Pancreatitis crónica

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

dolor agudo intermitente episódico

Primera línea – abandono del hábito de fumar y de beber alcohol más intervención dietética

Back

Primera línea –

abandono del hábito de fumar y de beber alcohol más intervención dietética

El abandono del hábito de fumar y de beber alcohol debe ser una piedra angular de cualquier programa de tratamiento para los pacientes con pancreatitis crónica, a pesar de la baja calidad de las pruebas para el abandono de beber alcohol.[44][45][85][146][147][148][149]

Un ensayo aleatorizado controlado indicó que la repetición del asesoramiento a intervalos de 6 meses se asocia con menos ataques recurrentes de pancreatitis relacionada con el alcohol.[150]

La realización de procedimientos intervencionistas electivos en pacientes que consumen activamente alcohol debe considerarse con precaución. Los pacientes que requieren procedimientos urgentes o emergentes por complicaciones de la pancreatitis crónica deben ser considerados por separado.[85]

El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de pancreatitis aguda y crónica, aumenta el riesgo de evolución de la pancreatitis aguda a crónica y acelera el avance y el inicio de complicaciones (calcificaciones pancreáticas, cáncer de páncreas).[85]

La malabsorción de grasas y proteínas, además de las deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), pueden provocar desnutrición.[96][152][153] Hasta el 63% de los pacientes con pancreatitis crónica presentan deficiencias de vitaminas liposolubles.[96][154]

Se debe aconsejar a los pacientes desnutridos que consuman alimentos ricos en proteínas y energía en cinco o seis comidas pequeñas al día.[153]

Se ha demostrado que la intervención precoz con la aportación de un dietista que proporcione consejos dietéticos equilibrados es tan eficaz para reducir la desnutrición como el suministro de suplementos, y debería considerarse para todos los pacientes diagnosticados de pancreatitis crónica.[152][155]

más – analgesia

Back

más –

analgesia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los episodios agudos e intermitentes de dolor requieren un manejo conservador. Además de los cambios en el estilo de vida, el dolor puede manejarse inicialmente con analgesia simple (p. ej., paracetamol e ibuprofeno) con el agregado de un opioide débil (p. ej., tramadol) si es necesario.[83][164]

Los pacientes con pancreatitis crónica pueden requerir dosis rápidamente crecientes de opioides potentes con riesgo de tolerancia y efectos adversos hiperalgésicos.[83] Aunque los analgésicos opioides pueden ser necesarios mientras se desarrolla un programa de manejo del dolor, uno de los principales objetivos es reducir el dolor con fármacos adyuvantes que ahorren opioides para evitar dos complicaciones importantes de los opioides: la dependencia y los efectos adversos gastrointestinales.

Opciones primarias

paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

ibuprofeno: 400-800 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

tramadol: 50-100 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 400 mg/día; 100 mg por vía oral dos veces al día o 150 mg una vez al día (liberación prolongada) inicialmente, aumentar cuando sea necesario, máximo 400 mg/día

Opciones secundarias

oxicodona: 5-30 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 6 horas cuando sea necesario

sulfato de morfina: 10 mg por vía oral (liberación inmediata)/intravenosa cada 3-4 horas cuando sea necesario

En curso

manejo del dolor persistente

Primera línea – abandono del hábito de fumar y de beber alcohol

Back

Primera línea –

abandono del hábito de fumar y de beber alcohol

Un ensayo aleatorizado controlado indicó que la repetición del asesoramiento a intervalos de 6 meses se asocia con menos ataques recurrentes de pancreatitis relacionada con el alcohol.[150]

Considerar – analgesia

Back

Considerar –

analgesia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda un enfoque gradual de la analgesia (es decir, analgésicos simples, tramadol, antidepresivos tricíclicos en dosis bajas como la nortriptilina y gabapentinoides, como la gabapentina y la pregabalina).[83]

Los pacientes con pancreatitis crónica pueden requerir dosis rápidamente crecientes de opioides fuertes, con el riesgo de tolerancia y efectos adversos hiperalgésicos).[83] Aunque los analgésicos opioides pueden ser necesarios mientras se desarrolla un programa de manejo del dolor, uno de los principales objetivos es reducir el dolor con fármacos adyuvantes que ahorren opioides para evitar dos complicaciones importantes de los opioides: la dependencia y los efectos adversos gastrointestinales.[83]

