ეტიოლოგია

იშემიური ინსულტი გამოწვეულია ცერებრული სისხლის ნაკადის გარდამავალი ან მუდმივი კრიტიკული შემცირებით არტერიული სტენოზის ან ოკლუზიის გამო. განმაპირობებელი მექანიზმის და ეტიოლოგიის გამოვლენა მნიშვნელოვანია, რათა შესაბამისი მკურნალობა დავიწყოთ განმეორებითი ინსულტის თავიდან ასაცილებლად.

მიუხედავად იმისა, რომ მას აქვს შეზღუდვები, იშემიური ინსულტის კლასიფიკაციის სქემა, რომელიც შემუშავებულია Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment-თვის (TOAST), საყოველთაოდ გამოიყენება და უზრუნველყოფს ჩარჩოს ინსულტის მექანიზმის დასადგენად და ასევე გულისხმობს გამომწვევი ეტიოლოგიის იდენტიფიცირებას.[2]​​[3] არსებობს კლასიფიკაციის სხვა სისტემები.[4][5][6]

დიდი ზომის არტერიების ათეროსკლეროზი აზიანებს ექსტრაკრანიულ საძილე, ან ვერტებრულ არტერიებს, ან უფრო იშვიათად - ძირითად ინტრაკრანიულ არტერიებს, როგორიცაა შუა ცერებრული არტერია.[24] ეს არის თრომბის წარმოქმნის ადგილი, რომელიც შემდეგ ემბოლის სახით გადაინაცვლებს დისტალურად და/ან ახშობს სისხლძარღვს.

მცირე სისხლძარღვის (ლაკუნარული) ინსულტის მიზეზი მცირე ზომის შემავალი არტერიის თრომბული ოკლუზიაა, რომელიც დაზიანებულია ლიპოჰიალინოზის (ლიპიდების დაგროვება ასაკობრივი ცვლილებისა და ჰიპერტენზიის ფონზე) გამო, რის შედეგადაც ვითარდება < 1.5 სმ ზომის ინფარქტი დაზიანებული მცირე ზომის სისხლძარღვის პერფუზიის არეში.

კარდიოემბოლია გამოწვეულია გულში ჩამოყალიბებული თრომბით, რომელიც შემდგომ გადაისროლება ინტრაკრანიულ სისხლის მიმოქცევის სისტემაში, და უკავშირდება გულის ისეთ დაავადებას, როგორიცაა მოციმციმე არითმია. აორტის ათეროსკლეროზული ფოლაქი არის თრომბის წარმოქმნის კიდევ ერთი პოტენციური წყარო, რომელმაც შეიძლება განიცადოს ემბოლიზაცია.[25][26]

სხვა დადგენილი ეტიოლოგიის ინსულტი შეიძლება გამოწვეული იყოს ინტრა-, ან ექსტრაკრანიულ სისხლძარღვთა სხვადასხვა დაავადებებით(მაგ. ვაზოსპაზმი, განშრევება, ვასკულიტი, ვენური თრომბოზი), ან ჰემატოლოგიური სისტემის პათოლოგიით(მაგ. ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემია, პოლიციტემია, ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულის სინდრომი და სხვა ჰიპერკოაგულაციური მდგომარეობები).

სრულფასოვანი გამოკვლევის მიუხედავად დაუდგენელი ეტიოლოგიის ინსულტები იშვიათი არ არის. ჩრდილოეთ მანჰეტენის ინსულტის კვლევაში ინსულტების 32% დაუდგენელი ეტიოლოგიის იყო.[27]

პათოფიზიოლოგია

მიუხედავად ეტიოლოგიისა, იშემიური ინსულტი ვითარდება, როცა სისხლის მიწოდება ტვინის მკვებავ სისხლძარღვთა ტერიტორიაზე კრიტიკულად მცირდება აღნიშნული არტერიების ოკლუზიისა, თუ კრიტიკული სტენოზის გამო. იშემიური ინსულტების მცირე ნაწილი გამოწვეულია ცერებრალური სინუსების ან ქერქის ვენების თრომბოზით. ისინი ხშირად დაკავშირებულია პროთრომბოზულ(ჰიპერკოაგულაცია და ჰიპერაგრეგაცია) მდგომარეობასთან, რაც იწვევს ვენურ უკმარისობასა და სისხლის მიდინების შემცირებას.

პათოფიზიოლოგიურად იშემიური ინსულტი შეიძლება ზოგადად დავყოთ:

  • პირველადი სისხლძარღვოვანი პათოლოგიები (მაგ. ათეროსკლეროზი, ვაზოსპაზმი, არტერიის განშრევება, ან ვასკულიტი), რაც უშუალოდ ამცირებს ტვინის პერფუზიას და/ან იწვევს არტერიიდან არტერიაში ემბოლიას (ანუ დისტალური არტერიის სტენოზი, ან ოკლუზია პროქსიმალურ არტერიაში წარმოქმნილი თრომბით)

  • კარდიული პათოლოგიები(მაგ. წინაგულების მიქსომა, წინაგულების ფიბრილაცია, მიოკარდიუმის იშემია/ინფარქტი, ღია ოვალური ხვრელი, ენდოკარდიტი), რომლებიც ემბოლიის მეშვეობით იწვევენ ცერებრული არტერიების ოკლუზიას

  • ჰემატოლოგიური პათოლოგიები(მაგ. პროთრომბოზული ჰიპერკოაგულაციური, ან ჰიპერაგრეგაციული მდგომარეობა), რომლებიც უშუალოდ აჩქარებენ ცერებროვასკულურ თრომბოზს(კერძოდ კი ვენურ თრომბოზს), ან აიოლებენ სისტემური ვენური, ან ინტარკარდიული თრომბების ფორმირებას და კარდიოემბოლიზმს.

კლასიფიკაცია

არსებობს ინსულტის კლასიფიკაციის რამდენიმე სისტემა, მათ შორის Trial of Org 10172 მწვავე ინსულტის მკურნალობაში (TOAST), ოქსფორდის საზოგადოების ინსულტის პროექტის კლასიფიკაციის სისტემა, ASCO (ფენოტიპური) და ჩინური იშემიური ინსულტის ქვეკლასიფიკაცია (CISS). TOAST არის ყველაზე ფართოდ გამოყენებული სისტემა.

Org 10172 კვლევა მწვავე ინსულტის მკურნალობაზე(TOAST კრიტერიუმი)[2]​​

იშემიურ ინსულტს პათოფიზიოლოგიის მიხედვით ყოფენ:

მსხვილი არტერიების ათეროსკლეროზი

  • ინფარქტი ექსტრაკრანიული, ან ინტრაკრანიული არტერიების პერფუზიის აუზში, თუ არტერიის სტენოზის ხარისხი > 50% და ინსულტის სხვა გამოხატული მიზეზი არ ვლინდება.

კარდიოემბოლიზმი

  • ინფარქტი ინსულტთან დაკავშირებული სულ მცირე 1 კარდიული პათოლოგიის არსებობისას, როგორიცაა წინაგულთა ფიბრილაცია.

წვრილ სისხლძარღვთა ოკლუზია

  • ევრილი სისხლძარღვის პერფუზიის აუზში განვითარებული ინფარქტი დიამეტრით < 1.5 სმ-ზე.

სხვა დადგენილი ეტიოლოგიის ფონზე განვითარებული ინსულტი

  • მაგალითები მოიცავს ვასკულიტების, არტერიის განშრევების და ჰიპერკოაგულაციური მდგომარეობის ფონზე განვითარებულ ტვინის ინფარქტს.

დაუდგენელი ეტიოლოგიის ინსულტი

  • ორი ან მეტი განსხვავებული შესაძლო ეტიოლოგიის, მიუხედავად სრული დიაგნოსტიკური გამოკვლევისა დაუდგენელი ეტიოლოგიის, ან არასრული გამოკვლევის ფონზე განვითარებული ტვინის ინფარქტი.

