ პაციენტებში მტკიცებულებები არ მოგვეპოვება.[119]

თრომბექტომიასთან დაკავშირებით, AHA/ASA გაიდლაინებში ნათქვამია:[119]

  • თრომბექტომია რეკომენდებულია "ბოლო ნორმალური სტატუსიდან" 6-16 საათის განმავლობაში შერჩეულ პაციენტებში მწვავე იშემიური ინსულტით, რომლებსაც აქვთ მსხვილი სისხლძარღვის ოკლუზია წინა მიმოქცევაში და რომლებიც აკმაყოფილებენ სხვა DAWN ან DEFUSE 3 კრიტერიუმებს (იხ. ცხრილი).

  • თრომბექტომია მიზანშეწონილია "ბოლო ნორმალური სტატუსიდან" 16-24 საათის განმავლობაში მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მსხვილი სისხლძარღვის ოკლუზია წინა მიმოქცევაში და რომლებიც აკმაყოფილებენ DAWN-ის სხვა კრიტერიუმებს (იხ. ცხრილი).

DAWN-ის კვლევამ გამოიყენა კლინიკური ვიზუალიზაციის შეუსაბამობა (NIHSS ქულის და ვიზუალიზაციის შედეგების კომბინაცია კომპიუტერულ-ტომოგრაფიულ პერფუზიასთან ან დიფუზურად შეწონილ მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიასთან), როგორც დასაშვებობის კრიტერიუმები წინა ცირკულაციის დიდი ზომის სისხლძარღვის ოკლუზიის მქონე პაციენტების შესარჩევად მექანიკური თრომბექტომიისთვის, ბოლოდროინდელი ჯანმრთელობის კარგი მდგომარეობიდან 6-24 საათის ფარგლებში.[178]

DEFUSE 3 კვლევაში გამოიყენეს პერფუზიის და დაზიანების ბირთვის შეუსაბამობა და დაზიანების ბირთვის მაქსიმალური ზომა, როგორც გამოსახულების კრიტერიუმები, რათა შერჩეულიყვნენ წინა ცირკულაციის დიდი ზომის სისხლძარღვის ოკლუზიის მქონე პაციენტები, ბოლოდროინდელი ჯანმრთელობის კარგი მდგომარეობიდან 6-24 საათის ფარგლებში.[179]

პაციენტებისთვის, რომლებიც სხვაგვარად აკმაყოფილებენ მექანიკური თრომბექტომიის კრიტერიუმებს, რეკომენდებულია ინტრაკრანიული არტერიების არაინვაზიურად სისხლძარღვის ვიზუალიზაცია საწყისი რადიოლოგიური შეფასების ფარგლებში.[119] თრომბექტომიის დაწყებამდე აუცილებელია კომპიუტერულ-ტომოგრაფიული პერფუზიის ან მაგნიტურ-რეზონანსული პერფუზიის მეშვეობით დაზიანების ბირთვის გარშემო არსებული აღდგენადი ქსოვილის ვიზუალიზაცია.

საწყისი მკურნალობა ინტრაარტერიული თრომბოლიზით შეიძლება განიხილოთ ფრთხილად შერჩეული პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ <6 საათის ხანგრძლივობის მნიშვნელოვანი იშემიური ინსულტი წინა ცირკულაციის ოკლუზიით, მათ შორის წინა ცერებრული არტერიის, შუა ცერებრალური არტერიაის ან დისტალური შიდა საძილე არტერიის დაზიანების დროს, ან უკუჩვენებების ან ინტრავენური თრომბოლიზის მიმართ არასრული პასუხის შემთხვევაში.[180] თუმცა, ეფექტურობის შესახებ მტკიცებულება სუსტია და არ არსებობს ინტრაარტერიული თრომბოლიზური ინტერვენციები, რომლებიც დამტკიცებულია ინსულტის დროს გამოსაყენებლად.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: მონაცემები DAWN და DEFUSE-3 კვლევებიდან (ცერებრალური სისხლის ნაკადი [CBF]; დრო მაქსიმუმამდე [Tmax]; შიგნითა საძილე არტერია [ICA]; შუა ცერებრალური არტერია [MCA])Created by BMJ Knowledge Centre using data from Dawn-Nogueira et al. N Engl J Med. 2018 378(1):11-21 and Defuse-Albers et al. N Engl J Med. 2018 22;378(8):708-18 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@60bfb4a9

ანტიკოაგულაცია

შერჩევის გარეშე გადაუდებელი ანტიკოაგულაცია იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში მწვავე იშემიური ინსულტის შედეგიანობის გასაუმჯობესებლად რეკომენდებული არ არის.[119] მეტაანალიზმა ვერ გამოავლინა ინსულტით გამოწვეული შესაძლებლობების შეზღუდვის შემცირება ანტიკოაგულანტებით ნამკურნალებ მწვავე ინსულტის მქონე პაციენტებში, მაგრამ გამოვლინდა ინსულტის ჰემორაგიული ტრანსფორმაციის რისკის ზრდა, განსაკუთრებთ დიდი ზომის ინსულტების დროს.[181] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

