Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM)
Prueba
Para el diagnóstico de la pancreatitis crónica se recomienda la TC o la RM de primera línea.[85]
Resultado
calcificaciones pancreáticas, agrandamiento difuso o focal del páncreas, dilatación ductal y/o complicaciones vasculares
ecoendoscopia
Prueba
La ecoendoscopia (UE) solo debe utilizarse si el diagnóstico está en duda tras la realización de estudios por imágenes transversales. Es invasivo y carece de especificidad.[85]
La ecoendoscopia (UE) permite una evaluación más detallada del parénquima y los conductos pancreáticos que la ecografía abdominal o la TC, y es menos invasiva que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
La ecoendoscopia ayuda a distinguir la pancreatitis crónica de las neoplasias intraductales a partir de algunas características en las imágenes y del uso de la aspiración con aguja fina, pero es imperfecto.
Un panel de consenso brasileño clasificó la ecoendoscopia como de alta precisión para el diagnóstico de la pancreatitis crónica.[128] Es sensible para las características de la pancreatitis crónica, pero su especificidad para el diagnóstico de la pancreatitis crónica temprana es poco clara.
Sin embargo, los acuerdos entre observadores en cuanto a las características de la pancreatitis crónica son buenos para la lobularidad y la dilatación de los conductos, pero malos para otras características.[129]
A menos que haya presentes 5 o más características de la pancreatitis crónica de igual ponderación, el diagnóstico debe considerarse como posible o indeterminado, y debe corroborarse por datos estructurales y funcionales adicionales, y seguimiento prospectivo. Un panel de consenso de “Rosemont” propuso, sin embargo, que el diagnóstico de la pancreatitis crónica puede requerir menos de 5 características en la ecoendoscopia cuando a ciertas de estas características se les asigna un mayor valor predictivo positivo.[130] Se requiere validación prospectiva. Los riesgos de la ecoendoscopia incluyen la perforación, la infección y el sangrado.[110]
Resultado
anomalías ductales y parenquimatosas
colangiopancreatografía por resonancia magnética con secretina (CPRM-S)
Prueba
Se sugiere la CPRM-S cuando el diagnóstico de pancreatitis crónica no se confirma tras la obtención de estudios por imágenes transversales con CR/IRM o UE y la sospecha clínica sigue siendo alta.[85]
La CPRM permite una mejor visualización de los conductos pancreáticos principales y de las ramas laterales al estimular la liberación de bicarbonato de las células del conducto pancreático.[111]
Resultado
función exocrina anormal
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
examen histológico
Prueba
Se sugiere como estándar de oro para diagnosticar la pancreatitis crónica en pacientes de alto riesgo cuando la evidencia clínica y funcional de la pancreatitis crónica es fuerte, pero el diagnóstico no es concluyente después de la imagen transversal con TC / RM o UE.[85]
Los cambios producidos por la pancreatitis crónica dependen de la gravedad de la enfermedad e incluyen un aumento del tejido conjuntivo, cambios fibróticos e inflamatorios, pérdida de acinos y tapones de proteínas precipitadas en el tejido ductal.
Descartar neoplasias malignas es un problema diagnóstico importante, en especial, en pacientes con agrandamiento de la cabeza del páncreas. La exclusión de neoplasias malignas frecuentemente requiere de resección quirúrgica con el fin de garantizar un examen histopatológico fiable. En el 10% de los pacientes, el diagnóstico de cáncer de páncreas solamente se establece mediante pruebas histológicas al momento de la operación.