ინსულტის მიზეზობრივი კლასიფიკაციის მოდიფიცირებული TOAST კრიტერიუმები[3]

პათოფიზიოლოგიურ მექანიზმის მიხედვით შედგენილი იშემიური ინსულტის ქვეტიპების განმსაზღვრელი ინტერნეტ ტექნოლოგიაზე დაფუძნებული დამტკიცებული კლასიფიკაციის ალგორითმი. კატეგორიებია:

  • მსხვილი არტერიების ათეროსკლეროზი

  • კარდიო-აორტული ემბოლიზმი

  • მცირე არტერიების ოკლუზია

  • სხვა მიზეზები

  • დაუდგენელი მიზეზები

დაუდგენელი მიზეზები იყოფა:

  • დაუდგენელი - უცნობი წყაროს ემბოლიური ინსულტი

  • დაუდგენელი - მრავალრიცხოვანი მიზეზი

  • დაუდგენელი - არასრული გამოკვლევა.

ყველა ქვეტიპი გარდა დაუდგენელი ჯგუფისა თავის მხრივ იყოფა მტკიცებულებათა ღირებულების მიხედვით, როგორიცაა:

  • ხილული

  • სავარაუდო

  • შესაძლო.

ოქსფორდის გაერთიანების ინსულტის კლასიფიკაციის პროექტის სისტემა[4]

იშემიური ინსულტის ქვეჯგუფები ინფარქტის სისხლძარღვოვანი აუზის მიხედვით:

  • სრული წინა სისხლის მიმოქცევის ინფარქტი

  • ნაწილობრივი წინა სისხლის მიმოქცევის სინდრომი

  • ლაკუნარული ინფარქტი

  • უკანა სისხლის მიმოქცევის ინფარქტი.

ინსულტის ASCO (ფენოტიპური) კლასიფიკაცია[5]

თითოეულ პაციენტს ახასიათებს ASCO:

  • A: ათეროსკლეროზი

  • S: წვრილი სისხლძარღვების დაავადება

  • C: კარდიოემბოლია

  • O: სხვა მიზეზი.

ოთხივე ფენოტიპიდან თითოეული ასევე ფასდება 0, 1, 2 ან 3 ქულით (ან როდესაც შეფასება შეუძლებელია არასაკმარისი კვლევების გამო, იწერება 9 ქულა):

  • 0: დაავადება არ ფიქსირდება

  • 1: ინსულტის შემთხვევის პოტენციური მიზეზი

  • 2: მიზეზობრივი კავშირი გაურკვეველია

  • 3: ნაკლებად სავარაუდოა, რომ იყოს ინსულტის პირდაპირი მიზეზი, მაგრამ დაავადება ფიქსირდება.

მაგალითად, პაციენტი ნორმალური საძილე არტერიით, ლაკუნარული ინსულტით, არ აქვს წინაგულების ფიბრილაცია და არ აქვს ჰიპერკოაგულირებადი მდგომარეობა, კლასიფიცირდება როგორც A3-S1-C3-O3. პაციენტი, რომელსაც არ აქვს ტვინის ვიზუალიზაცია ჩატარებული, ნორმალურია ეკგ და ნორმალურია გულის რადიოლოგიური კვლევა, კლასიფიცირდება როგორც A3-S9-C3-O3.

ჩინური იშემიური ინსულტის ქვეკლასიფიკაცია (CISS)[6]

CISS არის ორეტაპიანი სისტემა, რომელიც ინსულტს ეტიოლოგიის და შემდეგ ძირითადი მექანიზმის მიხედვით აკლასიფიცირებს.

პირველი ნაბიჯი ინსულტს ხუთ კატეგორიად ყოფს:

  • დიდი არტერიის ათეროსკლეროზი (LAA), აორტის რკალის და ინტრა-/ექსტრაკრანიალური დიდი არტერიების ათეროსკლეროზის ჩათვლით

  • კარდიოგენული ინსულტი

  • გამჭოლი არტერიის დაავადება

  • სხვა ეტიოლოგია

  • განუსაზღვრელი ეტიოლოგია.

მეორე ნაბიჯი შემდგომში აკლასიფიცირებს იშემიური ინსულტის მექანიზმს ინტრაკრანიალური ან ექსტრაკრანიალურიდან შემდეგში:

  • მშობლიური არტერია (ფოლაქი ან თრომბოზი), რომელიც ახშობს გამჭოლ არტერიას

  • არტერია-არტერიის ემბოლია

  • ჰიპოპერფუზია/ემბოლიის კლირენსის დარღვევა

  • მრავალი მექანიზმი.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას