Etiología
En todo el mundo, las principales causas de pancreatitis crónica son el alcohol (70% a 80%), seguido de la pancreatitis crónica idiopática, muchas de las cuales tienen una predisposición genética.[22][23] Estudios unicéntricos y multicéntricos de EE.UU. informan que la frecuencia de pancreatitis crónica asociada al alcohol es del 51% o inferior.[16][24][25]
Los estudios de autopsias muestran que la pancreatitis crónica es entre 45 y 50 veces más frecuente en personas con trastorno por consumo de alcohol.[26] No resulta claro si existe un espectro continuo de umbrales individuales para la toxicidad alcohólica o un único umbral absoluto, dado que los datos disponibles son contradictorios.[27] Las observaciones de un metanálisis respaldan una relación lineal entre la dosis de alcohol y el riesgo de pancreatitis en los hombres, pero una relación no lineal (en forma de J) en las mujeres, estas últimas posiblemente debido a la inclusión de ex bebedores en el grupo de control.[28] Un estudio encontró que el logaritmo del consumo medio diario de alcohol se correlaciona linealmente con el riesgo de desarrollar pancreatitis crónica.[29] La mayoría de los pacientes reportan un consumo de alcohol de más de 150 g por día durante años, pero el riesgo de desarrollar pancreatitis crónica aumenta con el consumo de solamente 25 g por día o más (aproximadamente 2 bebidas).[29][30] Por el contrario, un gran estudio multicéntrico reportó que solamente el consumo de alcohol en exceso (5 o más bebidas al día) aumenta el riesgo de desarrollar pancreatitis crónica de forma significativa.[25] Sin embargo, pocos pacientes con dependencia crónica del alcohol desarrollan una pancreatitis crónica (no más del 10%, pero probablemente <3%) y el consumo total de alcohol en los que beben en exceso no es mayor entre quienes desarrollan pancreatitis crónica que en los que no lo hacen.[29][31][32][33][34][35][36] Esto sugiere que es necesaria la presencia de cofactores que bajen el umbral lo suficiente como para que el alcohol induzca una pancreatitis crónica.[27][37] Entre ellos, se encuentran el tabaquismo, la dieta rica en grasas/proteínas, la predisposición genética (p. ej., los polimorfismos del gen de la uridina 5'-difosfo-glucuronosiltransferasa) y, posiblemente, las infecciones por el virus Coxsackie.[29][38][39][40][41] Independientemente del factor causal, los pacientes con pancreatitis crónica están predispuestos al cáncer de páncreas.[23]
Fisiopatología
Los factores desencadenantes, los umbrales, la respuesta inmunológica y los mecanismos celulares de la pancreatitis crónica son poco conocidos. Las teorías tradicionales para explicar la patogénesis de la pancreatitis crónica incluyen: estrés oxidativo, factores tóxico-metabólicos, obstrucción ductal y necrosis o fibrosis.[42]
La hipótesis ductal primaria sugiere que la primera lesión comienza en los conductos pancreáticos como una reacción inflamatoria o autoinmune primaria, mientras que la hipótesis del evento de una pancreatitis aguda centinela sugiere que la primera lesión tiene lugar en las células acinares, lo cual desencadena el secuestro de las células inflamatorias y la secreción de citocinas.[3]
La eliminación del/de los factor/es desencadenante/s da como resultado la curación de la lesión, pero ante la secreción persistente de citocinas, las células estrelladas pancreáticas fibrogénicas secretan colágeno facilitando la aparición de la fibrosis y la pancreatitis crónica. La ventana de oportunidad para influir en la evolución natural de la pancreatitis crónica es poco clara, porque la eliminación de los principales factores de riesgo, como el alcohol, no lleva a la reversión.[43][44][45][46]
Los mecanismos de dolor en la pancreatitis crónica son poco claros, pero es probable que sean multifactoriales e incluyan inflamación pancreática, aumentos de la presión intrapancreática relacionados con la fibrosis e isquemia, fuentes de dolor neurales (inflamación del recubrimiento nervioso, atrapamiento fibrótico de nervios sensoriales y neuropatía) y causas extrapancreáticas (p. ej., estenosis del conducto biliar común, estenosis duodenal y seudoquistes pancreáticos).[47]
Clasificación
Clasificación de Sarles[2]
Sarles clasificó la pancreatitis crónica en tres grandes grupos:
Pancreatitis obstructiva
Pancreatitis inflamatoria
Pancreatitis crónica calcificante o litogénica.