Resultado
aumento del tejido conjuntivo, inflamación, fibrosis, pérdida de acinos, tapones de proteínas en los conductos
pruebas genéticas
Prueba
Las pruebas genéticas se recomiendan en pacientes con evidencia clínica de posible pancreatitis crónica en los que la etiología no está clara, especialmente en pacientes jóvenes.[85]
Como mínimo, los pacientes con pancreatitis crónica idiopática deben ser evaluados para detectar mutaciones en los genes PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, CASR y CPA1. Hasta el 50% de los pacientes con pancreatitis crónica idiopática tienen mutaciones de SPINK o del gen CFTR.[59][60]
Resultado
PRSS1; SPINK1; CFTR, CTRC, CASR, CPA1
pruebas indirectas de función pancreática (elastasa fecal-1)
Prueba
Todas las pruebas indirectas de función pancreática tienen sensibilidad y especificidad relativamente altas en la pancreatitis crónica grave con malabsorción. Todas son poco precisas para el diagnóstico de insuficiencia pancreática leve a moderada.[114][115][131]
La prueba de elastasa-1 fecal es la prueba inicial para diagnosticar la insuficiencia pancreática exocrina.[84] La prueba se puede realizar en pacientes en terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas.[84]
El valor de elastasa-1 fecal de <100 microgramos/g de heces sugiere insuficiencia pancreática exocrina; los valores entre 100 y 200 microgramos/g de heces se consideran indeterminados para la insuficiencia pancreática exocrina.[84] Un valor de elastasa-1 fecal de <50 microgramos/g puede indicar insuficiencia pancreática exocrina grave.[84]
Un menor nivel de elastasa fecal tiene solo un 58% de especificidad para la insuficiencia pancreática exocrina en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1.[132]
Resultado
un valor de <100 microgramos/g de heces sugiere insuficiencia pancreática exocrina
grasa fecal
Prueba
Esta prueba se lleva a cabo mediante la administración de 100 g de grasa por día y la medición de la eliminación de grasa fecal durante 72 horas.
El aumento de la grasa fecal a más de 7 g/día es una manifestación de pancreatitis crónica en su última etapa.
Resultado
elevada
esteatocrito
Prueba
Se trata de un método gravimétrico rápido para medir la cantidad de grasa en las heces. Algunos estudios anteriores informaron que al realizar esta prueba en una obtención de muestras de heces de 72 horas, el esteatocrito es tan sensible y específico como una prueba cuantitativa de grasa en heces de 72 horas, y puede ser igual de preciso si se realiza en una obtención de muestras de heces de 24 horas o en muestras de heces aleatorias.[133] Otros realizaron estudios de balance fecal de 72 horas en pacientes con fibrosis quística e informaron que el esteatocrito no era fiable para predecir la excreción de grasa fecal, pero estos pacientes presentaban aumentos mínimos en la excreción de grasa fecal (todos <10 gramos/día).[134]
Resultado
elevada
pruebas directas de función pancreática
Prueba
Es la prueba más específica y sensible para el diagnóstico de insuficiencia pancreática o pancreatitis crónica leve a moderada.[112][113]
Estas pruebas todavía son útiles a nivel clínico para excluir la pancreatitis crónica en pacientes de los que se tiene sospecha de pancreatitis crónica temprana, pero que presentan imágenes pancreáticas normales (valor predictivo negativo de 97%).[135]
El jugo pancreático se obtiene mediante una sonda gastroduodenal durante la estimulación de hormonas exógenas con colecistoquinina y/o secretina. Uno de los principales problemas de los métodos endoscópicos recientes “más simples” es que estas pruebas no aspiran el jugo gástrico para evitar la degradación y/o dilución de la lipasa y el bicarbonato del jugo pancreático, lo cual lleva a obtener resultados falsos positivos en las pruebas.[136]
Ayudan a diferenciar los tipos de malabsorción pancreáticos de los no pancreáticos.
Resultado
función disminuida
niveles de inmunoglobulina G4 (IgG4)
protocolo terapéutico de corticosteroides
Prueba
Una respuesta positiva sugiere pancreatitis autoinmune. Esta prueba es una alternativa a la biopsia, pero requiere de seguimiento y solo un especialista debe utilizarla.[117]
Resultado
respuesta positiva en la pancreatitis autoinmune
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