მიუხედავად იმისა, რომ ერთმა კვლევამ ვერ იპოვა დაბალმოლეკულური ჰეპარინის (LMWH) მნიშვნელოვანი სარგებელი ასპირინთან შედარებით დიდი არტერიის ოკლუზიური დაავადების მქონე პაციენტებში, ქვეჯგუფის ანალიზებით და არა-ბრმა რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევით ნავარაუდებია, რომ დაბალმოლეკულურმა ჰეპარინმა შესაძლოა უზრუნველყოს ადრეული ნევროლოგიური გაუარესების პერევენცია პაციენტთა ისეთ ქვეჯგუფებში, როგორებიცაა ხანდაზმული პაციენტები, რომელთაც აღეინშნებათ უკანა ცირკულაციის სიმპტომური არტერიული დაავადება.[182][183]

წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტები

მწვავე იშემიური ინსულტის ან გარდამავალი იშემიური შეტევის შემდეგ წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში ანტიკოაგულაციის დაწყების ოპტიმალური დრო გაურკვეველია. ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაციის გაიდლაინები გვირჩევენ პერორალური ანტიკოაგულაციის დაწყებას ინსულტის სიმპტომების დაწყებიდან 4-14 დღის შემდეგ.[119]

პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ წინაგულების არასარქვლოვანი ფიბრილაცია და ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა, პერორალური ანტიკოაგულაცია (მაგ., აპიქსაბანი, ედოქსაბანი, რივაროქსაბანი, დაბიგატრანი ან ვარფარინი) რეკომენდებულია მორეციდივე ინსულტის რისკის შესამცირებლად, მიუხედავად იმისა, არის თუ არა წინაგულების ფიბრილაციის ტიპი პაროქსიზმული, პერსისტენტული თუ მუდმივი.[102] პირდაპირი მოქმედების პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOACs), როგორიცაა აპიქსაბანი, ედოქსაბანი, რივაროქსაბანი ან დაბიგატრანი, რეკომენდებულია ვარფარინზე უპირატესად, პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა და წინაგულების ფიბრილაცია და არ აქვთ საშუალო და მძიმე ფორმის მიტრალური სტენოზი ან გულის მექანიკური სარქველი.[102] მოცულობითმა რანდომიზებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ პირდაპირი მოქმედების პერორალური ანტიკოაგულანტები კლინიკურად ამცირებს თრომბოზული ინსულტის რისკს სისხლდენის ნაკლები ალბათობით, ვიდრე K ვიტამინის ანტაგონისტები (მაგ. ვარფარინი).[102]

საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის (INR) დიაპაზონი ვარფარინზე მყოფი პაციენტებისთვის არის 2.0-დან 3.0-მდე.[102][184] პაციენტის სისხლდენის რისკის შესაფასებლად გამოყენებული უნდა იყოს ვალიდური ქულების სისტემა; თუ მაღალია, პაციენტი უფრო მჭიდრო დაკვირვების ქვეშ უნდა იყოს.[185][186] იხ. ახლად დაწყებული წინაგულების ფიბრილაცია.

მნიშვნელოვანი ინტრაკრანიული არტერიის ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა

გარდამავალი იშემიური შეტევის ან ინსულტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც გამოწვეულია მნიშვნელოვანი ინტრაკრანიული არტერიის 50%-დან 99%-მდე სტენოზით, ასპირინი რეკომენდებულია ვარფარინის ნაცვლად, განმეორებითი იშემიური ინსულტის და სისხლძარღვოვანი სიკვდილის რისკის შესამცირებლად.[24][102]

პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინსულტი ან TIA 30 დღის განმავლობაში, განპირობებული ძირითადი ინტრაკრანიალური არტერიის სტენოზის მძიმე ფორმით (70% - 99%), რეკომენდებულია კლოპიდოგრელის დამატება ასპირინთან 90 დღემდე პერიოდში განმეორებითი ინსულტის რისკის შემცირების მიზნით იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ჰემორაგიული ტრანსფორმაციის დაბალი რისკი.[24][102]

მცირე ინსულტის ან მაღალი რისკის გარდამავალი იშემიური შეტევის მქონე პაციენტებში, მოვლენიდან 24 საათის ფარგლებში და მნიშვნელოვანი ინტრაკრანიული არტერიის თანმხლები იფსილატერული >30%-იანი სტენოზის დროს, გასათვალისწინებელია ტიკაგრელორის დამატება ასპირინთან 30 დღემდე პერიოდის განმავლობაში, რათ დამატებით შემცირდეს განმეორებითი ინსულტის რისკი.[102] ტიკაგრელორის და ასპირინის კომბინაციის ორმაგი ანტიაგრეგაციული თერაპიის რეჟიმი დამტკიცებულია აშშ-ში სურსათისა და წამლის სააგენტოს (FDA) მიერ, რათა შეამციროს ინსულტის რისკი მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში NIHSS ≤5 ქულით ან TIA-ს მაღალი რისკით. 2021 წლის დეკემბერში ევროპაში გაუქმდა ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს (EMA) მიმართვა, ტიკაგრელორის მარკეტინგის ავტორიზაციის შეეცვალის შესახებ, რათა ჩაერთოს ის ინსულტის პრევენციაში მოზრდილებში, რომლებსაც ჰქონდათ მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის იშემიური ინსულტი ან მაღალი რისკის TIA. მათ კითხვებზე საცდელი კვლევებისა და კომპანიის პასუხების საფუძველზე , EMA-მ გამოთქვა შეშფოთება, რომ ტიკაგრელორის ასპირინთან კომბინაციის მოკლევადიანი მკურნალობის სარგებელი ამ პაციენტებში ინსულტის თავიდან ასაცილებლად აშკარად არ აჭარბებდა ფატალური და არალეტალური სისხლდენის რისკს.

საძილე არტერიის ენდარტერექტომია (CEA) და საძილე არტერიის სტენტირება (CAS)

საძილე არტერიების სიმპტომური სტენოზის დროს (მაგ., გარდამავალი იშემიური შეტევის ან ინსულტის დროს, რომელიც არ იწვევს შესაძლებლობების შეზღუდვას) ბოლო 6 თვის განმავლობაში და იპსილატერალური მძიმე (70%-დან 99%) საძილე არტერიის სტენოზის შემთხვევაში, საძილე არტერიის ენდარტერექტომია რეკომენდებულია მომავალი ინსულტის რისკის შესამცირებლად. ეს მიზანშეწონილია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პერიოპერაციული ავადობისა და სიკვდილობის რისკი შეფასებულია, როგორც <6%.[102]

68 წლამდე ასაკის საძილე არტერიის სიმპტომური სტენოზის მქონე (გარდამვალი იშემიური შეტევა ან ინსულტი, რომელიც არ იწვევს შესაძლებლობების შეზღუდვას), საძილე არტერიების სტენტირება უპირატესია საძილე არტერიების ენდარტერექტომიასთნ შედარებით, თუ სტენოზის ხარისხი მერყეობს 50%-დან 69%-მდე (განისაზღვრება ციფრული სუბსტრაქციის ანგიოგრაფიით). ეს მიზანშეწონილია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პერიოპერაციული ავადობისა და სიკვდილიანობის რისკი არის <6%. საძილე არტერიების ენდარტერექტომია და სტენტირება სასარგებლოა 70%-დან 99%-მდე სტენოზის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთაც არ აღენიშნებათ არტერიის თითქმის ოკლუზია. სარგებლის მტკიცებულება არ იქნა ნაპოვნი პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ <50% სტენოზი ან თითქმის ოკლუზია.[45][46][187]

68 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ გარდამვალი იშემიური შეტევა ან იშემიური ინსულტი და იფსილატერალური საშუალო ხარისხის (50%-69%) საძილე არტერიების სტენოზი (ფიქსირდება კათტერული რადიოლოგიური ან არაინვაზიური რადიოლოგიური მეთოდებით), საძილე არტერიების (კაროტიდული) ენდარტერექტომია რეკომენდებულია სამომავლოდ ინსულტის რისკის შესამცირებლად. ეს მიზანშეწონილია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პერიოპერაციული ავადობისა და სიკვდილიანობის რისკი არის <6%. პაციენტისთვის სპეციფიკური ფაქტორები, როგორიცაა ასაკი, სქესი და თანმხლები დაავადებები, ასევე გავლენას მოახდენს კაროტიდული ენდარტერექტომიის შესაფერისობაზე.[102]

საძილე არტერიების ენდარტერექტომიამ და სტენტირებამ აჩვენეს მსგავსი სარგებელი ინსულტის პრევენციაში ერთ-ერთი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევის მიხედვით. სტენტირება უფრო ეფექტური იყო 68 წელზე უმცროსი ასაკის პაციენტებში, ხოლო ენდარტერექტომია უფრო ეფექტური იყო 68 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში. სტენტირება დაკავშირებული იყო ინსულტის მცირედ უფრო მაღალ მაჩვენებლთან, ხოლო ენდარტერექტომია დაკავშირებული იყო მცირედ უფრო მაღალ მიოკარდიუმის ინფარქტის და მე-12 კრანიალური ნერვის დაზიანების შემთხვევებთან.[188] საძილე არტერიის სტენტირების გამძლეობა დადასტურდა 10-წლიანი დაკვირვებით; გადარჩენადობის მაჩვენებელი ოდნავ დაბალი იყო სტენტირების ჯგუფში, ვიდრე ენდარტერექტომიის ჯგუფში (სავარაუდოდ, რისკის პერიპროცედურული განსხვავებების გამო).[189]

იხ. საძილე არტერიის სტენოზი.