TIGAR-O[3][4]
La clasificación etiológica TIGAR-O de la pancreatitis crónica incorpora información en cuanto a los factores de riesgo patobiológicos, inmunológicos, ambientales y genéticos relacionados con la pancreatitis crónica. La clasificación etiológica de TIGAR-O consta de seis grupos:
1. Tóxico-metabólica
Alcoholismo
Tabaquismo
Hipercalcemia
Hiperlipidemia
Enfermedad renal crónica
Medicamentos: abuso de la fenacetina (asociación débil)
Toxinas: compuestos orgánicos de estaño, por ejemplo, Di-n-butil-estaño-di-cloruro (DBTC)
2. Idiopática
Inicio temprano
Inicio tardío
Tropical
3. Genética
Pancreatitis hereditaria: mutaciones del tripsinógeno catiónico
Mutaciones del regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR)
Mutaciones del inhibidor de la serina proteasa Kazal tipo 1 (SPINK1)
Mutaciones del quimotripsinógeno C (CTRC)
Mutaciones del receptor sensible al calcio (RSCa, RSC)
Mutaciones de la claudina-2 (CLDN2)
Carboxipeptidasa A1 (CPA1)
Estado no secretor de fucosiltransferasa 2 (FUT2)
Grupo sanguíneo ABO de tipo B
4. Autoinmunitaria
Pancreatitis autoinmunitaria de tipo 1 (asociada a otros trastornos relacionados con la IgG4)
Pancreatitis autoinmunitaria de tipo 2 (puede asociarse a enfermedad inflamatoria intestinal)
5. Pancreatitis aguda recurrente y grave
Posnecrótica (pancreatitis aguda grave)
Pancreatitis aguda recurrente
Vasculopatías/isquemia
Postirradiación
6. Obstructiva
Pancreas divisum (tema de controversia)
Trastornos del esfínter de Oddi (tema de controversia)
Obstrucción ductal (p. ej., tumor sólido, neoplasia mucinosa papilar intraductal)
Quistes periampulares en la pared duodenal
Cicatrización postraumática del conducto pancreático.
Clasificación de Cambridge para la pancreatitis crónica[5]
La clasificación de Cambridge de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (y imagen por ultrasonido [US] o por tomografía computarizada [TC]) se basa en la gravedad de los cambios estructurales pancreáticos en base a las anomalías observadas en el conducto principal y en las ramas laterales.
Puntuación 1 (clase de Cambridge 0)
Gravedad: normal
CPRE/US o TC de buena calidad en donde se visualiza la glándula completa sin signos anormales.
Puntuación 2 (clase de Cambridge 0)
Gravedad: ambigua
CPRE: <3 ramas anormales
US/TC: signo anormal: conducto pancreático principal de 2-4 mm de diámetro, glándula 1 a 2 veces normal.
Puntuación 3 (clase de Cambridge I)
Gravedad: leve
CPRE: 3 o más ramas anormales
US/TC: Más de 2 signos anormales: cavidades <10 mm, irregularidad del conducto, necrosis aguda focal, heterogeneidad parenquimatosa, aumento de la ecogenicidad de la pared del conducto, irregularidad del contorno de la cabeza/el cuerpo.
Puntuación 4 (clase de Cambridge II)
Gravedad: moderada
CPRE: >3 o más ramas laterales anormales más conducto pancreático principal irregular
US/TC: como puntuación 3.
Puntuación 5 (clase de Cambridge III)
Gravedad: alta
CPRE: todos los anteriores, más 1 o más de los siguientes: cavidad grande >10 mm, defectos de llenado intraductales, obstrucción ductal (estenosis), dilatación o irregularidad ductal
Ecoendoscopia/TC: todos los anteriores más uno o más de: cavidad grande >10 mm, defectos de llenado intraductales, obstrucción ductal (estenosis), dilatación o irregularidad ductal, cálculos/calcificación pancreática, invasión de órganos contiguos.
Clasificación M-ANNHEIM[6]
El diagnóstico suele requerir una anamnesis típica de pancreatitis crónica (pancreatitis recurrente o dolor abdominal). Las personas pueden clasificarse según la etiología, el estadio clínico, la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de padecer pancreatitis crónica.
Los criterios de imagen pancreática de M-ANNHEIM para la ecografía, la TC, la RM/CPRM y la ecografía endoscópica (UE), basados en las características de imagen definidas por la clasificación de Cambridge, incluyen cambios normales, equívocos, leves, moderados y marcados.
Pancreatitis crónica definitiva
Establecido por uno o más de los siguientes criterios adicionales:
calcificaciones pancreáticas
lesiones ductales moderadas o marcadas (según la clasificación de Cambridge)
Insuficiencia exocrina marcada y persistente definida como esteatorrea pancreática notablemente reducida por la suplementación enzimática
histología típica de una muestra histológica adecuada.
Pancreatitis crónica probable
Establecido por uno o más de los siguientes criterios adicionales:
alteraciones ductales leves (según la clasificación de Cambridge)
pseudoquistes recurrentes o persistentes
prueba patológica de la función exocrina pancreática (como la prueba de la elastasa-1 fecal, la prueba de la secretina, la prueba de la secretina-pancreozima)
Insuficiencia endocrina (es decir, prueba de tolerancia a la glucosa anormal).
Pancreatitis crónica en el límite
Establecido como un primer episodio de pancreatitis aguda con o sin:
antecedentes familiares de enfermedad pancreática (es decir, otros miembros de la familia con pancreatitis aguda o cáncer de páncreas)
la presencia de factores de riesgo de M-ANNHEIM.
Pancreatitis asociada al consumo de alcohol
Requiere, además de los criterios antes mencionados de pancreatitis crónica definitiva, probable o limítrofe, una de las siguientes características:
antecedentes de consumo excesivo de alcohol (>80 g/día durante algunos años en los hombres, cantidades menores en las mujeres), o
antecedentes de aumento del consumo de alcohol (20-80 g/día durante algunos años), o
Antecedentes de consumo moderado de alcohol (<20 g/día durante algunos años).
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