Abordaje

Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y la esteatorrea pancreática, corregir la pérdida de peso y las deficiencias nutricionales, mantener la salud ósea, tratar la diabetes y otras complicaciones, y mantener o aumentar la calidad de vida.

Cambios en el estilo de vida

Abandono del hábito de fumar y de consumir alcohol puede ser beneficioso.[55][60]​​ Algunos pacientes pueden necesitar asesoramiento dietético o suplementos.

Abandono del alcohol

Evitar estrictamente el alcohol debe ser la piedra angular de cualquier programa de tratamiento para pacientes con pancreatitis crónica, a pesar de la baja calidad de las evidencias.[44][45][85][146][147][148][149]​​ Un ensayo aleatorizado controlado indicó que la repetición del asesoramiento a intervalos de 6 meses se asocia con menos ataques recurrentes de pancreatitis relacionada con el alcohol.[150]

La realización de procedimientos intervencionistas electivos en pacientes que consumen activamente alcohol debe considerarse con precaución. Los pacientes que requieren procedimientos urgentes o emergentes por complicaciones de la pancreatitis crónica deben ser considerados por separado.[85]

Abandono del hábito de fumar

El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de pancreatitis aguda y crónica, aumenta el riesgo de evolución de la pancreatitis aguda a crónica y acelera el avance y el inicio de complicaciones (calcificaciones pancreáticas, cáncer de páncreas).[85]

Debe recomendarse a los pacientes con pancreatitis crónica que eviten fumar.[55][85][151]​​​​

Consejos dietéticos y suplementos

La malabsorción de grasas y proteínas, además de las deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), pueden provocar desnutrición.[96][152][153]​ Hasta el 63% de los pacientes con pancreatitis crónica presentan deficiencias de vitaminas liposolubles.[96][154]

Se ha demostrado que la intervención precoz con la aportación de un dietista que proporcione consejos dietéticos equilibrados es tan eficaz para reducir la desnutrición como el suministro de suplementos, y debería considerarse para todos los pacientes diagnosticados de pancreatitis crónica.[152][155]

Una dieta de bajo contenido en grasas puede contribuir al desarrollo de deficiencias de vitaminas liposolubles y es una intervención innecesaria para el tratamiento de esteatorrea.[153] Se puede tratar a cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis crónica con una dieta normal (con un 30% de contenido graso) y un tratamiento de sustitución de enzimas pancreáticas, mientras que entre el 10% y el 15% necesitan suplementos nutricionales y el 5% requieren alimentación por sonda enteral.[83][156]

Las modificaciones dietéticas (p. ej., una dieta de bajo contenido en grasas) y la alimentación enteral pueden posiblemente reducir el dolor mediante la minimización de la liberación enteral de colecistoquinina y la reducción de la estimulación pancreática. Según la fisiología digestiva normal, una dieta elemental por vía oral o mediante sonda enteral reduce un 50% la secreción pancreática exocrina y reduce la secreción a niveles basales (“reposo pancreático” verdadero) cuando la alimentación enteral se proporciona entre 40 y 60 cm más allá del ligamento de Treitz.[157] Un número significativo de pacientes que recibieron alimentación yeyunal a largo plazo a través de sondas de alimentación colocadas por vía endoscópica experimentaron un alivio del dolor y un aumento de peso, y se ha informado que la alimentación enteral en los hospitales mediante sondas nasoyeyunales disminuye el dolor y limita la desnutrición.[156][158]

Una revisión sistemática informó un alivio significativo del dolor con la mejora de la nutrición y el tratamiento de sustitución de enzimas pancreáticas en pacientes con pancreatitis crónica.[159] Sin embargo, la terapia de sustitución de enzimas pancreáticas no se recomienda sólo para tratar el dolor.[83][85]

Se debe aconsejar a los pacientes desnutridos que consuman alimentos ricos en proteínas y energía en cinco o seis comidas pequeñas al día.[153]

Manejo de la insuficiencia pancreática endocrina y exocrina

La insuficiencia pancreática exocrina se maneja con suplementos de enzimas pancreáticas; el manejo de la diabetes en pacientes con pancreatitis crónica es un reto.

Insuficiencia exocrina

La terapia de reposición de enzimas pancreáticas se recomienda a pacientes con pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática exocrina para mejorar las complicaciones de la desnutrición.[84][85]​

Reducción de la esteatorrea y de los síntomas gastrointestinales asociados; mejora de los niveles de vitaminas liposolubles; y la mejora en el peso, la masa muscular y la función muscular son los indicadores del éxito de la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas.[84]​

Tanto el momento como la dosificación de las enzimas pancreáticas influyen en la eficacia del tratamiento.[136] La Asociación Estadounidense Gastroenterología recomienda tomar suplementos de enzimas pancreáticas durante una comida.[84]​ Entre las opciones para los pacientes que permanecen sintomáticos, se incluyen el aumento de la dosis, la incorporación de inhibidores de la secreción de ácidos, el cambio de enzimas de liberación inmediata (sin recubrimiento entérico) a microesferas con recubrimiento entérico y la disminución de las grasas de la dieta a 75 g por día, o la división de 100 g de grasa en cuatro comidas.[160][161][162]

Algunos pacientes pueden necesitar la supresión del ácido gástrico con un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista H2 para mejorar la absorción.[83]​

Si tales medidas no resultan, el diagnóstico de insuficiencia pancreática se confirma mediante pruebas de función pancreática o la exclusión de las causas no pancreáticas de la esteatorrea:

  • enfermedad celíaca

  • enfermedad ileal terminal

  • crecimiento bacteriano excesivo

  • deficiencia de ácido biliar (p. ej. obstrucción biliar)

  • intestino corto

  • derivación gástrica

  • Síndrome de Zollinger-Ellison

  • esprúe tropical

  • giardiasis

  • inhibidores de la lipasa prescritos para la pérdida de peso.

Insuficiencia endocrina

Los pacientes sin tratamiento presentan riesgo de hiperglucemia, pero el tratamiento con insulina puede causar hipoglucemia inducida por insulina debido a la deficiencia de glucagón.

Los expertos recomiendan consumir comidas pequeñas y frecuentes, un tratamiento adecuado con enzimas pancreáticas, monitorizar la glucosa en sangre, evitar el alcohol, reducir al mínimo los alimentos o líquidos con alto contenido en azúcar y consultar con un dietista y un diabetólogo.[163]

Manejo del dolor agudo intermitente

Los episodios agudos e intermitentes de dolor requieren un manejo conservador. Además de los cambios en el estilo de vida, el dolor puede manejarse inicialmente con analgesia simple (p. ej., paracetamol e ibuprofeno) con el agregado de un opioide débil (p. ej., tramadol) si es necesario.[83][164]

Los pacientes con pancreatitis crónica pueden requerir dosis rápidamente crecientes de opioides potentes con riesgo de tolerancia y efectos adversos hiperalgésicos.[83] Aunque los analgésicos opioides pueden ser necesarios mientras se desarrolla un programa de manejo del dolor, uno de los principales objetivos es reducir el dolor con fármacos adyuvantes que ahorren opioides para evitar dos complicaciones importantes de los opioides: la dependencia y los efectos adversos gastrointestinales.

Manejo del dolor persistente

Cuando aparece un dolor persistente o cambia el patrón de un dolor preexistente, deben realizarse las pruebas adecuadas para excluir razones anatómicas: por ejemplo, pseudoquiste, masa, obstrucción y úlceras pépticas.

Analgésicos para el dolor persistente

Se recomienda un enfoque gradual de la analgesia (es decir, analgésicos simples, tramadol, antidepresivos tricíclicos en dosis bajas como la nortriptilina y gabapentinoides, como la gabapentina y la pregabalina).[83]

Los pacientes con pancreatitis crónica pueden requerir dosis rápidamente crecientes de opioides fuertes, con el riesgo de tolerancia y efectos adversos hiperalgésicos).[83] Aunque los analgésicos opioides pueden ser necesarios mientras se desarrolla un programa de manejo del dolor, uno de los principales objetivos es reducir el dolor con fármacos adyuvantes que ahorren opioides para evitar dos complicaciones importantes de los opioides: la dependencia y los efectos adversos gastrointestinales.[83]

Se ha demostrado que la nortriptilina combinada con gabapentina mejora el dolor neuropático y es un tratamiento complementario sugerido para los pacientes con pancreatitis crónica.[83][165] Las evidencias de calidad baja a moderada indican que la pregabalina (un gabapentinoide eficaz en el tratamiento del dolor neuropático centralizado de otras causas) reduce el dolor abdominal de la pancreatitis crónica en comparación con el placebo.[166][167]

Se debe tener cuidado al prescribir para evitar la polifarmacia.[83]

Antioxidantes

La terapia antioxidante puede considerarse para el manejo del dolor asociado a la pancreatitis crónica.[85]

Un ensayo controlado aleatorizado indicó que un cóctel antioxidante de cinco componentes (que contiene selenio, betacaroteno, vitamina C, vitamina E y metionina) puede reducir la frecuencia del dolor en 1.5 días al mes en pacientes con pancreatitis crónica.[168] Este efecto modesto puede limitarse a un subconjunto de pacientes, específicamente, aquellos con deficiencias de antioxidantes o enzimas antioxidantes, y aumentos de marcadores de estrés oxidativo. Un EAC posterior realizado en pacientes sin estas características informó que el mismo cóctel antioxidante de cinco componentes no presentaba ningún impacto en ningún resultado medido, aparte de aumentar los niveles de antioxidantes.[169]

Las revisiones sistemáticas han llegado a la conclusión de que los antioxidantes pueden reducir el dolor en los pacientes con pancreatitis crónica, en particular en aquellos de 42 años o más y con pancreatitis crónica asociada al alcohol.[170][171]

Deben medirse los niveles de antioxidantes y, en caso de ser anormales, deben proporcionarse suplementos de antioxidantes.[168]

Bloqueo del plexo celíaco (BPC)

El BPC con un corticosteroide y anestesia local puede ofrecerse para el tratamiento del dolor abdominal debilitante debido a la pancreatitis crónica, en particular para el dolor refractario a otros tratamientos.[85]​ Esta terapia de rescate está recomendada por el American College of Gastroenterology (recomendación condicional, calidad de la evidencia muy baja), pero la American Gastroenterological Association desaconseja el uso rutinario del bloqueo del plexo celíaco (BPC) debido a los resultados inciertos y a los riesgos del procedimiento.[85][172]​​Un único tratamiento puede proporcionar potencialmente una reducción o alivio del dolor durante 3 a 6 meses, puede reducir o eliminar la necesidad de analgesia oral y puede realizarse rápidamente y repetirse según sea necesario.[85]

Ensayos controlados aleatorizados y varios metanálisis han abordado el beneficio potencial del BPC en la pancreatitis crónica.[173][174][175][176]​ El BPC guiado por ecoendoscopia (UE) puede presentar mejores resultados que una técnica percutánea con guía fluoroscópica.[177]

Entre los efectos secundarios frecuentes del BPC, se incluyen la diarrea y la hipotensión postural.[178] Se ha informado paraplejia con escasa frecuencia en el BPC de aproximación posterior y en la neurolisis del plexo celíaco por ecoendoscopia.[179][180]

Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) puede ofrecerse a pacientes con calcificaciones del conducto pancreático con un diámetro mínimo de 2-5 mm.[82] Un metanálisis reveló que el 53% de los pacientes con pancreatitis calcificada crónica (cálculos en el conducto pancreático de más de 5 mm y/o tratamiento conservador fallido) sometidos a LEOC no presentaban dolor durante el seguimiento; la calidad de vida mejoró en el 88% de los pacientes.[181]

La LEOC se utiliza sobre todo en Europa, aunque está disponible en algunos centros especializados de Estados Unidos.[82]

Manejo endoscópico

Además de los cambios en el estilo de vida y la analgesia, el tratamiento endoscópico para dilatar las estenosis, eliminar los cálculos o drenar los pseudoquistes puede mejorar el manejo del dolor.[83]

Los procedimientos descompresivos endoscópicos incluyen la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía pancreática, la eliminación de cálculos, la dilatación de estenosis y la colocación de stents en el conducto pancreático.[85]​ Para las estenosis biliares benignas debidas a pancreatitis crónica, la American Gastroenterological Association recomienda la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con inserción de endoprótesis y prefiere las endoprótesis metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas a las endoprótesis plásticas múltiples.[172]​ El American College of Gastroenterology recomienda excluir la neoplasia maligna antes de ofrecer un tratamiento endoscópico a largo plazo y favorece el tratamiento con endoprótesis plásticas múltiples en lugar de endoprótesis metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas cuando la vesícula biliar está in situ, para evitar la oclusión del conducto cístico y aumentar el riesgo de colecistitis aguda.[182]

​Otras opciones incluyen procedimientos de ecografía endoscópica intervencionista (UE) que suelen implicar la colocación de una endoprótesis transluminal para permitir la descompresión del conducto pancreático.[85]

Los procedimientos de drenaje endoscópico pueden realizarse en primera línea (mediante CPRE y/o UE) en pacientes con un conducto pancreático obstruido sintomático.[85]

Descompresión endoscópica del pseudoquiste pancreático

El drenaje endoscópico tiene éxito en el 80% al 89% de los pacientes, y las tasas de recurrencia van del 4% al 18% después de 2 años.[183][184] Los resultados de una revisión de la Cochrane favorecieron el drenaje endoscópico sobre el quirúrgico en poblaciones mixtas de pacientes (pancreatitis aguda y crónica).[185] El enfoque endoscópico (UE) dio como resultado una mayor calidad de vida a corto plazo, aunque una mayor tasa de procedimientos adicionales.[185]