ღია ოვალური ხვრელი (PFO)

შეუხორცებელი ოვალური ხვრელის დახურვა (ანტითრომბოციტული თერაპიით), მარტო ანტითრომბოციტული თერაპია ან მარტო ანტიკოაგულანტები არის ინსულტის მეორადი პრევენციის ვარიანტები პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ შეუხორცებელი ოვალური ხვრელით გამოწვეული კრიპტოგენური იშემიური ინსულტი.[190] ანტითრომბოციტების ვარიანტები მოიცავს ასპირინს ან კლოპიდოგრელს.[191] პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ პარადოქსული ემბოლიის (RoPE) მაღალი რისკი, შეუხორცებელი ოვალური ხვრელის დახურვა ამცირებს ინსულტის განმეორების რისკს მეტად, ვიდრე მხოლოდ მედიკამენტური მკურნალობის შემთხვევაში.[192][193][194][195][196]

60 წელზე ახალგაზრდა პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ შეუხორცებელი ოვალური ხვრელი და, სავარაუდოდ, ემბოლიური ინფარქტი და ინსულტის სხვა მექანიზმი არ არის გამოვლენილი, კლინიცისტებმა შეიძლება რეკომენდაცია გაუწიონ ხვრელის დახურვას. ეს გადაწყვეტილება ყოველთვის უნდა მოიცავდეს პოტენციურო სარგებელის (ინსულტის განმეორებითი ინსულტის რისკის აბსოლუტური შემცირება 3.4%-ით 5 წლის განმავლობაში) და რისკების განხილვას (პერიპროცედურული გართულებების მაჩვენებელი 3.9% და არაპერიპროცედურული წინაგულების ფიბრილაციის გაზრდილი აბსოლუტური მაჩვენებელი წელიწადში 0.33%).[190]

შეუხორცებელი ოვალური ხვრელის დახურვა შეიძლება განიხილებოდეს სხვა ჯგუფებში, მაგალითად, 60-65 წლის პაციენტისთვის, რომელთაც აღეინშნებათ სისხლძარღვთა ტრადიციული რისკის ფაქტორების ძალიან შეზღუდული ხარისხი (მაგ. ჰიპერტენზია, დიაბეტი, ჰიპერლიპიდემია ან მოწევა) და არ არის გამოვლენილი ინსულტის სხვა მექანიზმი საფუძვლიანი შეფასების შემდეგ, წინაგულების ფიბრილაციის გახანგრძლივებული მონიტორინგის ჩათვლით.[190]

გადატანილი ინსულტის მქონე ყველა პაციენტს განუსაზღვრელი ვადით უნდა მკურნალობდნენ ანტითრომბოზული მედიკამენტებით, თუ არ არის სისხლდენის უკუჩვენება, მიუხედავად იმისა, არის თუ არა ოვალური ხვრელი შეუხორცებელი ან დახურული.

60 წლამდე ასაკის პაციენტებისთვის, შეუხორცებელი ოვალური ხვრელის დახურვა და ანტითრომბოციტული თერაპია, სავარაუდოდ, უპირატესი იქნება ინსულტის მეორადი პრევენციისთვის, ანტიკოაგულანტებთან შედარებით.[191] შეუხორცებელი ოვალური ხვრელის დახურვა პლუს ანტითრომბოციტული თერაპია უპირატესია მხოლოდ ანტითრომბოციტური თერაპიის მიმართ, თუ ანტიკოაგულაცია უკუნაჩვენებია ან უარყოფილია.[191][197]

წინაგულების ფიბრილაცია უფრო ხშირია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ შეუხორცებელი ოვალური ხვრელი დახურული, მაგრამ ძირითადად გარდამავალი ხასიათისაა.[195][197]

იხ.შეუხორცებელი ოვალური ხვრელი.