Se ha demostrado que la nortriptilina combinada con gabapentina mejora el dolor neuropático y es un tratamiento complementario sugerido para los pacientes con pancreatitis crónica.[83][165] Las evidencias de calidad baja a moderada indican que la pregabalina (un gabapentinoide eficaz en el tratamiento del dolor neuropático centralizado de otras causas) reduce el dolor abdominal de la pancreatitis crónica en comparación con el placebo.[166][167][224]

Se debe tener cuidado al prescribir para evitar la polifarmacia.[83]

Opciones primarias

paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

ibuprofeno: 400-800 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

Opciones secundarias

sulfato de morfina: 5-20 mg por vía oral (liberación inmediata)/subcutánea/intramuscular cada 4 horas cuando sea necesario; 2.5 a 5 mg por vía intravenosa cada 4 horas cuando sea necesario

pregabalina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

gabapentina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

nortriptilina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas

Back

Considerar –

terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La terapia de reposición de enzimas pancreáticas se recomienda a pacientes con pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática exocrina para mejorar las complicaciones de la desnutrición, pero no para tratar el dolor solamente.[85]

Reducción de la esteatorrea y de los síntomas gastrointestinales asociados; mejora de los niveles de vitaminas liposolubles; y la mejora en el peso, la masa muscular y la función muscular son los indicadores del éxito de la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas.[84]

Tanto el momento como la dosificación de las enzimas pancreáticas influyen en la eficacia del tratamiento.[136] La Asociación Estadounidense Gastroenterología recomienda tomar suplementos de enzimas pancreáticas durante una comida.[84] Se recomienda una dosis inicial de al menos 40,000 unidades USP de lipasa en adultos durante cada comida; se recomienda una dosis de al menos 20,000 unidades USP con los refrigerios.[84] Las dosis posteriores se pueden ajustar en función del tamaño de la comida y el contenido de grasa.[84]

Algunos pacientes pueden necesitar la supresión del ácido gástrico con un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista H2 para mejorar la absorción.[83] Los productos de enzimas pancreáticas que no tienen recubrimiento entérico requieren la administración con un inhibidor de la bomba de protones.

Las opciones para los pacientes que siguen siendo sintomáticos incluyen el aumento de la dosis y el cambio de enzimas de liberación inmediata (sin recubrimiento entérico) a microesferas con recubrimiento entérico.[160][161][162]

Opciones primarias

pancreatina: 500-2500 unidades de lipasa/kg/comida, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 10,000 unidades de lipasa/kg/día

Más

Considerar – modificaciones dietéticas más alimentación enteral

Back

Considerar –

modificaciones dietéticas más alimentación enteral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Una dieta de bajo contenido en grasas puede contribuir al desarrollo de deficiencias de vitaminas liposolubles y es una intervención innecesaria para el tratamiento de esteatorrea.[153] Se puede tratar a cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis crónica con una dieta normal (con un 30% de contenido graso) y un tratamiento de sustitución de enzimas pancreáticas, mientras que entre el 10% y el 15% necesitan suplementos nutricionales y el 5% requieren alimentación por sonda enteral.[83][156]

Se debe aconsejar a los pacientes desnutridos que consuman alimentos ricos en proteínas y energía en cinco o seis comidas pequeñas al día.[153]

Las modificaciones dietéticas (p. ej., una dieta de bajo contenido en grasas) y la alimentación enteral pueden posiblemente reducir el dolor mediante la minimización de la liberación enteral de colecistoquinina y la reducción de la estimulación pancreática. Según la fisiología digestiva normal, una dieta elemental por vía oral o mediante sonda enteral reduce un 50% la secreción pancreática exocrina y la secreción a niveles basales (“reposo pancreático” verdadero) cuando la alimentación enteral se proporciona entre 40 y 60 cm más allá del ligamento de Treitz.[157]

Un número significativo de pacientes que recibieron alimentación yeyunal a largo plazo a través de sondas de alimentación colocadas por vía endoscópica experimentaron un alivio del dolor y un aumento de peso, y se ha informado que la alimentación enteral en los hospitales mediante sondas nasoyeyunales disminuye el dolor y limita la desnutrición.[156][158]

Considerar – antioxidantes

Back

Considerar –

antioxidantes

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La terapia antioxidante puede considerarse para el manejo del dolor asociado a la pancreatitis crónica.[85]

Un ensayo controlado aleatorizado indicó que un cóctel antioxidante de cinco componentes (que contiene selenio, betacaroteno, vitamina C, vitamina E y metionina) puede reducir la frecuencia del dolor en 1.5 días al mes en pacientes con pancreatitis crónica.[168] Este efecto modesto puede limitarse a un subconjunto de pacientes, específicamente, aquellos con deficiencias de antioxidantes o enzimas antioxidantes, y aumentos de marcadores de estrés oxidativo. Un EAC posterior realizado en pacientes sin estas características informó que el mismo cóctel antioxidante de cinco componentes no presentaba ningún impacto en ningún resultado medido, aparte de aumentar los niveles de antioxidantes.[169]

Las revisiones sistemáticas han llegado a la conclusión de que los antioxidantes pueden reducir el dolor en los pacientes con pancreatitis crónica, en particular en aquellos de 42 años o más y con pancreatitis crónica asociada al alcohol.[170][171]

Deben medirse los niveles de antioxidantes y, en caso de ser anormales, deben proporcionarse suplementos de antioxidantes.[168]

Considerar – bloqueo del plexo celíaco

Back

Considerar –

bloqueo del plexo celíaco

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El bloqueo del plexo celíaco (BPC) con un corticosteroide y un anestésico local puede ofrecerse para el tratamiento del dolor abdominal debilitante debido a la pancreatitis crónica, en particular para el dolor refractario a otros tratamientos.[85] Esta terapia de rescate está recomendada por el American College of Gastroenterology (recomendación condicional, calidad de la evidencia muy baja), pero la American Gastroenterological Association desaconseja el uso rutinario de CEC debido a los resultados inciertos y a los riesgos del procedimiento.[85][172] Un único tratamiento puede proporcionar potencialmente una reducción o alivio del dolor durante 3 a 6 meses, puede reducir o eliminar la necesidad de analgesia oral y puede realizarse rápidamente y repetirse según sea necesario.[85]

Ensayos controlados aleatorizados y varios metanálisis han abordado el beneficio potencial del BPC en la pancreatitis crónica.[173][174][175][176] El BPC guiado por ecoendoscopia (UE) puede presentar mejores resultados que una técnica percutánea con guía fluoroscópica.[177]

Entre los efectos secundarios frecuentes del BPC, se incluyen la diarrea y la hipotensión postural.[178] Se ha informado paraplejia con escasa frecuencia en el BPC de aproximación posterior y en la neurolisis del plexo celíaco por ecoendoscopia.[179][180]

con seudoquistes

Considerar – descompresión endoscópica o quirúrgica del pseudoquiste

Back

Considerar –

descompresión endoscópica o quirúrgica del pseudoquiste

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La descompresión de seudoquistes se indica para el dolor persistente, el agrandamiento de los quistes o las complicaciones de los seudoquistes.

Además de los cambios en el estilo de vida y la analgesia, el tratamiento endoscópico para dilatar las estenosis, eliminar los cálculos o drenar los pseudoquistes puede mejorar el manejo del dolor.[83]

Los procedimientos descompresivos endoscópicos incluyen la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía pancreática, la eliminación de cálculos, la dilatación de estenosis y la colocación de stents en el conducto pancreático.[85] Para las estenosis biliares benignas debidas a pancreatitis crónica, la American Gastroenterological Association recomienda la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con inserción de endoprótesis y prefiere las endoprótesis metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas a las endoprótesis plásticas múltiples.[172] El American College of Gastroenterology recomienda excluir la neoplasia maligna antes de ofrecer un tratamiento endoscópico a largo plazo y favorece el tratamiento con endoprótesis plásticas múltiples en lugar de endoprótesis metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas cuando la vesícula biliar está in situ, para evitar la oclusión del conducto cístico y aumentar el riesgo de colecistitis aguda.[182]

Los procedimientos de drenaje endoscópico pueden realizarse en primera línea (mediante CPRE y/o UE) en pacientes con un conducto pancreático obstruido sintomático.[85]

El drenaje endoscópico tiene éxito en el 80% al 89% de los pacientes, y las tasas de recurrencia van del 4% al 18% después de 2 años.[183][184] Los resultados de una revisión de la Cochrane favorecieron el drenaje endoscópico sobre el quirúrgico en poblaciones mixtas de pacientes (pancreatitis aguda y crónica).[185] El enfoque endoscópico (UE) dio como resultado una mayor calidad de vida a corto plazo, aunque una mayor tasa de procedimientos adicionales.[185] El acoplamiento del drenaje guiado por ecoendoscopia al drenaje nasobiliar puede mejorar aún más los resultados.

La cirugía debe realizarse cuando las opciones médicas y endoscópicas han fracasado.[82][85] La American Gastroenterological Association recomienda la cirugía frente al tratamiento endoscópico para el tratamiento a largo plazo de los pacientes con pancreatitis crónica obstructiva dolorosa.[172]

El drenaje quirúrgico fracasa en aproximadamente el 7% y el 10% de los pacientes.[186][187][188]

Todos los procedimientos de drenaje de seudoquistes presentan tasas de complicaciones que van del 8% al 34% debido a infección, sangrado, perforación, fugas y fistulización.[110][186][187][188]

con complicaciones biliares

Considerar – descompresión biliar endoscópica o quirúrgica

Back

Considerar –

descompresión biliar endoscópica o quirúrgica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La descompresión biliar debe considerarse si la elevación de la fosfatasa alcalina en dos veces persiste durante más de 1 mes, y después de excluir otras causas de colestasis (p. ej., enfermedad del parénquima, absceso).[201]

Los procedimientos de drenaje endoscópico pueden realizarse en primera línea (mediante CPRE y/o UE) en pacientes con un conducto pancreático obstruido sintomático.[85]

La terapia endoscópica implica la esfinterotomía biliar con la colocación de múltiples stents de plástico simultáneos en lugar de stents individuales.[189][190][191] Sin embargo, la colocación de un único stent metálico cubierto y autoexpandible tiene una tasa de éxito de estenosis biliar comparable a la observada con stents de plástico múltiples.[192][193] Las técnicas endoscópicas requieren de varias sesiones de terapia y ponen a los pacientes en riesgo de presentar complicaciones relacionadas con los stents, en especial, la colangitis.

Una de las principales complicaciones endoscópicas es la obstrucción recurrente.

con dolor incoercible y dilatación del conducto pancreático principal (entre >5 y 7 mm)

Considerar – descompresión ductal pancreática endoscópica o quirúrgica

Back

Considerar –

descompresión ductal pancreática endoscópica o quirúrgica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los procedimientos de drenaje endoscópico pueden realizarse en primera línea (mediante CPRE y/o UE) en pacientes con un conducto pancreático obstruido sintomático.[85]

La descompresión ductal pancreática puede considerarse en pacientes con dolor incoercible y dilatación del conducto pancreático principal (>5 a 7 mm) con y sin cálculos en el conducto pancreático, para proporcionar alivio del dolor. El tratamiento endoscópico no es de primera línea y su uso solo debe considerarse tras el fracaso de otras medidas.[194] [ ] Sin embargo, la elección de opciones terapéuticas quirúrgicas en comparación con las endoscópicas puede verse influida por las comorbilidades del paciente y la consideración de que el dolor a largo plazo también puede reaparecer en los grupos quirúrgicos.[47]

La descompresión quirúrgica tiene mejores resultados inmediatos y a largo plazo que las técnicas endoscópicas.[194][225][226][227] [ ] Esto es posiblemente debido a que la cirugía trata otras etiologías hipotéticas del dolor al enervar los nervios sensoriales pancreáticos y reducir la presión del tejido pancreático, un criterio de valoración que puede predecir la magnitud de la resolución del dolor.[228] El alivio del dolor es inmediato con la cirugía pero se retrasa con la descompresión endoscópica.[194][226][227]

Sin embargo, la elección de opciones terapéuticas quirúrgicas en comparación con las endoscópicas puede verse influida por las comorbilidades del paciente y la consideración de que el dolor a largo plazo también puede reaparecer en los grupos quirúrgicos.[47]

con dolor incoercible y calcificaciones en el conducto pancreático

Considerar – litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)

Back

Considerar –

litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) puede ofrecerse a pacientes con calcificaciones del conducto pancreático con un diámetro mínimo de 2-5 mm.[82] Un metanálisis reveló que el 53% de los pacientes con pancreatitis calcificada crónica (cálculos en el conducto pancreático de más de 5 mm y/o tratamiento conservador fallido) sometidos a LEOC no presentaban dolor durante el seguimiento; la calidad de vida mejoró en el 88% de los pacientes.[181]

La LEOC se utiliza sobre todo en Europa, aunque está disponible en algunos centros especializados de Estados Unidos.[82]

con dolor incoercible y enfermedad del conducto pequeño

Considerar – procedimientos quirúrgicos de intervención

Back

Considerar –

procedimientos quirúrgicos de intervención

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La resección mediante pancreaticoduodenectomía (PD; procedimiento de Whipple) se recomienda cuando la enfermedad se presenta en la cabeza del páncreas, en especial, cuando hay un agrandamiento de esta, y se han agotado otras opciones.[47][205] La PD puede realizarse como una PD con preservación de píloro.

Una revisión de la Cochrane mostró que los procedimientos de resección de la cabeza pancreática con preservación del duodeno (con o sin drenaje del conducto pancreático) son tan eficaces como la pancreaticoduodenectomía (PD) para el alivio del dolor y la reducción de la morbilidad y de la incidencia de insuficiencia endocrina postoperatoria.[206] La duración de la estancia hospitalaria puede ser menor tras los procedimientos de resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno, pero los acontecimientos adversos, la calidad de vida y la mortalidad no son significativamente diferentes entre la resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno y la PD.[206] [ ]

Los resultados de las diferentes cirugías para preservar el duodeno son similares; los efectos sobre la calidad de vida y el control del dolor persisten tras 16 años de seguimiento.[46][207][208][209]

Existe controversia sobre si se debe ofrecer una combinación de pancreatectomía total y autotrasplante de células de islotes para el tratamiento del dolor de la pancreatitis crónica en fase inicial.[210][211]

En algunos pacientes, el trasplante de células de islotes reduce la dependencia de la insulina.[212] La pancreatitis remanente puede explicar el menor dolor persistente en algunos pacientes.[205] La pancreatectomía total con autotransplante de islotes solo se recomienda en pacientes muy seleccionados con dolor crónico refractario en los que han fracasado todas las demás medidas de control de los síntomas.[205]

Existe la hipótesis de que la desnervación de los nervios sensoriales pancreáticos puede mitigar el dolor.[213] La desnervación se ha llevado a cabo mediante un enfoque quirúrgico abierto y mediante cirugía toracoscópica.[213][214]

Una revisión sistemática informó que la esplacnicectomía toracoscópica reduce el dolor y mejora la calidad de vida de los pacientes con pancreatitis crónica.[215] Dos estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo sugieren que el alivio del dolor con la esplacnicectomía toracoscópica es de corta duración, ya que solo alrededor del 50% de los pacientes informan del alivio del dolor después de 2 años.[216][217]

El uso preoperatorio de opiáceos es un factor pronóstico independiente del alivio del dolor.[218]

con dolor incoercible y enfermedad pancreática distal ± agrandamiento de la cabeza del páncreas

Considerar – pancreatectomía distal

Back

Considerar –

pancreatectomía distal

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se indica en casos de seudoquistes y fibrosis limitados a la cola. Es una indicación infrecuente para el alivio del dolor, porque la cabeza pancreática se considera el marcapasos predominante del dolor.[47][205]

La pancreatectomía distal en pacientes con enfermedad limitada a la cola se asocia con una tasa de complicaciones del 20% al 40% y una baja morbilidad (15% a 46%) y mortalidad (0% a 3%).[219][220][221] La cirugía realizada para el dolor y la fibrosis localizada se asocia con una alta tasa de recurrencia del dolor.[222]

Debido a la naturaleza generalizada de la enfermedad, es posible que se presenten síntomas recurrentes o persistentes, lo que hace que el 20% de los pacientes se sometan a una pancreatectomía completa.[223] El carcinoma pancreático insospechado que causa pancreatitis crónica postobstructiva puede ser una patología subyacente (en especial, en el caso de estenosis >10 mm).[204][222]

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad

Pancreatitis crónica

Algoritmo de tratamiento

dolor agudo intermitente episódico

abandono del hábito de fumar y de beber alcohol más intervención dietética

analgesia

Opciones primarias

Opciones secundarias

manejo del dolor persistente

abandono del hábito de fumar y de beber alcohol

analgesia

Opciones primarias

Opciones secundarias

terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas

Opciones primarias

modificaciones dietéticas más alimentación enteral

antioxidantes

bloqueo del plexo celíaco

descompresión endoscópica o quirúrgica del pseudoquiste

descompresión biliar endoscópica o quirúrgica

descompresión ductal pancreática endoscópica o quirúrgica

litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)

procedimientos quirúrgicos de intervención

pancreatectomía distal