El acoplamiento del drenaje guiado por ecoendoscopia al drenaje nasobiliario puede mejorar aún más los resultados. Todos los procedimientos de drenaje de seudoquistes presentan tasas de complicaciones que van del 8% al 34% debido a infección, sangrado, perforación, fugas y fistulización.[110][186][187][188]

Descompresión biliar endoscópica

La terapia endoscópica implica la esfinterotomía biliar con la colocación de múltiples stents de plástico simultáneos en lugar de stents individuales.[189][190][191] Sin embargo, la colocación de un único stent metálico cubierto y autoexpandible tiene una tasa de éxito de estenosis biliar comparable a la observada con stents de plástico múltiples.[192][193]

Las técnicas endoscópicas requieren de varias sesiones de terapia y ponen a los pacientes en riesgo de presentar complicaciones relacionadas con los stents, en especial, la colangitis. Una de las principales complicaciones endoscópicas es la obstrucción recurrente.

Descompresión ductal pancreática endoscópica

Puede considerarse su uso en pacientes con dolor incoercible y dilatación del conducto pancreático principal (>5 a 7 mm) con y sin cálculos en el conducto pancreático, para proporcionar alivio del dolor. El tratamiento endoscópico no es de primera línea y su uso solo debe considerarse tras el fracaso de otras medidas.[194] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia B] Sin embargo, la elección de opciones terapéuticas quirúrgicas en comparación con las endoscópicas puede verse influida por las comorbilidades del paciente y la consideración de que el dolor a largo plazo también puede reaparecer en los grupos quirúrgicos.[47]

Manejo quirúrgico

La cirugía debe realizarse cuando las opciones médicas y endoscópicas han fracasado.[82][85]​ La American Gastroenterological Association recomienda la cirugía frente al tratamiento endoscópico para el tratamiento a largo plazo de los pacientes con pancreatitis crónica obstructiva dolorosa.[172]

El tratamiento quirúrgico del dolor y otras complicaciones de la pancreatitis crónica incluye tres estrategias generales: descompresión (drenaje), desnervación y resección.[195] Existen varias intervenciones quirúrgicas diferentes que están disponibles para el tratamiento de la pancreatitis crónica.

Los principales objetivos de la cirugía son:[196][47]

  • Eliminar o reducir el dolor incoercible

  • Abordar las complicaciones asociadas, como la obstrucción biliar, la obstrucción duodenal y la compresión de pseudoquistes

  • Excluir el carcinoma pancreático

  • Conservar el tejido funcional.

Los factores pronósticos del alivio del dolor quirúrgico según el análisis multivariante son:[197]

  • Inicio de los síntomas hace menos de 3 años

  • No utilización preoperatoria de opiáceos

  • Cinco o menos procedimientos endoscópicos preoperatorios.

Descompresión quirúrgica del pseudoquiste pancreático

La descompresión de seudoquistes se indica para el dolor persistente, el agrandamiento de los quistes o las complicaciones de los seudoquistes.

En los pacientes con pancreatitis crónica, es probable que los pseudoquistes sean de larga duración. A diferencia de los pseudoquistes asociados con la pancreatitis aguda, aquellos asociados con la pancreatitis crónica presentan un menor riesgo de complicaciones graves.[198][199]

El drenaje puede ser quirúrgico, endoscópico o percutáneo.[200] El drenaje quirúrgico fracasa en aproximadamente el 7% y el 10% de los pacientes.[186][187][188] Todos los procedimientos de drenaje de seudoquistes presentan tasas de complicaciones que van del 8% al 34% debido a infección, sangrado, perforación, fugas y fistulización.[186][187][188]

Descompresión biliar quirúrgica

La descompresión biliar debe considerarse si la elevación de la fosfatasa alcalina en dos veces persiste durante más de 1 mes, y después de excluir otras causas de colestasis (p. ej., enfermedad del parénquima, absceso).[201] Entre las opciones quirúrgicas, se incluyen la coledocoyeyunostomía o la coledocoduodenostomía en Y de Roux. La cirugía, generalmente, es definitiva y duradera, pero presenta una tasa de morbilidad de, aproximadamente, el 30%.[202][203]

Descompresión ductal pancreática quirúrgica

Esta opción puede considerarse en el caso de pacientes con dolor incoercible y dilatación del conducto pancreático principal (entre >5 y 7 mm) con y sin cálculos en el conducto pancreático, a fin de proporcionar alivio del dolor. La obstrucción o la estenosis maligna se deben considerar como causantes si la longitud del estrechamiento del conducto principal es >10 mm.[204]

Una revisión de la Cochrane concluyó que la descompresión quirúrgica tiene mejores resultados inmediatos y a largo plazo que las técnicas endoscópicas entre los pacientes con pancreatitis crónica obstructiva dolorosa.[194] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia B] El control del dolor mejoró entre los pacientes que se sometieron a cirugía.[194] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia B] Sin embargo, la elección de las opciones terapéuticas quirúrgicas frente a las endoscópicas puede verse influida por las comorbilidades del paciente y por la consideración de que el dolor a largo plazo también puede reaparecer en los grupos quirúrgicos.[47]

Procedimientos quirúrgicos en la enfermedad de los conductos pequeños

Para los pacientes con dolor incoercible, se indica manejo quirúrgico.

Resección con pancreaticoduodenectomía (PD; procedimiento de Whipple)

La resección mediante pancreaticoduodenectomía (PD; procedimiento de Whipple) se recomienda cuando la enfermedad se presenta en la cabeza del páncreas, en especial, cuando hay un agrandamiento de esta, y se han agotado otras opciones. El fundamento es que la cabeza pancreática es el marcapasos predominante del dolor.[47][205] Se puede realizar una PD con preservación del píloro.

Una revisión de la Cochrane mostró que los procedimientos de resección de la cabeza pancreática con preservación del duodeno (con o sin drenaje del conducto pancreático) son tan eficaces como la pancreaticoduodenectomía (PD) para el alivio del dolor y la reducción de la morbilidad y de la incidencia de insuficiencia endocrina postoperatoria.[206] La duración de la estancia hospitalaria puede ser menor tras los procedimientos de resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno, pero los acontecimientos adversos, la calidad de vida y la mortalidad no son significativamente diferentes entre la resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno y la PD.[206] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Los resultados de las diferentes cirugías para preservar el duodeno son similares; los efectos sobre la calidad de vida y el control del dolor persisten tras 16 años de seguimiento.[46][207][208][209]

Pancreatectomía total con autotransplante de islotes (TPIAT)

Existe controversia sobre si se debe ofrecer una combinación de pancreatectomía total y autotrasplante de células de islotes para el tratamiento del dolor de la pancreatitis crónica en fase inicial.[210][211]

En algunos pacientes, el trasplante de células de islotes reduce la dependencia de la insulina.[212] La pancreatitis remanente puede explicar el menor dolor persistente en algunos pacientes.[205] La TPIAT solo se recomienda para pacientes muy seleccionados con dolor crónico refractario en los que han fracasado todas las demás medidas de control de los síntomas.[205]

Desnervación

Existe la hipótesis de que la desnervación de los nervios sensoriales pancreáticos puede mitigar el dolor.[213] La desnervación se ha llevado a cabo mediante un enfoque quirúrgico abierto y mediante cirugía toracoscópica.[213][214]

Una revisión sistemática informó que la esplacnicectomía toracoscópica reduce el dolor y mejora la calidad de vida de los pacientes con pancreatitis crónica.[215] Dos estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo sugieren que el alivio del dolor con la esplacnicectomía toracoscópica es de corta duración, ya que solo alrededor del 50% de los pacientes informan del alivio del dolor después de 2 años.[216][217]

El uso preoperatorio de opiáceos es un factor pronóstico independiente del alivio del dolor.[218]

Manejo quirúrgico de la enfermedad pancreática distal y del agrandamiento de la cabeza pancreática

La pancreatectomía distal se indica en casos de seudoquistes y fibrosis limitados a la cola. Es una indicación infrecuente para el alivio del dolor, porque la cabeza pancreática se considera el marcapasos predominante del dolor.[47][205]

La pancreatectomía distal en pacientes con enfermedad limitada a la cola se asocia a una tasa de complicaciones de entre un 20% y un 40%, y baja morbilidad (entre un 15% y un 46%) y mortalidad (entre un 0% y un 3%).[219][220][221] La cirugía realizada para el dolor y la fibrosis localizada se asocia con una alta tasa de recurrencia del dolor.[222]

Debido a la naturaleza generalizada de la enfermedad, es posible que se presenten síntomas recurrentes o persistentes, lo que hace que el 20% de los pacientes se sometan a una pancreatectomía completa.[223] El carcinoma pancreático insospechado que causa pancreatitis crónica postobstructiva puede ser una patología subyacente (en especial, en el caso de estenosis >10 mm).[204][222]

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