ცერებრული ვენური სინუსის თრომბოზის მქონე პაციენტები

ცერებრული ვენური სინუსის თრომბოზმა შეიძლება გამოიწვიოს ინტრაცერებრალური ვენური სისხლდენა, იშემიური ინსულტი, ტვინის შეშუპება, შუა ხაზის გადაადგილება და ქალასშიდა წნევის მომატება. ანტიკოაგულაციური მკურნალობა უნდა დაიწყოს ცერებრული ვენური სინუსის თრომბოზის დიაგნოზის დადასტურებისთანავე.[8][83]უნდა მოიძიოთ სპეციალისტის მითითებები დაბალმოლეკულური ჰეპარინის (LMWH) ან არაფრაქციული ჰეპარინის შერჩევის შესახებ. ამერიკის გულის ასოციაცია და ევროპის ინსულტის ორგანიზაცია უპირატესად გვთავაზობენ დაბალმოლეკულური ჰეპარინს (LMWH) არაფრაქციულ ჰეპარინთნ შედარებით უფრო პრაქტიკული ადიმინისტრირების, უფრო პროგნოზირებადი ანტიკოაგულაციური ეფექტის, თრომბოციტოპენიის დაბალი რისკის, LMWH-ის ეფექტურობის და ჰემორაგიული გართულებების დაბალი სიხშირის გამო.[8][198]ვენური სისხლდენის არსებობა არ წარმოადგენს ანტიკოაგულაციის უკუჩვენებას.[8][199][200]CVST-ის შემდგომი პრევენციისთვის, მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია CVST-ის ეპიზოდების რაოდენობაზე და თუ ცნობილია იდენტიფიცირებული ფონური მიზეზი. მკურნალობის ხანგრძლივობა უნდა განიხილებოდეს ჰემატოლოგთან. ორალური ანტიკოაგულანტები, რომლებიც გამოიყენება ცენტრალური ვენური სინუსის თრომბოზისთვის, მოიცავს K ვიტამინის ანტაგონისტებს, როგორიცაა ვარფარინი (საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის დიაპაზონი 2.0-დან 3.0-მდე) და პირდაპირი მოქმედების პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOACs). DOAC-ები, როგორც ჩანს, უსაფრთხო და ეფექტური ალტერნატიული ვარიანტია VKA-ებისთვის ღია ეტიკეტის რეტროსპექტული და პერსპექტიული რანდომიზებული კვლევების მიხედვით.[8][201][202][203][204]CVST-ის შერჩეულ შემთხვევებში, ენდოვასკულარული თერაპია (პირდაპირი თრომბექტომია ან ინტრათრომბოლიზი r-tPA-ით) შეიძლება განიხილებოდეს მულტიდისციპლინური ჯგუფის მიერ.[83] კონტროლირებადი კვლევების არარსებობის (და მეტა-ანალიზების უფრო ცუდი შედეგების) გათვალისწინებით, ენდოვასკულარული თერაპია რეზერვირებულია პაციენტთათვის, რომელთაც თრომბის გავრცელების მტკიცებულება აქვთ, ნევროლოგიური გაუარესების მქონე პირებისთვის, მედიკამენტური თერაპიის მიუხედავად, ან მათთვის, ვისაც აქვს ანტიკოაგულაციის უკუჩვენება.[8]​

სტატინები

ინტენსიურად ლიპიდდამაქვეითებელი ეფექტის მქონე სტატინოთერაპია რეკომენდებულია იშემიური ინსულტის, ან გიშ მქონე პაციენტებისთვის ინსულტისა და გულსისხლძარღვოვანი გართულებების თავიდან ასაცილებლად.[102][205] სტატინებით მკურნალობა დაუყოვნებლივ არ უნდა დაიწყოს. არსებობს კონსენსუსი, რომ უსაფრთხოა სტატინების დაწყება 48 საათის შემდეგ.[132] სტატინებით მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს იმ ადამიანებში, რომლებიც უკვე იღებენ სტატინებს.[132]

არსებობს მტკიცებულება, რომ მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების ან ინსულტის სიხშირე უფრო დაბალია პაციენტებში, რომელთა დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინები (LDL) კონტროლდება <70 მგ/დლ-მდე, ვიდრე 90-დან 110 მგ/დლ-მდე.[24][206] პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ სტატინებს, რეკომენდებულია ღვიძლის ფერმენტების მონიტორინგი. სიფრთხილე უნდა გამოიყენოთ მაღალი ინტენსივობის სტატინების დანიშვნისას პაციენტებში, რომლებსაც ანამნეზში აქვთ ინტრაცერებრალური სისხლდენა.

  • იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ გულის კორონარული დაავადება, არ აქვთ გულის მნიშვნელოვანი ემბოლიის წყაროები და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინი (LDL-C) არის >100 მგ/დლ, ატორვასტატინი ნაჩვენებია ინსულტის რეციდივის რისკის შესამცირებლად.[102]

  • პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინსულტი ან გარდამვალი იშემიური შეტევა და ჰიპერლიპიდემია, ცხოვრების წესის ცვლილებების დაცვა და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერონის–შემამცირებელი მედიკამენტების ეფექტი უნდა შეფასდეს უზმოზე ლიპიდების ანალიზით და შესაბამისი უსაფრთხოების მაჩვენებლების გაზომვით სტატინის დაწყებიდან ან დოზის კორექტირებიდან 4-12 კვირის შემდეგ. შემდგომში ეს შეფასება უნდა განმეორდეს ყოველ 3-12 თვეში მკურნალობის მიმართ დამყოლობის ან უსაფრთხოების შეფასების საჭიროებიდან გამომდინარე.[102]

დამხმარე მკურნალობა

თრომბოლიზის და/ან თრომბექტომიის მწვავე შეფასებასთან ერთად, შემდეგი ნაბიჯები უნდა გადაიდგას:

  • დამხმარე ოქსიგენაცია დამატებითი ჟანგბადის მიწოდება საჭირო ხდება მხოლოდ მაშინ, როდესაც სისხლში ჟანგბადის სატურაცია არის <94%. ჟანგბადის თავისუფალი გამოყენება მწვავე დაავადების დროს დაკავშირებულია სიკვდილობის გაზრდილ მაჩვენებელთან.[207][208] დაქვეითებული ცნობიერების, ან რეფრაქტერული ჰიპოქსემიის მქონე პაციენტებს შეიძლება, დასჭირდეთ ინტუბაცია და მექანიკური ვენტილაცია.[119][209]

    ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება
    ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

    როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.

    ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია
    ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

    როგორ გამოვიყენოთ ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა მოზრდილებთან ვენტილაციის უზრუნვესაყოფად. ვიდეო გვიჩვენებს ორი-პერსონის ტექნიკას.

  • სისტემური არტერიული წნევის მხარდაჭერა. მწვავე იშემიური ინსულტის დროს არტერიული სისხლის წნევის მართვა სადავო საკითხია, ვინაიდან არსებობს წინააღმდეგობრივი მტკიცებულებები და არასაკმარისია მოცულობითი კონტროლირებული კლინიკური კვლევები.[119] იშემიური ინსულტის მქონე ბევრ პაციენტს აღენიშნება მომატებული არტერიული წნევა კლინიკაში მოსვლის დროს. არტერიული წნევის დაქვეითებამ შეიძლება შეამციროს ცერებრალური პერფუზიული წნევა და ხელი შეუწყოს ინსულტის გახანგრძლივებას.[119][213] თუმცა, ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის ინსულტის ასოციაციის გაიდლაინები გვირჩევენ ჰიპერტენზიის ადრეულ მკურნალობას, როდესაც საჭიროება თანმხლები დაავადებებისგან მომდინარეობს. განსაკუთრებული თანმხლები დაავადებები მოიცავს თანმხლებ მწვავე კორონარულ მოვლენას, გულის მწვავე უკმარისობას, აორტის აშრევებას, სიმპტომური ინტრაცერებრული ჰემორაგიის შემდგომ ფიბრინოლიზს ან პრეეკლამფსია/ეკლამფსიას. ამ პაციენტების მართვა ინდივიდუალური უნდა იყოს, მაგრამ ზოგადად, არტერიული წნევის საწყის ეტაპზე შემცირება 15%-ით არის გონივრული სამიზნე.[119] ალტეპლაზას ინტრავენური შეყვანის დაწყებამდე საჭიროა არტერიული წნევა იყოს <185/110 მმ.ვწყ.სვ. სისტოლური არტერიული წნევის ინტენსიური დაქვეითება 130-140 მმ.ვწყ.სვ-მდე ალტეპლაზით მკურნალობის დაწყებამდე 1 საათის ფარგლებში აღმოჩნდა უსაფრთხო, მაგრამ როგორც ჩანს, არ გააუმჯობესა კლინიკური შედეგები სამიზნედ <180 მმ.ვწყ.სვ.-თან შედარებით.[214][215]

  • სისხლში გლუკოზის დონის ნორმალიზება (აუცილებელია ალტეპლაზას ინტრავენური შეყვანის დაწყებამდე).

    • ჰიპოგლიკემიამ შეიძლება, ტვინის დაზიანება გამოიწვიოს და ამიტომ თავიდან უნდა ავიცილოთ. ერთ-ერთმა რანდომიზებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ჰიპერგლიკემია, გლუკოზის დონის აგრესიულმა კონტროლმა ინტრავენური წვეთოვანი ინსულინის საშუალებით არ გამოიწვია მნიშვნელოვანი განსხვავება ფუნქციური შედეგის გაუმჯობესების კუთხით 90 დღის განმავლობაში გლუკოზის სტანდარტულ კონტროლთან შედარებით, მაგრამ ეს დაკავშირებული აღმოჩნდა მძიმე ჰიპოგლიკემიასთან მეტ პაციენტში (2.6%).[216] ჰიპოგლიკემია შეიძლება კარგად კონტროლდებოდეს ინსულინის ხშირი კანქვეშა ინექციებით, რომელიც ეფუძნება მცოცავ ინსულინოთერაპიას.[217]

    • ჰიპერგლიკემია დაკავშირებულია იშემიური ინსულტის ცუდ შედეგთან და ჰემორაგიული ტრანსფორმაციის რისკთან.[119][138][139][140] რეკომენდებულია სისხლში მნიშვნელოვნად მომატებული გლუკოზის მკურნალობა, რადგან მტკიცებულება მიუთითებს, რომ მწვავე იშემიური ინსულტის შემდეგ პირველი 24 საათის განმავლობაში საავადმყოფოში არსებული მუდმივი ჰიპერგლიკემია ასოცირდება უარეს შედეგებთან, ვიდრე ნორმოგლიკემია.[119]

  • ცხელების დაქვეითება. ცხელება შეიძლება ასოცირებული იყოს ინსულტის ცუდ შედეგთან.[119][218] ამიტომ ცხელების მკურნალობა გონივრულია, თუმცა კონტროლირებადი კვლევებით ჯერ არ გამოვლენილა მისი ეფექტურობა.[119][219][220][221]

ამ ნაბიჯებმა, მიუხედავად იმისა, რომ კლინიკურ კვლევებში არ გამოვლენილა, როგორც ეფექტური, შეიძლება შეაფერხოს ინსულტის ევოლუცია ან თავიდან აგვარიდოს ინსულტის გავრცელება ენერგიის სუბსტრატის მიწოდებისა და ქსოვილების ენერგიის მეტაბოლიზმის ოპტიმიზაციის გზით.

მიმღები განყოფილებაში კვლევისა და მკურნალობის შემდგომ იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტები სასურველია, გადავიყვანოთ ინსულტის სპეციალიზირებულ განყოფილებაში.[132] ეს ერთეულები აუმჯობესებენ ინსულტის ფუნქციურ შედეგს და გადარჩენადობას.[119][222][223]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ინსულტის განყოფილებებს უნდა ჰყავდეთ მულტიდისციპლინური გუნდი, რომელშიც შედიან ექიმები, საექთნო პერსონალი და რეაბილიტაციის სპეციალისტები, რომლებიც არიან ინსულტის ექსპერტები.[224] გაუმჯობესებული დამხმარე მოვლა, გართულებების, როგორიცაა ინფექცია, თავიდან აცილება და რეაბილიტაციის ადრეული დაწყება ის მექანიზმებია, რომლითაც ინსულტის განყოფილების შტატი სავარაუდოდ, აუმჯობესებს გამოსავლიანობას.

ნუტრიციული მხარდაჭერა, სარეაბილიტაციო თერაპია (ფიზიკური, ოკუპაციური და/ან მეტყველების თერაპია, როგორც მითითებულია), ასპირაციის პრევენცია (ყლაპვის შეფასება) და ღრმა ვენების თრომბოზის (DVT)/ვენური თრომბოემბოლიის (VTE) პროფილაქტიკა საჭიროა ჰოსპიტალური მოვლის ქვემწვავე ფაზაში. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

ყლაპვის დარღვევა ხშირია ინსულტის დროს და ასოცირდება ასპირაციული პნევმონიის და სიკვდილის გაზრდილ რისკთან.[225][226] გაიდლაინები გვეხმარებიან საწოლთან ყლაპვის ტესტის გამოყენებაში ჭამის ან სმის დაწყებამდე, მაგრამ არ აკონკრეტებენ ტესტის გამოყენებისა და ინტერპრეტაციის დეტალებს.[119] ამ საკითხისადმი გამართლებული მიდგომაა პერორალურად საკვების ან სასმელისგან თავის შეკავება, როდესაც აღინიშნება ხველება, ან ხმის ჩახლეჩა პატარა ჭიქით წყლის დალევის შემდეგ. პაციენტები, რომლებიც საკვებს ვერ იღებენ ჩვეულებრივი გზით, სასურველია, გადავუსხათ იზოტონური სითხეები (რათა შემცირდეს ტვინის შეშუპების რისკი) და პარენტერალური კვება მიიღონ ნაზოგასტრული, ნაზოდუოდენური, ან ტრანსკუტანური გასტროტომური მილის საშუალებით. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

ვენური თრომბოემბოლიზმის პროფილაქტიკა

VTE ინსულტის სიკვდილობის დაახლოებით 10%-ის მიზეზია.[227]

რეკომენდირებულია ფეხების პერიოდული პნევმატური შეკუმშვა ღრმა ვენების თრომბოზი/ვენური თრომბოემბოლიის რისკის შესამცირებლად არაამბულატორიული ინსულტის მქონე პაციენტებში.[119][228][229] არ არის რეკომენდებული ელასტიური კომპრესიული წინდები.[119][228]

მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში პროფილაქტიკური კანქვეშა ჰეპარინის სარგებელი კარგად არ არის დადგენილი; ის ამცირებს ღრმა ვენების თრომბოზის და ფილტვის ემბოლიის სიხშირეს, მაგრამ ასევე ასოცირდება სისხლდენის სიხშირის მნიშვნელოვან მატებასთან და არ აქვს მნიშვნელოვანი გავლენა სიკვდილობაზე ან ფუნქციურ სტატუსზე საბოლოო დაკვირვების დროს.[119] გაიდლაინებში აღნიშნულია, რომ შეიძლება არსებობდეს პაციენტთა ქვეჯგუფი, ვისთვისაც ჰეპარინთან ერთად ვენური თრომბოემბოლიის რისკის შემცირების სარგებელი აღემატება ინტრაკრანიული და ექსტრაკრანიალური სისხლდენის გაზრდილ რისკს.[119][228] არ არსებობს პროგნოზირების ინსტრუმენტი ამ პაციენტების იდენტიფიცირებისთვის, მაგრამ პაციენტები, რომლებიც მიჩნეულია, რომ იმყოფებიან ვენური თორმბოემბოლიის განსაკუთრებით მაღალი რისკის ქვეშ, მოიცავს მათ, ვისაც აქვს ფეხის სრული პარალიზი, გადატანილი ვენური თრომბოემბოლია, დეჰიდრატაცია ან თანმხლები დაავადებები (როგორიცაა ავთვისებიანი სიმსივნე ან სეფსისი), ან არის აქტიური ან ბოლო დრომდე მწეველი.[119][132][228]

ადრეული მობილიზაცია რეკომენდებულია ინსულტის მქონე პაციენტებისთვის, მაგრამ ძალიან ადრე, ინტენსიური მობილიზაცია (მაგ., მრავალჯერადი სესიები არამწოლიარე მდგომარეობაში) ინსულტის დაწყებიდან 24 საათის განმავლობაში არ უნდა ჩატარდეს.[119][132][230] ადრეულმა მობილიზაციამ შეიძლება შეამციროს ვენური თრომბოემბოლიის რისკი ვენური სტაზის შემცირებით, მაგრამ ეს შედეგი არ გამოვლენილა კონტროლირებულ კვლევებში.[228]

იხ. ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა.

რეაბილიტაცია

ინსულტის შემდეგ რეკომენდებულია ადრეული რეაბილიტაცია.[231] თუმცა, მაღალი ინტენსივობის, ძალიან ადრეული მობილიზაცია ინსულტის დაწყებიდან 24 საათის განმავლობაში არ უნდა განხორციელდეს, რადგან მას შეუძლია შეამციროს სასარგებლო შედეგის ალბათობა 3 თვეში.[119]

  • ნევროლოგიური დაზიანების გამო, ინსულტის მქონე ბევრ პაციენტს აქვს შეზღუდული გადაადგილების და მობილურობის უნარი, რაც ამცირებს ცხოვრების ხარისხს.

  • რეაბილიტაციის მიზანია, რომ საშუალება მისცეს ადამიანს დაუბრუნდეს მისაღებ სოციალურ და/ან პროფესიულ ცხოვრებას.

მეტრყველების თერაპია მნიშვნელოვანია იმისთვის, რომ გაიზარდოს კომუნიკაციის ხარისხი.[224] ინსულტის მქონე პაციენტების დაახლოებით მესამედს უვითარდება აფაზია.[232] განსხვავებები ფუნქციურ შედეგებში, როდესაც ადარებენ სპეციფიკურ თერაპიულ რეჟიმებს (მაგ. ინტენსივობა, დოზირება და ხანგრძლივობა) კვლავ გამოკვლევის პროცესშია. ცნობილია, რომ ადამიანები, რომლებსაც უტარდებათ ძალიან ინტენსიური მკურნალობა, უფრო ადრე წყვეტენ მკურნალობას.[233] მენტალური პრაქტიკა აღწერს სასწავლო მეთოდს, რომელიც იყენებს აქტივობების კოგნიტიურ რეპეტიციას ამ აქტივობების შესრულების გასაუმჯობესებლად; ინდივიდი არაერთხელ გონებრივად იმეორებს მოქმედებას ან დავალებას თავის წარმოსახვაში (მაგ., ჭიქის აღება ან ხელის გაწვდენა) მოქმედების ან დავალების ფიზიკური შესრულების გარეშე. რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები მხარს უჭერს მენტალური პრაქტიკის გამოყენებას, გარდა ჩვეულებრივი ფიზიკური სარეაბილიტაციო მკურნალობისა, ინსულტის შემდეგ ზედა კიდურების უკმარისობის გასაუმჯობესებლად.[234]

ვირტუალური რეალობა და ინტერაქტიული ვიდეო თამაშები გაჩნდა, როგორც მკურნალობის ახალი მიდგომები ინსულტის რეაბილიტაციაში. ერთმა მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ ვირტუალურმა რეალობამ შეიძლება გააუმჯობესოს ზედა კიდურების ფუნქცია და ყოველდღიური ცხოვრების აქტივობები, როდესაც გამოიყენება ჩვეულებრივი მოვლის დამატებით (თერაპიის საერთო დროის გასაზრდელად); თუმცა, ვირტუალური რეალობა და ინტერაქტიული ვიდეო თამაშები არ იყო უფრო სასარგებლო, ვიდრე ჩვეულებრივი თერაპია. არ იყო საკმარისი მტკიცებულება ვირტუალური რეალობის და ინტერაქტიული ვიდეო თამაშების გავლენის შესახებ სიარულის სიჩქარეზე, წონასწორობაზე, მონაწილეობაზე ან ცხოვრების ხარისხზე დასკვნების მისაღებად.[235] სიარულის სავარჯიშო დამხმარე რობოტმა (GEAR) შეიძლება შეძლოს კლინიკურად მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება წონასწორობაში და ქვედა კიდურების ფუნქციონირებაში ინფრატენტორული ინსულტის მქონე პაციენტებში.[236]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას